1、什么叫肺結(jié)節(jié)？
2、什么叫磨玻璃結(jié)節(jié)？
3、怎樣判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性？
4、什么樣的結(jié)節(jié)“看起來”像惡性的？
5、肺結(jié)節(jié)是否要穿刺活檢或手術(shù)？
6、對肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎樣隨訪和觀察？
7、中醫(yī)在肺結(jié)節(jié)治療中有沒有什么辦法？
來自林洪生工作室 00:00 15:16
大家好，我是北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生薛娜，今天我們來分享的主要內(nèi)容是關(guān)于肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，體檢和查體的逐漸普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高，由此帶來的一些比如小結(jié)節(jié)是不是肺癌、是否需要手術(shù)切掉等問題，不僅困擾患者，也是臨床診斷上的難點。
肺部微小結(jié)節(jié)不等于早期肺癌，肺內(nèi)很多疾病都會形成結(jié)節(jié)，如炎癥、感染、結(jié)核、霉菌、肺不張、出血等，而肺部小結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，醫(yī)生診斷有一定難度，由此多數(shù)患者以及家屬在發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后都非常的緊張，甚至焦慮，對于醫(yī)生的“觀察”、“消炎”的建議不能理解，生怕耽誤疾病。
其實相當(dāng)一部分患者肺部小結(jié)節(jié)都是“肺炎”“結(jié)核”“真菌”“肉芽腫”等良性結(jié)節(jié)，因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，先不要擔(dān)心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因為大多數(shù)肺部小結(jié)節(jié)是極其早期的癌癥，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除是完全可以痊愈的。
1.什么叫肺結(jié)節(jié)
肺內(nèi)出現(xiàn)了新生物，這時一般稱為腫物或結(jié)節(jié)，大的叫腫物（直徑大于3cm），小于3cm的叫結(jié)節(jié)。在2018年的“肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識”里給出了明確的定義，簡單說肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的實性或亞實性的肺部陰影，實性大家可以理解，亞實性是指結(jié)節(jié)內(nèi)有非實性成分的存在，比如我們常聽說到的磨玻璃影。
肺內(nèi)結(jié)節(jié)根據(jù)數(shù)量的多少可分為孤立性結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)，孤立性結(jié)節(jié)指肺內(nèi)單發(fā)的結(jié)節(jié)，多無明顯癥狀，多發(fā)性結(jié)節(jié)顧名思義即多個結(jié)節(jié)，常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認為大于10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移可能，還有一部分就是感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性病變出現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)。
肺內(nèi)結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小分為微小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，對于直徑小于5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑在5-10mm定義為小結(jié)節(jié)，對于直徑在10-30mm，也即1-3cm的結(jié)節(jié)應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的醫(yī)生進行評估和診治。
2.什么叫磨玻璃結(jié)節(jié)
在CT報告里經(jīng)常會看到一些磨玻璃結(jié)節(jié)的描述，所有含有磨玻璃病變的肺結(jié)節(jié)均稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，那什么叫磨玻璃病變呢，磨玻璃大家都知道呈云霧狀，模模糊糊看不清楚，那么在影像學(xué)上磨玻璃病變是指CT邊界不太清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變的密度不能完全掩蓋其中走行的血管和支氣管影，所以看起來比較模糊，但并不像實性結(jié)節(jié)那樣的純實性成分。
