關(guān)于電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)需求
徐勇勇 張玉海 劉丹紅 羅小楠 潘峰
（徐勇勇，衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室主任，教授，西安市長樂西路17號，710032，Tel:029-83374858，E-mail: fmmustat@vip.163.com）
【摘要】電子化的病歷正在逐步取代紙質(zhì)病歷。但實現(xiàn)真正意義上的電子病歷還有非常漫長的道路，其中標(biāo)準(zhǔn)制定就是一項繁重而艱巨的任務(wù)。本文介紹了電子病歷的基本概念、使用電子病歷的主要目的、電子病歷的特征、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角、電子病歷的基本組成和結(jié)構(gòu)、分析了我國電子病歷目前的發(fā)展情況。
一、電子病歷的基本概念
提起電子病歷，使人很容易聯(lián)想到目前醫(yī)院普遍使用的紙質(zhì)病歷。電子病歷的英文原文來源是Electronic Patient Record（EPR）或Electronic Medical Record（EMR）[1]，準(zhǔn)確的翻譯應(yīng)為電子化的病人記錄或電子化的醫(yī)療記錄。EPR屬于電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）的范疇。國際標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO ）2003年2月對EHR的定義[2]：
EHR是有關(guān)個人的、縱向的健康信息的集合，由醫(yī)療服務(wù)提供者輸入或者確認(rèn)，并以電子化的方式存貯。這些信息被組織起來的最主要目的是支持連續(xù)的、高效率、高品質(zhì)的醫(yī)療活動，并且被安全的存貯和傳輸。EHR存貯的個人信息包括：歷史信息、當(dāng)前信息以及將來可以預(yù)期發(fā)生的信息。
EPR與EHR的主要區(qū)別在于記錄的時間長度和記錄范圍。在時間長度上，前者主要記錄歷次就診或治療信息 (接近于ICU記錄)，后者主要記錄病人一生的健康信息 (接近于健康檔案)。在記錄范圍上，前者主要基于醫(yī)療活動，后者主要病人的健康摘要，并且包含非醫(yī)學(xué)因素。
二、使用電子病歷的主要目的
如果說紙質(zhì)病歷的主要目的是探索和發(fā)現(xiàn)問題,最主要的受益人是病人和醫(yī)師，那末電子病歷的主要目的是解決問題，對信息進(jìn)行二次利用，使更多人獲益[2]。因此，電子病歷的設(shè)計更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，即更加注重：
1．醫(yī)治的合法性：提供醫(yī)療服務(wù)合法的證據(jù)，如醫(yī)療過程是否符合法律、醫(yī)師的資質(zhì)。
2．質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測。
3．教育與培訓(xùn)。
4．科學(xué)研究：發(fā)展和評價新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研究、人群的健康分析。
5．公共及人群健康：可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時有效地做出決定和管理。
6．政策制定：衛(wèi)生統(tǒng)計分析、趨勢分析、病例組合分析。
7．衛(wèi)生服務(wù)管理：衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險管理。
8．結(jié)算/財務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償：為保險機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息。
三、電子病歷的特征
1．真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。
2．病人信息包含觀測結(jié)果（已經(jīng)發(fā)生了什么）、處置（決定應(yīng)該做些什么）和診療計劃（計劃做些什么）。
3．電子病歷的概況水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息-比如圖像，指導(dǎo)方針或決策支持算法都不是電子病歷本身特定的組成部分。電子病歷應(yīng)該能夠在標(biāo)準(zhǔn)的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。
4．是診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。
5．為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計機(jī)構(gòu)及其它實體提供臨床信息。
6．電子病歷是一個長期的，關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。
四、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)和范圍
電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵在于實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability ）。標(biāo)準(zhǔn)化的最終目標(biāo)是實現(xiàn)全球范圍內(nèi)的互操作；初始目標(biāo)是單個地區(qū)或國家內(nèi)的互操作。
