《腫瘤病人怎樣護腎，請看這里！》一文在治愈系日記公眾號發(fā)表以后，經(jīng)常接到病友小窗，許多問題反復(fù)追問，還有的人認為無從下手，看不懂，為了讓病友們能夠看得更明白，于是寫了這個簡約版，希望能夠幫到更多的人。
一
發(fā)現(xiàn)肌酐升高怎么辦？
1、提醒各位病友，如果發(fā)現(xiàn)尿蛋白，肌酐問題忽略不計，要馬上作如下的檢查：肌酐、胱抑素c、尿素氮、腎小球過濾率、尿酸、尿素氮、、血碳酸氫根濃度、血鈣血磷血鉀、尿常規(guī)，再加上一個高血壓，我自創(chuàng)簡稱“腎功9項”！
2、腫瘤病人腎功九項出現(xiàn)問題，大部分是由于常年吃靶向藥、化療、手術(shù)等問題造成的，所以應(yīng)該針對上述原因進行針對性治療影響因素。請大家務(wù)必認識到，肌酐的下降，一靠停止一切治療中的傷害（這個可能很難做到），讓受損的腎小管自行恢復(fù)，但腎小球恢復(fù)是無望的；二靠控制影響腎功能的幾項因素，盡可能的減少傷害。所有降肌酐的藥都是浮云，搞不好還會把自己吃個腎衰竭。
二
發(fā)現(xiàn)腎小球過濾率升高怎么辦 ？
1、針對腎小球估算過濾，先自己評估一下是慢性腎病幾期：
2、如果慢性腎病分期已經(jīng)到了3期，要注意很多藥要減半或停藥，下面會提到。
三
發(fā)現(xiàn)尿蛋白出現(xiàn)加號怎么辦？
尿蛋白是影響肌酐升高的主要因素，針對尿蛋白加號，要盡快做一個24小時尿蛋白定量。做24小時尿蛋白建議按如下步驟辦：
1）早晨7（可以是5點，6點.7點，8點……）點，無論是否有尿都要去廁所排尿，排出的尿不要——然后開始接尿，把尿接到干凈的瓶子里保存——到第二天早晨7點，無論是否有尿都要排尿，接好保存；
2）把容器里的尿倒在干凈的盆里，再用尿反復(fù)涮裝尿的瓶子，把沉底的尿蛋白涮干凈，倒在盆里；然后反復(fù)輕輕攪動尿盆，讓尿蛋白均勻，然后用尿管裝好送醫(yī)院。
3）提請注意，無論是裝瓶，涮瓶底，都要輕輕的，還要記好尿的總量，提交尿管時不要忘了告訴醫(yī)生；
四
針對尿蛋白和高血壓的治療
尿蛋白是肌酐升高的主要原因，而高血壓又是導(dǎo)致尿蛋白的主要原因，這對難兄難弟，是傷害腎功能的主要因素。幸運的是控制它們的辦法一致的，到也省卻我們諸多麻煩。
1、發(fā)現(xiàn)尿蛋白，先看看血壓高不高
腫瘤病人，尤其是服用血管抑制的病人，95%以上都是高血壓。原因很簡單啊，抑制住腫瘤新生血管就能餓死癌細胞，那么血管抑制了，我們必然高血壓。告訴大家一個秘密，許多臨床大咖往往通過血藥高低來判斷來判斷靶向藥的有效性呢！
2、腫瘤病人怎么選擇降壓藥
腫瘤病人大部分都是慢性腎病患者（對比一下本文第二條第一款就知道了），所以選用什么降壓藥是有技巧的，一起來看看最新《高血壓合理用藥指南》，關(guān)于腎病患者降壓是怎么說的吧：
1）有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）作為降壓藥物。它們在減少蛋白尿和延緩腎臟病進展方面作用相當(dāng)，最佳降蛋白劑量為雙倍劑量。
2）大部分人需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物才能控制住血壓。常規(guī)的聯(lián)合降壓藥物為：
普利類或沙坦類+地平類
地平類+利尿劑（這個組合不降尿蛋白）
難以控制的患者，可采用普利類或沙坦類＋地平類＋噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。
ACCOPLISH研究顯示，在延緩CKD進展方面，ACEI（貝那普利）＋CCB（氨氯地平）優(yōu)于ACEI（貝那普利）＋利尿劑（氫氯噻嗪）。
3、我們的降壓靶目標(biāo)是多少呢？
1）指南推薦：尿白蛋白≥30 mg/24h時，血壓控制在≤130/80 mmHg。
2）臨床大咖推薦：雖然血壓并非越低越好，但是目前各個研究沒有給出最好的血壓下限。一般認為，我們腎病患者（有尿蛋白的）的血壓不要低于90~100/60~70，血壓太低會引起腎臟血流灌注不足，對腎臟也會產(chǎn)生不利影響。
3）到底怎么按什么標(biāo)準呢？大家根據(jù)自己尿蛋白情況決定吧
4、服用降壓藥應(yīng)該注意的問題
1）隨時注意血鉀問題，因為普利類和沙坦類、螺內(nèi)酯都有保鉀作用；
2）限制鈉鹽攝入量，或加用利尿劑可以增強普利和沙坦的降壓和降尿蛋白作用。
3）普利和沙坦類藥物會導(dǎo)致肌酐升高，這是因為對腎小球出球動脈的擴張比入球動脈更強，降低腎臟高灌注狀態(tài)，腎臟濾過率降低從而會導(dǎo)致血肌酐輕微上升。通常血肌酐升高幅度可達到20~30%，并不意味著腎功能惡化，而是藥物起效的一個好現(xiàn)象。