根據(jù)結(jié)節(jié)含有磨玻璃的成分多少分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)。以前認為磨玻璃病變屬于良性炎性改變，后來人們逐漸發(fā)現(xiàn)有一部分磨玻璃病變的生長緩慢，可能一種非常惰性的肺部腫瘤，有惡性演變傾向，需長期規(guī)范的隨訪。
3.怎樣判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性
2019年的NCCN肺結(jié)節(jié)診治指南提出對肺結(jié)節(jié)的評估手段主要包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標記物、功能顯像、活檢5個方面。
1）臨床信息主要包括年齡、職業(yè)、吸煙史、家族史等綜合評估，從事的職業(yè)、有無長期大量吸煙、有無腫瘤家族史對診斷以及鑒別診斷都有重要的意義；
2）影像學(xué)檢查：目前最常用的是CT評估，CT最好是薄層CT掃描（≤1mm層厚），可以很好提供肺結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、密度、邊緣等內(nèi)部特征信息；
3）另外一項重要的協(xié)助診斷的手段就是腫瘤標記物檢測，可以給肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)；
4）對于不能定性的直徑大于8mm的實性結(jié)節(jié)可以選用PET/CT協(xié)助診斷，有數(shù)據(jù)顯示PET/CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72-94%，但PET/CT對于直徑小于8mm或者磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別沒有優(yōu)勢；
5）那么如果經(jīng)過上述檢查仍然高度可疑惡性結(jié)節(jié)，可以行氣管鏡檢查或胸腔鏡活檢進行明確。
4.什么樣結(jié)節(jié)“看起來”像惡性的
肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置是判斷良惡性的重要因素。
·大?。?strong>肺結(jié)節(jié)越大，其惡性的概率也隨之增加，對于5mm和25mm的結(jié)節(jié)對比來說，顯然25mm的結(jié)節(jié)要比5mm結(jié)節(jié)的惡性機率高；但結(jié)節(jié)的大小并不是唯一的因素，還要觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)；
·形態(tài)：簡單概括來說行態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)比形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)惡性程度高；
·還要看結(jié)節(jié)的邊緣，良性結(jié)節(jié)多數(shù)是邊緣光滑無分葉，惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀，并且有一些惡性的征象：比如毛刺征，胸膜牽拉征、胸膜凹陷證、血管集束征等等。這些都是專業(yè)的影像科醫(yī)生可以通過CT來判斷的內(nèi)容，所以做完肺CT發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，CT判斷并沒有明顯的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的話，不需要驚慌。
對于腫瘤患者來說，CT檢查發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)結(jié)節(jié)需要警惕是不是轉(zhuǎn)移來的，肺結(jié)節(jié)是肺轉(zhuǎn)移最常見的表現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移75%表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)是單發(fā)結(jié)節(jié)，是否是轉(zhuǎn)移一定程度上是可以通過影像學(xué)檢查判斷的，肺轉(zhuǎn)移的多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多位于肺外的胸膜下區(qū)或葉間裂附近，多位于肺的基底部（也就是下部），中下帶的結(jié)節(jié)數(shù)明顯多于上部，另外也有少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為單一的肺結(jié)節(jié)，對于有胸外惡性腫瘤病史的，CT發(fā)現(xiàn)的孤立結(jié)節(jié)有46%是因轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，有些原發(fā)腫瘤比如結(jié)腸癌尤其是直腸乙狀結(jié)腸區(qū)宜出現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移，如果腫瘤患者在術(shù)后隨訪過程突然發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，要高度懷疑肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)結(jié)合腫瘤標記物、全身控制情況，必要時行PET/CT檢查或肺穿刺活檢明確。
5.肺結(jié)節(jié)是否要穿刺活檢或手術(shù)？
