急診血?dú)夥治龅囊?guī)則與應(yīng)用之----基本指標(biāo)和酸堿紊亂性疾病
血?dú)夥治鰧?duì)于急診的處理十分重要，同時(shí)血?dú)夥治霰容^復(fù)雜，需要深入掌握血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)及其臨床意義，綜合各種指標(biāo)變化診斷病情。通過(guò)此課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員可以深入了解血?dú)夥治龅母拍睿黜?xiàng)分析指標(biāo)的變化機(jī)制、臨床意義以及初步臨床應(yīng)用。
急診時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)概念：①不是治病救人，而是救人治病。②不能進(jìn)行病情診斷，而是判斷病情的嚴(yán)重情況。③不應(yīng)完全的相信或依賴檢查，而是要結(jié)合病人實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行分析。④搶救關(guān)鍵需要注意兩個(gè)問(wèn)題：第一，維持病人的循環(huán)，進(jìn)行循環(huán)支持；第二，維持呼吸，進(jìn)行組織供氧。
呼吸循環(huán)鏈
血液循環(huán)從心臟左心室開(kāi)始，經(jīng)過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)分布全身，經(jīng)過(guò)組織的毛細(xì)血管進(jìn)行氧的釋放、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的釋放，然后把經(jīng)過(guò)組織代謝的一些血液經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心房、右心室。再由右心室排入到肺動(dòng)脈的系統(tǒng)，在肺中間進(jìn)行氣體交換，經(jīng)過(guò)氣體交換以后，氧合的血再回到左心房，然后再完成下一個(gè)循環(huán)。通常在自然環(huán)境中間，吸入的空氣氧的分壓是150 mmHg，二氧化碳分壓僅有0.3 mmHg。吸入的氧氣在肺里面進(jìn)行交換，呼出的氧氣分壓約為120 mmHg，二氧化碳分壓高達(dá)27 mmHg。整個(gè)的循環(huán)過(guò)程中肺泡內(nèi)氧分壓是104 mmHg，肺泡內(nèi)二氧化碳是40 mmHg；靜脈血中氧分壓僅是40 mmHg，二氧化碳分壓是45 mmHg；動(dòng)脈血中氧分壓是100 mmHg，二氧化碳分壓是40 mmHg。呼吸循環(huán)鏈見(jiàn)圖。
一、血?dú)夥治龌局笜?biāo)
1. 氧分壓
氧分壓通常用PO2表示，是評(píng)價(jià)肺中氧攝取的一個(gè)關(guān)鍵性的指標(biāo)。動(dòng)脈血氧分壓變低時(shí)會(huì)危及細(xì)胞的氧供。氧分壓實(shí)際是一個(gè)很有效的分析指標(biāo)，可以幫助我們判斷氧分壓低的原因，如低氧流量值、肺通氣不足、肺過(guò)度通氣或通氣灌注不平衡等。僅通過(guò)氧分壓無(wú)法全面評(píng)估病人的氧合以及組織利用氧的能力，因?yàn)檠鯕獾睦冒ㄑ醯臄z取、氧的轉(zhuǎn)運(yùn)和氧的釋放三個(gè)過(guò)程。
年輕人、老年人之間的氧分壓有所不同，百分之百吸氧的情況下（吸氧濃度10～119mmHg）年輕人的肺泡的氧分壓是5～15 mmHg，老年人的氧分壓是15～25 mmHg。PO2/FiO2指氧分壓/吸氧濃度，正常值為100/0.21=480。小于300表示嚴(yán)重氣體交換障礙（ALI），小于200符合臨床斷ARDS。因此，氧分壓對(duì)氧的評(píng)估是一個(gè)非常重要的指標(biāo)。
