華醫(yī)世
界學(xué)堂
圖 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院李海松教授
良性前列腺增生（BPH）是老年男性最最常見(jiàn)的疾病之一。通常發(fā)生在40歲以后，60歲時(shí)發(fā)病率大于50%。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院李海松教授一直從事男科疾病的臨床研究和教學(xué)，并創(chuàng)立了BPH的治療新思路——中成藥加西藥聯(lián)合治療，提高患者生活質(zhì)量。
小師妹應(yīng)私塾班同學(xué)的要求，系統(tǒng)整理了BPH的西醫(yī)學(xué)論述，還為大家提供了李海松教授治療BPH的用藥經(jīng)驗(yàn)，大家快來(lái)分享吧！
西醫(yī)學(xué)論述
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良性前列腺增生
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見(jiàn)的一種良性疾病。
BPH主要表現(xiàn)為：
組織學(xué)：前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生
解剖學(xué)：前列腺增大（BEP）
癥狀學(xué)：下尿路癥狀（LUTS）
尿動(dòng)力學(xué)：膀胱出口梗阻（BOO）
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病因病機(jī)
病因：
良性前列腺增生的病因是多種因素相互作用，但至今仍未能闡明。
良性前列腺增生必須具備：功能的睪丸和年齡增長(zhǎng)兩個(gè)條件，兩者缺一不可。
近年來(lái)也注意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環(huán)境對(duì)BPH發(fā)生的關(guān)系。
病機(jī)：
可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。
相關(guān)因素有雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。
病理：
前列腺由腺體和平滑肌纖維肌組織構(gòu)成。正常前列腺組織由腺體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。前列腺增生是主要病理特征為纖維肌肉構(gòu)成的間質(zhì)增生，可由正常的45%增長(zhǎng)至60%。
前列腺增生時(shí)增大的腺體向兩側(cè)膀胱內(nèi)突出，使后尿道延長(zhǎng)變窄，造成下尿路的動(dòng)力性梗阻。
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臨床表現(xiàn)
臨床癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀，排尿期癥狀以及排尿后癥狀。
1.儲(chǔ)尿期膀胱刺激癥狀：
該期發(fā)生尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。尿頻常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。
膀胱逼尿肌功能失代償后，發(fā)生慢性尿潴留，有效容量減少，排尿間隔時(shí)間縮短。
若伴有膀胱結(jié)石或感染，則尿頻愈加明顯，且伴有尿痛。
2.排尿期梗阻癥狀：
該期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等。
進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。尿道阻力增加，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程不遠(yuǎn)，尿線細(xì)而無(wú)力。小便分叉，有排尿不盡感覺(jué)。如梗阻進(jìn)一步加重，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓。
3.排尿后癥狀：
該期癥狀包括排尿不盡，尿后滴瀝等。
尿不盡、殘余尿增多是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。
在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，可突然發(fā)生急性尿潴留。
4.其他癥狀：
鏡下或肉眼血尿，是老年男性常見(jiàn)的血尿原因之一。
尿潴留常導(dǎo)致泌尿系感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，且伴有尿痛。
尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，可逐漸形成結(jié)石。伴發(fā)膀胱結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)尿線中斷，排尿末疼痛，改變體位后方可排尿等表現(xiàn)。
由于輸尿管反流，腎積水導(dǎo)致腎功能損害，因此，對(duì)男性老年人出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀，應(yīng)首先排除良性前列腺增生。
長(zhǎng)期下尿路梗阻可出現(xiàn)因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。
