溫膽湯是古今中外的一首名方，因其臨床應(yīng)用廣泛、治療效果突出，被歷代歷朝醫(yī)家所推崇。溫膽湯有近1500年的歷史，在這其中溫膽湯的治療病機發(fā)生了截然相反的變化，今天就來聊一聊溫膽湯的治療病機及病機演化過程。
溫膽湯首見于南北朝時期名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》中，后來在靖康之后此書亡佚，但原方被唐森思邈《千金方》所收錄，主治'大病后虛煩不得眠，此膽寒故也'。方中生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚，甘草一兩，此時溫膽湯的病機為膽虛寒癥。少陽膽府主一身之春生之氣，性喜調(diào)達通暢而惡抑郁，協(xié)調(diào)氣機的升降平衡。若或因外感，或因內(nèi)傷，或飲食勞倦等而致膽氣虛寒，氣機不升，停滯中焦，則中失健運，痰濕內(nèi)生；痰氣上擾，則心中虛煩，坐臥不得；氣機停滯中焦，則胸中煩悶，氣逆欲吐，甚則咳涎；此皆由膽氣虛寒，內(nèi)生痰飲所致。方中以生姜為君，降逆止嘔，溫膽化痰；半夏、橘皮為臣，理氣燥濕，溫散寒痰；竹茹、枳實為佐，泄?jié)M除煩，通閉降逆；炙甘草為使，健運中焦，調(diào)和氣機；整方不違仲師'病痰飲者，當以溫藥和之'之法，藥精而效宏。溫膽湯也正功如其名，重在溫膽化痰，理氣和胃。方中藥性以溫為主，后世多用此方化裁，亦用治'虛煩'諸癥。
到了宋代，溫膽湯見于陳無擇的《三因極一病證方論》，主治“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四腫浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。此時其主治病因從'膽寒'變成'心膽虛怯'，并明確指出其病變機制為'氣郁生涎，涎與氣博'，方藥也減生姜四兩為五片，另入茯苓一兩半，大棗一枚。由此來看，其應(yīng)用病機并未發(fā)生大的改變，仍是一個寒癥，法當溫化痰飲，疏理氣機，加茯苓一兩半，以增強滲濕利水之功。目前臨床應(yīng)用最多的是陳無擇的溫膽湯，癥見病人精神減少，氣少懶言，煩悶易驚，小便量少，咳吐白痰，苔白厚，脈弦遲等。整方以'化痰以利膽，膽清則氣轉(zhuǎn)'為治療法則，相比《千金方》中的溫膽湯，此方化痰之功更強。
到了南宋和金元時期，溫膽湯仍是膽郁痰阻的代表方，如以《直指小兒》《醫(yī)方類聚》等書。但到了明清時期，其病機隨著方劑藥量的變化發(fā)生了改變，如明朝《萬病回春》中記載，溫膽湯治療膽火驚惕不眠；《活人書》里治療膽郁化火等，此時溫膽湯的病因病機已由寒證變化為熱證。方中的竹茹、枳實也成為溫膽湯中的君藥。方中溫性有減而涼性得增，溫膽湯之'溫'字演化為'清'意，亦如羅東逸所云:'和即溫也，溫之者，實涼之也'。此時溫膽湯的功效為:理氣化痰，清膽和胃，主治痰熱內(nèi)擾證。癥見嘔惡呃逆，失眠多夢，眩暈，苔膩微黃，脈弦滑等。因膽熱犯胃，胃失和降，濁陰上逆，則嘔吐痰涎或呃逆；痰蒙清竅，則可發(fā)為眩暈，舌脈等均為痰熱內(nèi)擾之象，君以竹茹、枳實，清熱化痰，除煩止嘔，清膽和胃，臣以陳皮、半夏理氣化痰，茯苓滲濕健脾，佐以姜棗和中培土。病因膽氣郁結(jié)，久郁化熱生痰所致，所以全方以理氣化痰，清膽泄熱為主。
溫膽湯經(jīng)歷了由南北朝、隋唐到宋金元，再到明清的發(fā)展，病機由原先的膽氣虛寒到膽郁痰阻再到痰熱內(nèi)擾，前后同一首方劑，僅為君臣佐使的變化，治療的病機卻截然不同。'方之精，變也'。往往一兩味藥的變化或劑量的變化便能改變方子的治療方向，對于溫膽湯，業(yè)醫(yī)者必當審此寒熱虛實之變，明其'溫'之本質(zhì)，才能在臨床中應(yīng)心而變，效如桴鼓。
