作者：曹振湯，鞠奕，趙性泉
持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）是常見的慢性功能性頭暈，既往有多種名稱，包括恐懼性姿勢性眩暈（PPV）、空間運動不適（SMD）、視覺性眩暈（VV）和慢性主觀性頭暈（CSD）。2015年被世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第十一次beta草案收錄，正式將其命名為PPPD，并于2017年由Bárány協(xié)會頒布診斷標準。臨床表現(xiàn)為持續(xù)3個月以上的頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，并且在直立姿勢、主動/被動運動、視覺刺激下加重。目前尚缺乏客觀的檢查手段，診斷主要依靠患者臨床癥狀，治療缺乏特異性，輕癥影響患者日常生活，重癥可導致患者無法工作，降低生活質(zhì)量和社交能力，給患者本人及其家庭和社會經(jīng)濟帶來極大的負擔。近年來對該病的認識與研究不斷深入，本文將對PPPD治療進展進行綜述。
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發(fā)病機制
PPPD發(fā)病機制尚不清楚，不能歸因于前庭系統(tǒng)的特定結構病變，可能是由于平衡控制和多感覺前庭信息處理的適應不良引起。闡述其發(fā)病機制有助于理解潛在的治療策略。
PPPD通常由急性事件所觸發(fā)，包括前庭危機、暈厥前狀態(tài)、驚恐發(fā)作等，對突發(fā)頭暈或感覺到的不穩(wěn)感的生理反應是平衡控制的自動改變，即采取急性適應，包括高風險姿勢控制策略（如僵硬的站姿、短步幅等）、視覺-軀體感覺依賴（空間定向依賴于視覺和軀體感覺而非前庭輸入）、環(huán)境警覺性提高。正常情況下，姿勢控制系統(tǒng)會在一段時間后重新適應（re-adapt）并恢復正常功能。然而PPPD患者會形成適應不良（maladaptation）的惡性循環(huán)進而導致持續(xù)性癥狀（圖1）。增加的自我監(jiān)測會干擾自動化運動控制并出現(xiàn)過度代償運動，可能導致步態(tài)障礙。同時，對頭暈和不穩(wěn)感的恐懼會使感覺傳入信息扭曲和整合異常。近乎跌倒和主觀性頭暈會加劇跌倒恐懼、焦慮和回避行為，并且出現(xiàn)維持異常姿勢的控制策略。圖1顯示PPPD適應不良的發(fā)病機制和可采取的相應治療方法。
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治療策略
醫(yī)生應仔細詢問患者病情，識別PPPD患者的核心臨床癥狀，同時評估其常見的合并癥，如頸部僵硬不適、疲勞、功能性步態(tài)障礙、恐慌癥、焦慮癥等，針對PPPD發(fā)病機制的不同環(huán)節(jié)采取相應的治療方法，進而打破適應不良的惡性循環(huán)，改善患者頭暈、不穩(wěn)癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前采用的治療方法包括患者教育、前庭康復治療（VRT）、認知-行為治療（CBT）、藥物治療、電刺激及聯(lián)合治療。
患者教育?與結構性疾病相比，患者對功能性疾病的診斷和潛在機制的充分了解，對于治療至關重要。一項針對13例PPPD患者的訪談顯示，患者不能很好地理解該疾病，一些患者甚至將“持續(xù)性”理解為“預后不佳”。因此，與患者的溝通和教育是成功治療的基礎。
首先，醫(yī)生與患者進行診斷溝通，建議告知患者疾病診斷名稱，并且注意以下方面：①診斷根據(jù)陽性體征，并非僅根據(jù)陰性癥狀和檢查結果做出的排除性診斷；②雖然觸發(fā)事件會導致PPPD的發(fā)生，但引起癥狀的并非其事件所遺留的損害，因此，即使檢測到遺留的前庭功能損害，也應強調(diào)PPPD的可逆性；③心理因素在PPPD發(fā)病中具有重要作用，但某些患者對涉及“心理”相關的內(nèi)容較敏感，醫(yī)生應避免過度強調(diào)；④可采用舉例或比喻的方式，如類似于站在令人目眩的高度所經(jīng)歷的不平衡的感覺，也可將頭暈的出現(xiàn)理解為大腦“軟件”問題，而非“硬件”故障，治療目的是“訓練大腦”，采用一個典型病例為患者解釋該疾病，也可以通過圖1的展示，使患者充分了解PPPD的發(fā)病機制，并引入相關的疾病治療方法；⑤在條件允許時，盡可能向患者證實并解釋臨床體征，如可以通過轉(zhuǎn)移注意力減少患者身體擺動，通過倒走、跑步等方式使步態(tài)恢復正常，不僅可向患者提供陽性體征，同時表明癥狀的可逆性，也可為認知-行為治療提供依據(jù)；⑥PPPD是可以治愈的，但需考慮患者的依從性和治療時長，醫(yī)生在與患者的溝通中，避免過度樂觀，防止患者在初始治療失敗后自信心受打擊。其次，健康的生活習慣，包括良好的睡眠衛(wèi)生、體育鍛煉和均衡飲食也有助于緩解焦慮和改善心理狀況，間接幫助患者擺脫PPPD適應不良的惡性循環(huán)。另外，為了加強患者教育，可將PPPD相關知識制作成為印刷版本的簡報，這種書面信息可幫助患者逐漸理解該疾病，具體可參考功能性神經(jīng)疾病：患者指南(https://www.neurosymptoms.org/dizziness/ 4594358005)。