如果CT檢查出肺部微小結(jié)節(jié)病灶，不應(yīng)急于手術(shù)，我們不能對可疑是肺癌的結(jié)節(jié)姑息，更不提倡在沒有明確診斷的前提下，對肺部微小結(jié)節(jié)病灶進行不必要的手術(shù)。那么哪些情況是需要手術(shù)切除的呢？
關(guān)于哪些結(jié)節(jié)需要手術(shù)切除，首先取決于結(jié)節(jié)的大小及影像學(xué)特征，在2019年的肺癌篩查隨訪指南中將≥1.5cm且影像學(xué)高度懷疑肺癌，建議活檢或手術(shù)切除，且患者本身存在一些高危因素，比如有吸煙史、肺癌家族史等，建議最好做處理。
處理方法兩種：一是穿刺活檢，判斷到底是良性還是惡性的，另一種是直接手術(shù)切除。具體選擇哪一種方法，除了要考慮患者有哪些高危因素，更重要的是看患者的CT檢查結(jié)果。如果CT檢查高度懷疑是肺癌，這時會建議直接手術(shù)切除而不做穿刺活檢。當(dāng)然，手術(shù)也要考慮患者的身體情況。如果患者的身體條件比較差，不能承受手術(shù)，就需要做穿刺活檢來診斷，然后再考慮下一步怎么治療。
很多患者擔(dān)心做穿刺活檢的話，穿刺針如果穿到腫瘤細胞上，會不會造成腫瘤擴散或轉(zhuǎn)移，不可否認，確實存在這樣的風(fēng)險，但是發(fā)生了非常低，此外，對于高度懷疑肺癌的患者，做了穿刺活檢之后絕大多數(shù)都要做手術(shù)，多做一次檢查只是徒增加患者的痛苦和創(chuàng)傷，因此，建議這部分患者不必活檢直接手術(shù)。
6.對肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎樣隨訪和觀察
影像檢查發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，許多醫(yī)生給出的建議都是定期隨訪，那么怎樣隨訪才是合適的呢？首先需要知道即使是普通人群，對肺癌高危人群每年進行低劑量CT篩查，以便早期診斷肺癌，那么什么人屬于肺癌高危人群呢？我國肺癌高危人群的定義為：年齡≥40且具有一下任一危險因素：
1）吸煙≥20包/年（每年400支），或曾經(jīng)吸煙大于等于20包/年，戒煙時間小于15年；
2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、氡氣等接觸者）；
3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；
4）既往患惡性腫瘤或者有肺癌家族史者。屬于高危人群，應(yīng)當(dāng)每年進行低劑量CT體檢。
發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)后應(yīng)該怎樣隨訪呢？NCCN指南根據(jù)結(jié)節(jié)的大小也有明確的建議，結(jié)節(jié)中實性成分越多，結(jié)節(jié)越大，那么惡性的風(fēng)險相對增加，所以隨訪的間隔是根據(jù)結(jié)節(jié)的大小以及實性成分來確定的：
1）對于直徑小于5mm的實性結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)，每年1次的低劑量CT篩查；
2）直徑在6-7mm的實性結(jié)節(jié)，建議半年性低劑量CT篩查；
3）直徑在8-14mm建議3個月行低劑量螺旋CT篩查；
4）實性結(jié)節(jié)直徑≥15mm或部分實性結(jié)節(jié)的實性成分大于等于8mm，建議進行胸部增強CT或PET/CT檢查；如果發(fā)現(xiàn)實性的支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)，建議1月后就要行低劑量CT復(fù)查。
那么對于非實性結(jié)節(jié)，比如我們上面提到的純磨玻璃結(jié)節(jié)，小于等于19mm的每年復(fù)查1次低劑量CT即可，對于直徑大約等于20mm的每半年進行復(fù)查。如果在隨訪過程中，結(jié)節(jié)的密度逐漸變得均勻或變淡，病灶縮小或消失，是良性結(jié)節(jié)的提示；如果在隨訪過程中結(jié)節(jié)直徑突然增大明顯，或出現(xiàn)了明顯的實性成分，或?qū)嵭猿煞衷黾?，或新出現(xiàn)了惡性結(jié)節(jié)的一些其他影像學(xué)特征，都提示是惡性肺結(jié)節(jié)，需要積極就診處理。
總言之，在肺結(jié)節(jié)的診斷過程中，目前仍然首選影像學(xué)檢查，根據(jù)CT顯示的結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)等影像學(xué)特征做出穿刺或觀察的選擇，對于影像學(xué)特征不明顯不能定性的只能通過動態(tài)觀察結(jié)節(jié)是良性還是惡性的。
7.中醫(yī)在肺結(jié)節(jié)治療中有沒有什么辦法
那么中醫(yī)藥有什么辦法來抑制或消散肺結(jié)節(jié)么？其實肺結(jié)節(jié)與甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤等等有類似之處，中醫(yī)認為因為體質(zhì)的變化或異常，導(dǎo)致“土壤”發(fā)生了變化，才有了各種結(jié)節(jié)的產(chǎn)生，與氣郁、痰濕、血瘀等病理因素都有相關(guān)性，中醫(yī)上多認為是一個痰瘀互結(jié)的情況，在治療中往往是應(yīng)用祛瘀化痰行氣散結(jié)的治法，通過相應(yīng)的辨證治療調(diào)節(jié)體質(zhì)變化，來達到抑制或消散結(jié)節(jié)的目的。因此對于結(jié)節(jié)不能定性的患者，在定期隨訪監(jiān)測的基礎(chǔ)上，可以選擇口服中藥或中成藥起到一定的幫助。
