第十六章 祛痰劑/ 燥濕化痰/溫膽湯（理氣化痰，和胃利膽）
溫膽湯
（溫膽湯 《三因極─病証方論》
【組成】半夏湯洗七次 竹茹 枳實麩炒，去瓤，各二兩（各60克） 陳皮三兩（90克） 甘草一兩（30克），炙 茯苓一兩半（45克）
【用法】上銼為散。每服四大錢（12克），水一盞半，加生姜五片，大棗一枚，煎七分，去滓，食前服（現(xiàn)代用法：加生姜5片，大棗1枚，水煎服，用量按原方比例酌減）。
【功用】理氣化痰，和胃利膽。
【主治】膽郁痰擾證。膽怯易驚，頭眩心悸，心煩不眠，夜多異夢；或嘔惡呃逆，眩暈癲癇。苔白膩，脈弦滑。
筆記者摘自《方劑學(xué)》新世紀一版）
溫膽湯是常用方，就是說它是以基礎(chǔ)方，二陳湯基礎(chǔ)上發(fā)展來的，但是我們現(xiàn)在說這個溫膽湯，你不能完全就是說，溫膽湯利用了二陳湯發(fā)展而來，這也不能簡單這樣看待。
因為這個溫膽湯，我們這個教材出處寫的是《三因極─病証方論》，現(xiàn)在這個方組成，是《三因方》上的組成。但《三因方》的溫膽湯是根據(jù)唐代《千金方》的溫膽湯轉(zhuǎn)化過來的。
這個方，人們對它的方名“溫膽”有疑問，從整個溫膽湯組成來看，由二陳湯加枳實、竹茹以后，偏涼，但涼性不是很重，是偏一點涼，那它怎么叫溫膽呢？
有的解釋這個溫，認為這個溫是“和”的意思，是一種協(xié)調(diào)平衡的意思。
我前面講“和”法時曾經(jīng)提到過，
@“和”字在古代，是協(xié)調(diào)平衡的意思，是一個哲學(xué)名詞。
@“溫”，人們過去概念，一年四季寒熱溫涼，認為“溫”是人們生活最好、最理想的溫度，這種狀況。它不等于寒熱溫涼你找一個中介點，一點溫度沒有，不是這個。而溫是最適合的詞，所以最平衡協(xié)調(diào)里想這個狀況。
張仲景說“病痰飲者，當以溫藥和之。”溫藥和之，“溫”“和”，這里的溫，有和(調(diào)和)的意思。
那溫膽湯調(diào)和什么？
通過祛痰，調(diào)和膽胃。所以從病機來說，主治證候病機說它“膽郁痰擾證”。那這里說情志不遂，引起膽氣郁滯，有一定的精神因素。然后氣機郁滯呢，氣郁就生痰，痰阻滯中焦，膽胃不和，膽胃之氣上逆。膽胃這兩者，在這個證候形成當中，往往是相互影響的。
*“膽者，中正之官，決斷出焉”。和情志這些有一定關(guān)系。情志影響，肝氣不舒，膽氣也可以郁滯。膽郁以后，氣機不暢，氣滯生痰，這里氣郁生痰了。那痰阻滯，胃氣可以不和，所以臨床表現(xiàn)，
@ 膽為痰擾，痰濁上逆，膽胃不和反應(yīng)，膽怯易驚，往往心中容易驚恐，所以容易驚醒。
@ 加上膽郁之后氣郁生痰，痰氣郁滯化熱，有一定的痰熱，痰熱擾亂心神，可以心煩不眠，所以這個方常用來治失眠。痰熱型失眠。
* 對胃而言，脾為生痰之源。
@ 痰濁之氣上逆，引起上部，頭眩心悸，嘔惡(嘔吐惡心)，呃逆，都是胃氣上逆。
* 當然這個方可以用于痰證。
@ 如果屬于膽郁痰擾這一類，痰熱類型的癲癇，它也通過清化痰熱可以治療。
所以主治當中看起來涉及比較復(fù)雜，
有情志方面的膽怯易驚，心煩不眠，
有痰氣上逆引起的頭眩心悸，嘔惡，呃逆，
以及癲癇這一類。
* 舌脈，舌苔白膩，脈弦滑。
@ 苔白膩說明痰量較多，
@ 脈弦滑，既有痰濕的問題，痰濕為患，又有氣機郁滯，肝膽氣機郁滯。
所以溫膽湯證，并不是一定以咳痰為它主治證候。但痰是它的致病之因，是一種膽郁痰擾，膽氣上逆，膽胃不和這種證候。