VRT 在直立姿勢、主動/被動運動、視覺刺激下會加重PPPD患者臨床癥狀，基于PPPD及其前驅(qū)疾病的研究顯示，PPPD患者會發(fā)生姿勢控制策略的改變和步態(tài)異常。PPV患者靜止站立時肌肉收縮增加，行走時表現(xiàn)為高頻率低振幅的姿勢擺動，步態(tài)表現(xiàn)為“謹慎步態(tài)（cautious gait）”的特征，與健康對照組相比，其步速、步頻、步幅明顯降低，雙支撐相百分比增加，閉眼狀態(tài)下更明顯。因此，PPPD患者十分有必要進行VRT，使姿勢平衡系統(tǒng)逐漸恢復。
VRT是一系列物理治療的總稱，旨在有效提高患者的前庭覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，從而緩解或消除患者的頭暈、眩暈和不穩(wěn)癥狀。PPPD患者的VRT是通過凝視穩(wěn)定鍛煉、習服訓練和放松技術使處于“高度警覺”狀態(tài)的平衡控制系統(tǒng)脫敏。針對不同的加劇因素，可采用不同的訓練方法以提高治療效率，具體如下：①針對頭暈-警覺-焦慮反應的脫敏，可采用放松運動，例如膈式呼吸或自生訓練（autogenic training）；②針對視覺刺激或運動敏感的脫敏，可采用頭戴式顯示器或墻壁投影儀進行模擬鍛煉，或采用更簡單的方法，即讓患者坐著旋轉(zhuǎn)帶條紋的雨傘，向上凝視15-30 s，然后停止，站立2 min；也可采用凝視穩(wěn)定訓練，將視覺固定在目標上，進行從水平到垂直的頭部旋轉(zhuǎn)或線性運動，背景逐漸從空白變?yōu)槠灞P格或移動視景；③針對繼發(fā)的功能性步態(tài)障礙，可從簡單的步行鍛煉（如平坦地面行走）開始，逐漸增加動作難度（如倒走、跑步、滑動），也可采取分散注意力（執(zhí)行雙重任務，如行走時計算或描述動物、蔬菜的名字等），使PPPD患者步態(tài)逐漸恢復正常。
VRT可減少60%-80%的前庭癥狀，進而緩解患者的焦慮和抑郁，為獲得最大效益應進行至少3-6個月的治療。Thompson等對26例患者進行包括平衡、視覺運動刺激、頭部/身體運動刺激的VRT訓練，其中超過50%的患者有效，尤其是針對頭部/身體運動刺激的訓練。Morsid等比較了42例CSD患者接受VRT前后的動態(tài)姿勢描記圖，發(fā)現(xiàn)其異常率由79%下降至33%，并且79%的患者主訴癥狀改善。Nada等研究顯示66.7%的PPPD患者對VRT有效，治療無效的患者病程更長、病情更重、加重因素更復雜。但應注意的是，VRT方案需緩慢進行并逐漸增加，過于激進的方案可能會加劇癥狀并影響患者依從性。
CBT 3項前瞻性隊列研究表明，急性前庭神經(jīng)炎或良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)作期和發(fā)作期后對頭暈的高度焦慮，可預測患者在3個月、6個月、12個月持續(xù)性頭暈的出現(xiàn)。也有研究顯示通過分散注意力，PPV患者的肌肉收縮和姿勢控制可恢復正常。因此，在PPPD演變過程中，對觸發(fā)事件的高度焦慮是其關鍵的初始病理生理反應，早期有針對性地進行CBT，可以抵消這一效應。
進行CBT需注意以下方面：①引導患者在生理、情感和社會心理層面進行自我觀察，使患者認識異常的姿勢控制（如僵硬的站姿、視覺依賴）和對正常姿勢的過度反應（如自發(fā)性身體晃動），可以通過脫敏練習增加對不平衡的耐受性，避免采取高風險姿勢控制策略；②識別和評估患者對頭暈的認知-情緒反應，通過放松方式指導患者在頭暈時作出冷靜的反應，進而減少恐慌和不良心境；③識別和評估心理因素，例如跌倒恐懼、社交恐懼和回避行為，可適當采用暴露療法進行糾正；④治療目標應是減少殘障和使日常生活正?；?，而不僅僅是緩解癥狀。
多項研究表明CBT對PPPD患者的治療是有效的，尤其對合并焦慮的患者，但是療效可能不持久。一項研究針對41例CSD患者，在觸發(fā)事件發(fā)生后的8周內(nèi)進行每周1次、連續(xù)3周的CBT后，75%的患者頭暈相關癥狀和功能殘疾顯著改善，并且在1個月和6個月隨訪時效果仍然顯著。Holmberg等研究表明，接受CBT的患者，結束治療時癥狀顯著好轉(zhuǎn)，但隨訪1年后發(fā)現(xiàn)治療作用不能長期維持。雖然CBT的長期療效尚不確定，但其有效性已被多項臨床研究證實，目前CBT常與VRT、藥物治療聯(lián)合應用于PPPD患者。