2.動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)
動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力常用來(lái)評(píng)價(jià)肺到組織之間轉(zhuǎn)送氧能力。氧的轉(zhuǎn)運(yùn)取決于血紅蛋白量、氧分壓和氧合血紅蛋白的比例。
人體血液中能夠和氧進(jìn)行結(jié)合的血紅蛋白有很多種，最主要的是還原血紅蛋白，此外還有氧合血紅蛋白、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白，硫化血紅蛋白等，后三個(gè)血紅蛋白對(duì)氧的傳輸沒(méi)有幫助，但在臨床上有重要的臨床意義。
氧飽和度是指結(jié)合氧合血紅蛋白的百分比，與攜帶氧的血紅蛋白的比例呈正比。實(shí)際氧的輸送能力受氧飽和度值和無(wú)效血紅蛋白比例的影響。
氧飽和度和氧分壓之間的關(guān)系圖見(jiàn)上圖，通常我們把它稱為氧離曲線或者氧解離曲線。氧解離曲線實(shí)際上反映的血紅蛋白攜帶和釋放氧的關(guān)系。圖的橫坐標(biāo)代表氧的分壓，縱坐標(biāo)是血氧飽和度。隨著氧的分壓的增加，氧的飽和度也在增加，但是兩者之間并不是一種線性關(guān)系。
臨床上應(yīng)注意壓力和血氧解離曲線的特點(diǎn)，氧飽和度不能代替氧分壓的檢測(cè)，見(jiàn)圖。
影響氧釋放的因素取決于毛細(xì)血管與組織間氧壓差，約束力是血紅蛋白與氧結(jié)合力。氧離曲線隨著壓力或者是蛋白的結(jié)合能力的增加向左移稱為氧離曲線左移。氧離曲線左移說(shuō)明氧氣和蛋白結(jié)合能力的增加。氧離曲線的右離表明結(jié)合氧的蛋白能力的降低。許多病理情況下會(huì)出現(xiàn)氧離曲線左移或者氧離曲線右移，見(jiàn)下圖。氧利用的應(yīng)用流程圖見(jiàn)下。
3. PH
動(dòng)脈血?dú)夥治隽硗庖粋€(gè)重要指標(biāo)是pH。pH值是通過(guò)對(duì)氫原子濃度進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行表達(dá)，pH值的范圍在0～14。通常認(rèn)中性就是pH值為7，pH值越小，酸度越大；pH值越大，堿性越大。
血液PH值為6.8～7.8時(shí)生命才可以存活。超過(guò)這個(gè)范疇，任何的組織的生命活動(dòng)就會(huì)受到影響。此外有一些特殊情況，如胃液pH值為1～2；尿液是4.5～6；腸液的pH值是7～8。動(dòng)脈血?dú)鈖H值可以判斷酸血癥或堿血癥。正常動(dòng)脈血pH值為 7.35～7.45，酸血癥pH值小于7.35，堿血癥pH值大于7.45。
酸堿平衡的穩(wěn)定可以使酶的系統(tǒng)、神經(jīng)信號(hào)系統(tǒng)以及電解質(zhì)達(dá)到一種平衡狀態(tài)。正常情況，人體通過(guò)3個(gè)方面維護(hù)酸堿平衡：第一，化學(xué)的緩沖；第二，呼吸的調(diào)節(jié)，呼吸系統(tǒng)通過(guò)二氧化碳的調(diào)節(jié)來(lái)維持酸堿平衡；第三，通過(guò)腎臟調(diào)節(jié)維持酸堿平衡。
人體的代謝過(guò)程中間，不斷地產(chǎn)生或代謝出酸性產(chǎn)物。可揮發(fā)性酸通過(guò)食物產(chǎn)生二氧化碳，加上水和能量形成；不揮發(fā)的酸由食物直接產(chǎn)生，如乳酸、酮酸、磷酸、硫酸以及尿酸等。
