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三痹湯出自《婦人大全良方》(宋·陳自明著)，具有益肝腎，補氣血，祛風濕，止痹痛之功。筆者自2006年開始用此方加減化裁，用于治療骨傷科疾病，屬氣血不足、肝腎虛損之痹證，療效滿意。試舉例說明之。

患者，男，81歲，2013年3月17日首診，雙下肢疼痛，麻木，無力，伴間隙性跛行1年余，近來行走20米即需休息，并有下肢畏寒，CT報告腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤膨出伴椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄?，F(xiàn)患者行走受限，稍走，即感下肢乏力麻木。精神萎靡，語聲低微，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細弦。中醫(yī)診斷：腰腿痛，證屬氣血不足、肝腎虧虛、經(jīng)絡(luò)不和，西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥?；颊吣旮撸窇质中g(shù)，乃予三痹湯加味以益氣血、補肝腎、通經(jīng)和絡(luò)。方藥：獨活9 g，秦艽9 g，防風6 g，細辛3 g，川芎9 g，當歸12 g，熟地黃15 g，白芍12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，杜仲12 g，懷牛膝15 g，黨參12 g，甘草6 g，黃芪30 g，續(xù)斷12 g，陳皮9 g，生姜9 g，沒藥12 g，地龍10 g、蜈蚣二條，3劑病情減輕，7劑痛麻輕，能行100多米，二診加重黃芪45 g、牛膝30 g，15劑；三診加黃芪為60 g，續(xù)服15劑，病情緩解，氣力增，能行400~500米。

按：腰椎管狹窄癥是慢性腰腿痛的常見原因之一，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥，占椎管內(nèi)疾病第2位，屬骨傷科疑難病證[1]。本病大多為本虛標實之證，腎虛為本，風寒濕邪為標，《雜病源流犀燭·腰臍病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客痛也?！敝委熒袭敱嫣搶?，遂以益氣養(yǎng)血補腎之品扶正補虛，以祛風、散寒、除濕、活血之品驅(qū)除實邪。由此虛實兼顧，達到治愈或緩解本癥的目的。中老年型腰椎管狹窄癥，發(fā)病緩慢，多屬繼發(fā)性椎管狹窄癥，乃勞損久傷，肝腎虧虛，氣血不足，復感風寒濕之邪所致，用三痹湯補肝腎、益氣血、祛風散寒除濕，癥情改善明顯。余如腰椎間盤突出癥、腰肌勞損屬氣血虧虛者，應(yīng)用本方亦每獲良效。

患者，女，27歲，2011年11月5日初診?；颊弋a(chǎn)后3月余，遍身關(guān)節(jié)疼痛，腰痛，腿軟，畏寒怕風，氣虛乏力，舌淡苔薄白，脈沉細無力。血沉：35 mm/h，血常規(guī)正常范圍，風濕三項陰性。中西醫(yī)皆診斷為產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛，證屬氣血虧虛，腎氣不足，為風寒所襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，投與三痹湯加減：黨參10 g，黃芪30 g，秦艽10 g，獨活10 g，防風10 g，桂枝15 g，細辛5 g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎10 g，茯苓15 g，續(xù)斷10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，甘草6 g，干姜6 g，陳皮9 g，全蝎5 g，蔥白3段。藥渣煎水泡足。服7劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，加重黃芪、牛膝，續(xù)投14劑病愈。

按：產(chǎn)后痹證與一般痹證病因病機上有獨特之處，《醫(yī)方類聚》云：“夫產(chǎn)后中風，筋脈四肢攣急者，是氣血不足，臟腑俱虛……虛損未復，為風邪所乘……。”患者產(chǎn)后氣血損傷，營衛(wèi)不和，腠理空虛，氣血虛則肌肉、關(guān)節(jié)及筋脈失榮，而出現(xiàn)“不榮則痛”；營衛(wèi)不和，腠理空虛則易為風寒濕等邪所侵襲，故產(chǎn)后痹證主要病因病機為氣血虧虛為本虛，風寒濕邪痹阻為標實。該型痹證疼痛綿綿，關(guān)節(jié)肌肉均有疼痛，但大多數(shù)患者關(guān)節(jié)并無明顯腫脹，理化檢查亦無明顯異常?！毒霸廊珪贰啊蟮忠蛱撜叨?，因寒者多，惟氣血不充，故風寒得以入之，惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利……。”治療以補氣血，益腎陽，祛風濕，標本同治。三痹湯治療之，乃方證合拍。

患者，男，20歲，2013年12月8日初診。患者半年前自覺腰髖部及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇熱則痛減，伴僵直不舒。曾于當?shù)蒯t(yī)院查血沉60 mm/h。以風濕類疾病，予青霉素和芬必得等治療效不顯。近日來腰髖關(guān)節(jié)痛加重，坐時尤著，晨僵，雙下肢無力，下床活動困難。察其面色青暗，神疲倦怠，有時呼吸氣短，兩下肢關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，行走艱難。舌質(zhì)淡，脈沉細無力。查HLA-B27(+)，CT示骶髂關(guān)節(jié)毛糙，中醫(yī)診斷：痛痹，證屬肝腎不足、氣血虧虛，寒濕痹阻；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。予三痹湯原方加味，方藥：獨活9 g，秦艽9 g，川芎9 g，熟地黃15 g，白芍藥12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，防風6 g，當歸12 g，杜仲15 g，牛膝30 g，甘草7.5 g，人參12 g，黃芪30 g，續(xù)斷15 g，生姜9 g，陳皮9 g，細辛重用6 g，制川草烏各6 g，鹿角膠15 g烊沖，蜈蚣二條，研粉，分兩次沖服。15劑病情緩解，活動明顯好轉(zhuǎn)，繼以2天1劑，鞏固治療1月。