長(zhǎng)期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。
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臨床檢查
1.外生殖器檢查：
除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病(如:包莖，陰莖腫瘤等)。
2.直腸指診(DRE)：
直腸指診為簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，需要在膀胱排空后進(jìn)行。
應(yīng)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地。
DRE如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結(jié)，應(yīng)作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。
DRE異常的患者最后確診為前列腺癌的比例為26%~34%，而且其陽(yáng)性率隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì)。
3.局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))：
提示是否存在神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱功能障礙。
4.尿常規(guī)：
確定下尿路是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。
5.B超檢查：
常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。
經(jīng)腹B超檢查觀察腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不如經(jīng)直腸B超檢查。
6.殘余尿測(cè)定：
良性前列腺增生早期無(wú)殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。
一般認(rèn)為殘余尿量達(dá)50～60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。
7.其他
磁共振成像對(duì)良性前列腺增生的診斷無(wú)特殊價(jià)值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。必要時(shí)還可進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查、泌尿系造影等。
膀胱鏡檢查在必要時(shí)可施行，并需進(jìn)一步了解有無(wú)上尿路擴(kuò)張及腎功能損害，有無(wú)神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經(jīng)炎及心血管疾病。
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診斷鑒別
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
良性前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時(shí)應(yīng)重視患者全身情況，進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、體檢、化驗(yàn)，注意心、肺、肝、腎功能。
排尿困難癥狀結(jié)合諸項(xiàng)檢查，可明確診斷。
臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。
二、鑒別診斷：
1.膀胱頸攣縮
有下尿路梗阻癥狀，直腸指診未發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，除可能系增大腺葉突向膀胱外，還應(yīng)考慮膀胱頸攣縮的可能。
2.前列腺癌
前列腺癌尤其是導(dǎo)管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。
部分患者則是在良性前列腺增生的同時(shí)伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多>10.0ng/ml。
直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺(jué)。
經(jīng)直腸活檢，B超引導(dǎo)更佳，經(jīng)病理檢查可明確診斷。
3.神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)
常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。
需詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)外傷史，檢查有無(wú)提肛反射，應(yīng)依靠尿流動(dòng)力學(xué)檢查加以排除。
4.無(wú)力性膀胱（膀胱壁老化）
表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應(yīng)與良性前列腺增生相鑒別，應(yīng)排除損傷、炎癥、糖尿病等因素。
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西醫(yī)治療
1.觀察等待
對(duì)癥狀輕微，IPSS評(píng)分7分以下可觀察，無(wú)需治療。
2.藥物治療