碳酸-碳酸氫鹽是非常重要的血液pH值緩沖系統(tǒng)，緩沖系統(tǒng)組分的變化反應(yīng)血液的酸堿紊亂。緩沖的意義是緩解氫離子的變化。緩沖系統(tǒng)的組成、變化不受某種特定的器官來(lái)決定。二氧化碳是任何代謝產(chǎn)物的最終產(chǎn)物。血液中二氧化碳分壓由肺臟進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)血中的二氧化碳生成過(guò)多或緩沖鹽消耗時(shí)，通過(guò)調(diào)整通氣，使二氧化碳分壓保持穩(wěn)定。腎臟和肝臟調(diào)節(jié)碳酸氫根，緩沖酸增多時(shí)，腎臟產(chǎn)生大量碳酸氫根；緩沖堿增多時(shí)，腎臟排泄碳酸氫根增多。
4. 呼吸系統(tǒng)二氧化碳分壓PCO2
正常呼吸二氧化碳分壓是40 mmHg。二氧化碳分壓提示肺功能的狀態(tài)，過(guò)高或過(guò)低反應(yīng)通氣不足或通氣過(guò)度。如果二氧化碳分壓大于45 mmHg，代表高碳酸血癥，說(shuō)明通氣不足，如COPD；正常35 ～45 mmHg，通氣正常；如果小于35mmHg，出現(xiàn)低碳酸血癥，說(shuō)明過(guò)呼。
碳酸氫根的代謝，見(jiàn)右圖。受腎臟調(diào)節(jié)的作用。血液中間的二氧化碳和水在細(xì)胞之間作用，二氧化碳加水生成碳酸。碳酸解離，一部分碳酸氫根回到血液，氫離子排入尿液，尿液的pH值5～6表明更多的氫離子排泄到尿中。
5. 碳酸氫根和總二氧化碳
碳酸氫根應(yīng)通過(guò)動(dòng)脈血?dú)庵岛虷-H方程計(jì)算。靜脈測(cè)到的碳酸氫根是指周?chē)宓碾娊赓|(zhì)的部分。血清二氧化碳是實(shí)際碳酸氫鹽溶解的二氧化碳的測(cè)量值，所以往往靜脈中間的碳酸氫根會(huì)高于動(dòng)脈的碳酸氫根。
正常的碳酸氫根是是22～26 mEq/L，總的二氧化碳是24～30 mEq/L?？偟亩趸急葎?dòng)脈血二氧化碳分壓增加，總二氧化碳等于實(shí)際碳酸氫鹽和溶解二氧化碳的量。
6.堿剩余
堿剩余是正常緩沖堿與實(shí)際緩沖堿的之間的差，正常值為正負(fù)2 mmol/L。堿剩余包括所有的緩沖堿，不僅是碳酸氫鹽的緩沖堿。堿剩余大于2 mmol/L，表明病人代謝中間成分過(guò)多，碳酸氫根增加；堿剩余小于-2mmol/L，表明堿缺乏，碳酸氫根降低。
二、酸堿紊亂性疾病
正常血液pH值為 7.35～7.45，低于7.35為酸中毒；高于7.45為堿中毒。
1. 呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒血液pH值降低，二氧化碳分壓升高。
臨床表現(xiàn)：呼吸性酸中毒有輕、中、重度的高碳酸血癥，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等癥狀。詳細(xì)臨床表現(xiàn)見(jiàn)下圖。
2. 呼吸性堿中毒
呼吸性堿中毒pH值升高，二氧化碳分壓降低。
呼吸性堿中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以出現(xiàn)腦血管的收縮、顱內(nèi)壓降低，點(diǎn)頭癥、神經(jīng)錯(cuò)亂、深反射亢進(jìn)、癲癇大發(fā)作。心血管系統(tǒng)的可以出現(xiàn)胸部的壓迫感、心絞痛等。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓、口角麻木、頭痙攣、手足抽搐等，見(jiàn)右圖。
3. 代謝性酸中毒
代謝性酸中毒pH值降低，同時(shí)碳酸氫根降低。
代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、CNS和骨骼系統(tǒng)的變化，詳見(jiàn)下圖。
4.代謝性堿中毒
代謝性堿中毒pH值升高，碳酸氫根增高。
代謝性堿中毒同樣涉及多個(gè)系統(tǒng)的異常改變。詳見(jiàn)下圖。