按：強直性脊柱炎屬中醫(yī)“痹證”之“痛痹”或“脊痹”范疇，早期多呈間隙性疼痛，逐漸發(fā)展，則致關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶鈣化，進一步骨化，最后脊柱發(fā)生強直。典型癥狀為下腰背酸痛、僵硬，特別是晨僵。以前診斷困難，目前以臨床癥狀、骶髂CT、HLA-B27，可以確診。本病以先天腎虛，乃肝腎精血虧虛，督脈失養(yǎng)為內(nèi)因，風寒濕邪乘虛侵襲為外因，尤其是寒濕偏重者深侵腎督，因此治療當從腎論治，補腎填精強督，祛風散寒除濕。正如張介賓引徐東皋所言“諸脈皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，腰必痛矣。除墜傷之外，不涉于虛。其于風寒濕熱，雖有外邪，多有乘虛相犯，而驅(qū)邪之中，又當有以究其本也”。該患者氣血虧虛于內(nèi)，寒濕痹阻為標，治療大補氣血、補腎強督為本，逐寒祛濕治標。

本方出自《婦人大全良方》由獨活、秦艽、川芍、熟地黃、白芍藥、肉桂、茯苓、防風、細辛、當歸、杜仲、牛膝、甘草、人參、黃芪、續(xù)斷、生姜諸藥組成，系《千金方》獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷、生姜而成。有益肝腎，補氣血，祛風濕，止痹痛之功。用于治療氣血本虛、肝腎不足，復受風寒濕三邪侵襲成痹，邪氣久稽不去，致腰部及下肢疼痛，不能步履，甚則出現(xiàn)手足拘攣之癥[2]。

筆者在應(yīng)用本方時，藥物及劑量基本按照岳美中先生所制[2]，獨活9 g，秦艽9 g，川芎9 g，熟地黃15 g，白芍藥12 g，桂枝6 g，茯苓12 g，防風6 g，細辛3 g，當歸12 g，杜仲15 g，牛膝30 g，甘草7.5 g，人參12 g，黃芪90 g，續(xù)斷15 g，生姜9 g，陳皮9 g。方中黃芪、牛膝量較大，一般從黃芪30 g、牛膝15 g開始，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、體重等，逐漸加量，循序漸進。

本方中的黃芪和牛膝是不可或缺的藥物，并重用之?！包S芪培補元氣，以治陽不足而陰不利之病。黃芪補表而不實表，無礙于邪氣之透達。懷牛膝下行之力甚偉，合杜仲、續(xù)斷強腰膝壯筋骨，對因痹證而腿弱難以行走故者頗佳”[2]。本方中黃芪不單純是補氣藥，對此前人今人多有闡述，如張石頑“（黃芪）性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”《本經(jīng)逢源》；“黃芪助氣壯筋骨，長肉補血”《日華子》；“用于肢體麻木、疼痛，半身不遂。黃芪補氣力強，氣足則血旺，血旺則運行有力，故氣血虛弱而致以上諸證，可用黃芪治之”《中華本草》。本方中的黃芪應(yīng)是生用。黃芪多用易生脹滿，故用陳皮以消之。

對于牛膝，名醫(yī)張錫純認為：“牛膝原為補益之品，而善引氣血下行，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)，故善治腎虛腰疼腿疼，或膝痛不能屈伸，或腿崖不能任也…此皆其力善下行之效也。”方中牛膝一是補肝腎、壯筋骨、強腰膝，擅治腰膝疼痛腿弱；二是活血通利筋脈，使藥物可以穿透屏障，直達病所；三是牛膝還具有引經(jīng)報使，引諸藥下行，以達人體下半身，治療下半身疾患的作用。筆者經(jīng)驗，本方應(yīng)用下半身痹癥效果較好。

臨床加減：下肢痹證日久，尤其如腰椎管狹窄癥，腰椎間盤突出癥之下肢麻木疼痛日久，適加蟲類藥如地龍、全蝎、蜈蚣之屬，可以提高療效；而如強直脊柱炎，寒濕重，疼痛著者，加投制川草烏、或附子、干姜、麻黃；補腎強督必用鹿角膠。產(chǎn)后肢節(jié)疼痛，可加乳香沒藥之屬，以加強通經(jīng)絡(luò)，止疼痛；膝踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬風寒濕痹者，常有關(guān)節(jié)腫脹，可加澤蘭、澤瀉、漢防已、益母草、生薏苡仁，以增強利水消腫；上肢疼痛為重者如肩周炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎，可去牛膝，重用桂枝、細辛，加姜黃、羌活、伸筋草。