藥物治療?3/4的PPPD患者合并焦慮，焦慮相關的人格特質(zhì)或既往焦慮病史可能是PPPD發(fā)生、發(fā)展的危險因素。與非頭暈患者相比，PPPD患者具有高神經(jīng)質(zhì)、低內(nèi)向型的性格，同時焦慮更嚴重。正常人的中樞前庭通路與焦慮相關的神經(jīng)網(wǎng)絡之間存在重疊，焦慮相關的神經(jīng)皮質(zhì)包括杏仁核、島葉、前扣帶回、前額葉皮質(zhì)、額上下回等，這些結構與情緒密切相關，其功能障礙可影響神經(jīng)傳導通路，進而影響人體的前庭反射、姿勢控制和平衡功能。目前一項功能磁共振成像（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)，給予對內(nèi)向型和神經(jīng)質(zhì)性格的正常人前庭刺激后，其前庭皮質(zhì)和焦慮相關腦區(qū)之間的功能連接增加。
基于上述機制，目前藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）等抗焦慮、抑郁藥物作為主要選擇。多項前瞻性、開放標簽的臨床試驗表明，SSRI和SSNRI對PPPD患者有效，在完成8-12周治療的患者中，85%的癥狀明顯改善，但尚未進行隨機對照試驗。與許多功能性疾病一樣，1/5的患者可能對藥物特別敏感，其不良反應常導致在用藥期間停藥，因此，此類人群用藥的平均劑量一般低于藥物批準劑量的50%，且劑量需要緩慢增加，具體藥物劑量見表1。通常從1種SSRI開始，然后在第1種SSRI無效或耐受性差的情況下?lián)Q用第2種SSRI，之后再建議切換到SSNRI。臨床反應通常在8-12周后出現(xiàn)，如果有效，藥物應持續(xù)至少1年。性別、年齡和疾病嚴重程度均會影響藥物治療效果，女性治療效果優(yōu)于男性，按照亞組分析，焦慮程度輕的年輕男性患者的治療效果較好。由于PPPD的康復依賴于前庭和平衡控制系統(tǒng)的“再適應”，因此，應盡可能避免應用前庭抑制劑如苯二氮?類藥物和抗組胺藥物。
電刺激?基于體素的形態(tài)學研究顯示，PPPD患者前額葉背外側灰質(zhì)體積發(fā)生改變，其可能是慢性前庭癥狀的適應不良和調(diào)節(jié)機制的反應。Palm等對PPV患者進行經(jīng)顱直流電刺激（tDCS），刺激部位為左側前額葉背外側皮質(zhì)，每次30 min，共刺激5 d，治療期間患者頭暈相關殘障改善，但未進行隨訪。最近研究發(fā)現(xiàn)前庭電刺激（GVS）可能有助于識別前庭感知的閾值并調(diào)節(jié)PPPD患者的前庭-脊髓反射，未來能否用于治療值得探索。
PPPD患者常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、心率加快和出汗，因此，Eren等選用非侵入性迷走神經(jīng)刺激術（nVNS）治療難治性PPPD患者，即藥物和CBT均無效者。結果顯示與標準治療組相比，刺激組患者生活質(zhì)量明顯提高，抑郁水平和頭暈嚴重程度下降，身體擺動減少。但該研究存在一定局限性，未能通過假刺激來避免神經(jīng)刺激的安慰劑效應，未納入非難治性患者。
聯(lián)合治療?研究發(fā)現(xiàn)VRT聯(lián)合CBT可以顯著改善PPV患者的頭暈殘障和焦慮抑郁；一項隨機前瞻性研究比較了單用舍曲林和舍曲林與CBT聯(lián)合的治療效果，顯示聯(lián)合治療在改善眩暈殘障、焦慮抑郁方面明顯優(yōu)于單用舍曲林，在4周和8周時療效依然存在，并可提高患者依從性，降低藥物劑量和不良事件發(fā)生率。采用患者教育、CBT、VRT和抗抑郁藥物聯(lián)合的治療方法，隨訪1年后仍有78%的患者頭暈癥狀有所改善。最近有研究采用接受與承諾療法和前庭康復聯(lián)合治療PPPD患者，其療效可維持6個月。以上研究提示，聯(lián)合目前可用的多種治療方法可能有益于患者接受全面的診斷評估；其次，聯(lián)合治療可能需要數(shù)周至數(shù)月才能取得效果；最后，聯(lián)合治療也許可以使療效持續(xù)。
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展 望
PPPD是常見的慢性功能性前庭疾病，目前治療主要基于前驅(qū)疾病的小樣本臨床研究，未來需要大樣本前瞻性隨機對照研究進行治療方法的探討，同時隨著功能影像技術的發(fā)展，可能為新型神經(jīng)調(diào)控治療提供潛在影像靶點。