（1）5α-還原酶抑制劑：適用于治療前列腺體積增大同時(shí)伴中、重度下尿路癥狀的BPH患者。
（2）α1-受體阻滯劑：適用于有中、重度下尿路癥狀的BPH患者。目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。
（3）植物制劑（包括中藥、中成藥）。
3.手術(shù)治療
微創(chuàng)、手術(shù)仍為西醫(yī)學(xué)治療良性前列腺增生的重要治療方法，適用于具有中、重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者。
中醫(yī)學(xué)論述
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中醫(yī)學(xué)概述
良性前列腺增生屬于中醫(yī)癃閉的范疇。
癃閉，中醫(yī)病名。以小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為主癥的一種疾患。
《類證治裁.閉癃遺溺》：“閉者小便不通，癃者小便不利?！狈残”闩懦錾跎倩蛲耆珶o(wú)尿排出者，統(tǒng)稱癃閉。
病因：
老年腎衰為發(fā)病之本、腎氣虛是前提。
腎氣是生長(zhǎng)壯老已的根本。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣衰，發(fā)墜齒槁。六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少腎藏衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！?/p>
腎氣虛的原因：
先天性腎虛：發(fā)育遲緩體弱多病。
生理學(xué)腎虛：增齡引起。
后天腎虛：飲食、疾病、生活方式。
臟腑兼夾致病是引發(fā)本病的誘因或并發(fā)因素。
病機(jī)：
瘀血內(nèi)結(jié)水阻為發(fā)病之標(biāo)，腎虛血瘀互結(jié)導(dǎo)致本病。
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治療新思路
治療新思路
生活高質(zhì)量
過(guò)去醫(yī)生想到的是前列腺體積問(wèn)題；追求前列腺體積的減?。换颊吒嘟邮苁中g(shù)治療。
現(xiàn)在通過(guò)全面評(píng)估來(lái)確定患者癥狀和識(shí)別病因；追求LUTS癥狀的改善；依據(jù)癥狀特征對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。
中醫(yī)治療疾病，是從疾病的癥狀出發(fā)，根據(jù)四診合參，辨識(shí)診療疾病的。所以要最大限度的提高BPH患者的生活治療，李海松教授提出采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥，緩解癥狀、解除尿路梗阻、防止其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的新思路。
縮小前列腺體積：
如：靈澤片+ 5α還原酶抑制劑 （保列治）
改善下尿路癥狀：
如：靈澤片+ α受體阻滯劑（哈樂(lè)、高特靈）
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臨床用藥經(jīng)驗(yàn)
用藥分享
開(kāi)上竅以通下竅
臨床無(wú)論有無(wú)上竅閉塞，均可配用開(kāi)上竅的藥物，有利于下竅的開(kāi)啟。
可在辨證的基礎(chǔ)上，加1～2味開(kāi)肺的藥物如杏仁、桔梗、貝母、紫苑等。
升清以利濁降
癃閉為濕濁停留不降之證，清陽(yáng)之氣的上升有利于濁濕之氣的下降。
因此，臨床常配伍升清之品如黃芪、升麻、柴胡、枳殼等，可促使?jié)駶嵯伦哧幐[。
通后竅以利前竅
前后二竅同由腎所主，前竅與后竅之間在解剖上互為鄰近，在生理上相互配合，因此在病理上亦相互影響。
生大黃活血行瘀，通下導(dǎo)滯，引瘀血濁熱從大便而走，配合通利之品導(dǎo)瘀血濕熱從小便而去，達(dá)到通后竅以利前竅的目的。臨床上觀察到，急性尿閉患者，大便一通，小便即自利。
直接開(kāi)前竅法
本病分竅實(shí)而閉和竅虛而閉，無(wú)論何種，臨床如配合直接開(kāi)啟前竅的藥物，如琥珀、郁金、莪術(shù)、菖蒲、生黃芪、沉香、麝香、穿山甲等，可提高療效。
消散氣血痰濕的凝聚
氣血痰濕的凝聚是外科疾病形成的基本病理改變，如果不消除這些病理改變，很難提高療效。這些治則包括疏肝理氣，活血散瘀，化濕利水，化痰軟堅(jiān)。
理氣藥，如柴胡、郁金、沉香、烏藥、枳殼；
祛瘀藥，如丹參、桃仁、生大黃、川牛膝、紅花、琥珀粉、炒五靈脂、地鱉蟲(chóng)；
利濕藥，如茯苓、澤瀉、瞿麥、扁蓄、車前子、木通、冬葵子；
化痰軟堅(jiān)藥，如夏枯草、昆布、海藻、生牡蠣、川貝母。
助膀胱氣化藥物的應(yīng)用
膀胱主司小便，若被濕熱或/和瘀血阻塞其竅，則氣化受阻，亦可致小便閉而不通。
無(wú)論是三焦氣化失司所致的膀胱氣化不利，還是濕熱瘀血閉阻所致的膀胱氣化受阻，均影響了膀胱的氣化功能。
助膀胱氣化藥物的藥物有：桂枝、茯苓、肉桂、肉蓯蓉、菟絲子、烏藥等，可酌情選用。
用藥劑量要適度
本病形成需十幾年甚至幾十年，故去之亦非一日之功，需長(zhǎng)期用藥。
中藥絕大部分雖毒性極低，但并非絕對(duì)安全，是藥就有幾分毒，故遣方用藥時(shí)不但要注意藥味的選擇，還應(yīng)注意劑量要適度，應(yīng)緩緩圖之，不可攻伐太過(guò)。
對(duì)于有小毒的藥物，更應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)。
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