4）慢性腎病（CKD）3～4期患者需謹慎使用普利類和沙坦類藥物，建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及腎小球過濾率的變化。
5）其它的情況，比如血鉀大于5.5 mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動脈狹窄，都不能使用普利類和沙坦類降壓藥。
5、血肌酐到了多少應(yīng)該停用普利類或沙坦類？
1）指南說：慢性腎病3-4期，應(yīng)該減半使用；
2）一位臨床大咖認為：目前的標(biāo)準不是很統(tǒng)一，有的標(biāo)準是肌酐不超過225，有的研究是不超過445都可以。服用后需要監(jiān)測腎功，上漲20%屬于正常，后面肌酐趨于穩(wěn)定對長期腎功能的維持有利，但如果呈持續(xù)升高趨勢建議停用。
3）另一位臨床大咖則表示：最初認為，血肌酐＞265就不能使用普利類，血肌酐＞350就不能使用沙坦類，甚至有人誤認為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。后來大量的資料證實，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。
4）我以為指南和循證醫(yī)學(xué)是有一定的距離的，怎么選擇就要看你自己的了！
五
尿酸高、二氧化碳結(jié)合率高怎么辦？
1、尿酸是反應(yīng)腎功能狀態(tài)非常敏感的指標(biāo)，它的升高從某種程度上反映了腎間質(zhì)及腎小管的功能出現(xiàn)一定障礙，它比肌酐更能靈敏的反應(yīng)出腎臟受損情況。
2、當(dāng)二氧化碳結(jié)合率低于20患者，尿毒癥發(fā)生率、約為血碳酸氫鹽濃度高于25的3倍。當(dāng)血碳酸氫鹽濃度為28-30時，腎臟事件風(fēng)險最低。
3、發(fā)現(xiàn)尿酸高，二氧化碳結(jié)合率低的時候，每天吃碳酸氫鈉，隔天一粒非布司他即可控制；服藥標(biāo)準以2項指標(biāo)達標(biāo)為原則。
六
還有哪些輔助降尿蛋白的藥物
1、螺內(nèi)酯：腎病患者可能會有腎小球內(nèi)高壓、蛋白尿，加用利尿劑螺內(nèi)酯可以抑制這種反應(yīng)，使得腎病患者的尿蛋白進一步降低。注意：螺內(nèi)酯也有保鉀作用，使用時注意檢查血鉀含量；
2、骨化三醇：JASN雜志上有一篇綜合性的分析研究，結(jié)果是：活性維生素D能夠下降16%的蛋白尿水平！北京大學(xué)第一醫(yī)院對比分析結(jié)果，骨化三醇能降低19%的蛋白尿水平。注意：有資料顯示鈣磷乘積大于55就不可以吃骨化三醇。
3、代文：代文除了降血壓，降尿蛋白的作用非常好，在不造成低血壓的條件下，加服代文降尿蛋白效果更好。
4、腎病的治療分為二個階段，第一個階段是自救階段，上面的辦法都屬于自救階段；第二個階段，腎綜水平的大量蛋白尿，需要依據(jù)病理結(jié)果使用激素和免疫抑制劑的治療方案，這個階段需要到醫(yī)院接受治療；
七
總結(jié)一下
發(fā)現(xiàn)肌酐升高尿蛋白有加號，自救階段注意以下問題：
1、查24小時尿蛋白定量，確定尿蛋白定量非常重要；
2、查高血壓，降壓藥要以沙坦或普利類主打，聯(lián)合地平類，不能本末倒置；
3、有尿蛋白的時候，高壓應(yīng)該保持在100左右；
4、降壓藥使用建議：美卡素（沙坦最強）+絡(luò)活喜（地平最好）；下午或晚上加代文，必要時聯(lián)利尿劑；美卡素和絡(luò)活喜最佳降蛋白劑量為雙倍劑量
5、代文降尿蛋白效果最好，但是代文壓不住140以上的血壓，所以要在血壓壓住以后加吃代文，助力降蛋白
6、查二氧化碳指標(biāo)，低于28，請吃碳酸氫鈉片；
7、尿酸高，除了碳酸氫鈉片，可以隔天一顆非布司他（我是3-4天1粒）
8、查血鈣含量，低于標(biāo)準或中間值，吃骨化三醇；
9、螺內(nèi)酯：腎病患者可能會有腎小球內(nèi)高壓、蛋白尿，加用利尿劑螺內(nèi)酯可以抑制這種反應(yīng)，使得腎病患者的尿蛋白進一步降低
10、吃降壓藥、螺內(nèi)酯，要注意血肌酐升高幅度，如果升高查過30%以上，要停藥；要隨時檢測血鉀含量；
11、停止一切保腎藥，各種中藥；
12、少鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白不能過量
提醒各位病友，《腫瘤病人怎樣護腎，請看這里！》一文中 “第六條 癌友們需要注意的問題”，希望大家結(jié)合本文仔細閱讀，會給大家一些啟示和幫助，本文就不再重復(fù)了。
本文僅供科普參考，診療請遵醫(yī)囑。
您的戰(zhàn)友：一馬平川
治愈系日記
——追尋治愈的印記