電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的范圍涉及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的各個層次，見圖1。因此，電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化主要有結(jié)構(gòu)、術(shù)語、消息發(fā)送、安全、隱私保護(hù)等， 此外，還包括智能的決策支持，如包括功能的（語法的）互操作、認(rèn)知水平（語義的）的互操作。
圖1. 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的范圍
電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的初步目標(biāo)是支持現(xiàn)在的或是將來該個體的醫(yī)療活動，主要臨床信息的標(biāo)準(zhǔn)化，例如：出院、轉(zhuǎn)診、診療計劃、臨床發(fā)現(xiàn)問題、病史摘要 、急診數(shù)據(jù)集、電子化的用藥記錄、不良反應(yīng)報告、電子處方、在藥物試驗中個人的健康信息的安全保密等。
五、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角
主要包括應(yīng)用視角、系統(tǒng)視角和業(yè)務(wù)建模三個方面[3]。
1．電子病例標(biāo)準(zhǔn)的RM/ODP(開放分布式處理參考模型)的分類（略）
2．衛(wèi)生信息輪廓框架視角（略）
3．業(yè)務(wù)建模視角（略）
六、電子病歷的基本組成和結(jié)構(gòu)
電子病歷內(nèi)容的構(gòu)成見圖2[4]。
在ISO電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的概念化標(biāo)準(zhǔn)框架[5]，它們分別為：
1．結(jié)構(gòu)：記錄的組織結(jié)構(gòu)（EHR格式、便攜性及可移動性、歸檔等）、數(shù)據(jù)組織、數(shù)據(jù)類型及形式、健康概念的表示法。
2．過程：臨床過程、記錄過程。
3．通信：消息、記錄交換。
4．隱私與安全保護(hù)：隱私與機(jī)密性、知情同意、進(jìn)入控制、數(shù)據(jù)完整性、非否定性（通信術(shù)語）、訪問核查能力。
圖2. 電子病歷內(nèi)容的構(gòu)成
5．醫(yī)師及其行為的合法性：法律支持、參與者、臨床或管理能力、誠信、相關(guān)醫(yī)療活動的表述、記錄的永久性、版本控制。
6．倫理：對倫理問題的支持。
7．消費(fèi)者/文化：消費(fèi)者問題、文化問題。
8．演進(jìn)：對EPR結(jié)構(gòu)及EPR系統(tǒng)發(fā)展的支持。
電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)還包括：文檔結(jié)構(gòu)、文檔的元數(shù)據(jù)分類、應(yīng)用程序框架、技術(shù)框架、專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記，比如急診醫(yī)學(xué)、糖尿病、腫瘤、傳染病等特定疾病等。
六、我國目前的發(fā)展階段
1．醫(yī)院層次的研究探索。
2．提供EPR基本信息的CIS系統(tǒng)尚不完善。
3．沒有建立能夠管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)EPR,進(jìn)行互操作的HRS系統(tǒng)，見圖3。
4．關(guān)于EPR院外應(yīng)用,尚缺乏一系列標(biāo)準(zhǔn),如關(guān)于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（出院、轉(zhuǎn)診、診療計劃摘要、糖尿病、腫瘤、傳染病等特定疾病的最小數(shù)據(jù)集）。
5．EPR院外應(yīng)用，應(yīng)依賴報告系統(tǒng)、消息（文件）發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。
圖3. HRS-CIS 交互界面
參考文獻(xiàn)
1. 從電子病歷（EMR）到個人健康記錄（PHR）的發(fā)展: 歐盟在電子保健病歷（EHR）領(lǐng)域的現(xiàn)狀與發(fā)展。管增偉 譯 史俊山 校，中國醫(yī)藥信息學(xué)研究，2000：（1）。
2. .Electronic Health Record Definition, Scope, and Context. ISO/TC 215 Technical Report, First Draft, July 2003. http://www.iso.org.
3. Standards Requirements for the Electronic Health Record & Discharge/Referral Plans. ISO/TC 215 Ad Hoc Group Report Final Report. July 26, 2002 Peter Schloeffel Pat Jeselon EHR Ad Hoc Group Co-Chairs http://www.iso.org.
4. HealthConnect Systems Architecture Project, Phase 2-Systems Architecture, Draft ver0.9. healthconnect board. http://www.health.gov.au.
5. Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture, ISO TC215/SC/WG1,2002. http://www.iso.org.