我們剛才簡要進行了溫膽湯主治證候的病機分析。關(guān)于它的功用，治法的歸納，我們休息一下，繼續(xù)討論。
-----------------------------------------
上節(jié)課討論到溫膽湯證的病機分析，證候分析，從溫膽湯證的病機分析來看，它是膽郁痰擾證。證候分析集中反映在以無形之痰為患，這個為主。
我們前面在概述里曾經(jīng)討論了，痰有有形之痰和無形之痰兩大類。
* 有形之痰，往往是以從肺咳出來，隨著肺氣上逆，咳嗽，咳出的排泄物為主。
* 無形之痰，是在證候反應(yīng)上。
所以我們這里所提到的，膽郁痰擾，引起膽怯易驚，心煩不眠。以及嘔惡呃逆，頭眩心悸，癲癇，這些都屬于一種無形之痰為主的范圍。
這個溫膽湯在臨床用得比較廣泛，對于痰熱引起有形之痰也有作用。但臨床上更多的應(yīng)用用于無形之痰。
功用：理氣化痰，和胃利膽。
根據(jù)這個病機分析，我們來看看它這個治法和這個方的功用。從原因來講，根本的還是痰，所以要理氣化痰，由于痰郁造成了這種膽胃不和，要清膽、利膽、和胃。
從溫膽湯的構(gòu)成來講，微微偏涼?！度驑O─病証方論》的這個溫膽湯，我們前面談到偏涼的。當在這個用量的靈活運用及配伍，它可以調(diào)整的，或者減少涼性，或者增加清熱力量。所以現(xiàn)在把它治療痰熱，相比之下，用得比較多。
我們下面看它的方解，怎么體現(xiàn)出理氣化痰，清膽和胃這種作用呢？
這個方里的
* 君藥，半夏、竹茹
溫膽湯仍然是在二陳湯，燥濕化痰二陳湯的基礎(chǔ)上，發(fā)展來的。
@ 半夏，燥濕化痰力量較強，但是辛溫的。
@ 竹茹偏寒涼，可以清熱化痰，同時它又利膽、和胃。所以對于膽胃不和，這種偏于痰熱的比較適宜。
@ 半夏竹茹連用之后，加上后面加了枳實，全方就偏涼。
* 臣藥是陳皮和枳實，
@ 陳皮理氣化濕，
和半夏相配，體現(xiàn)了治痰先治氣，氣行痰自消這個原理，是治痰的一個常用配伍組合。
@ 枳實呢，可行氣、降氣，可以導(dǎo)滯，也有清熱作用。
和竹茹相配，對于全方清化痰熱、消痞、導(dǎo)滯，有協(xié)助作用。
* 佐藥這里分為兩組：
1. 茯苓，仍然是二陳湯原方里的含義。
茯苓在這里，
# 一個健脾治療生痰之源，脾為生痰之源。
# 一個能夠滲濕，協(xié)助半夏的燥濕，增加化痰力量。
# 一方面茯苓還擅長于平?jīng)_逆逆，降水氣之上逆。
在這里，剛才證候分析我們分析到，它涉及到一個痰氣凌心，痰氣上逆凌心，上干清陽，頭暈?zāi)垦?，心悸。所以茯苓這個平?jīng)_降逆，和竹茹、枳實配合，有助于能夠降痰氣，它治療很多精神系統(tǒng)疾病，也是靠的這個機理。
2. 生姜、大棗
# 生姜大棗在這里啊，主要調(diào)和脾胃。
# 生姜配合半夏，兩個既有相須，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能夠相制，消除半夏的一些毒性。
# 大棗能夠補脾，和甘草聯(lián)用，主要能夠補脾胃，考慮脾為生痰之源。而且防止溫燥之品傷中焦。
* 甘草作為使藥，調(diào)和藥性。
整個方體現(xiàn)了理氣化痰，和胃利膽，過去很多教材也提到了，理氣化痰，清膽和胃，這要看你的用量把握。
如果使這個方?jīng)鲂酝怀觯委熖禑?，現(xiàn)在臨床用的很多用它清化痰熱為主。那就竹茹、枳實量增大，這是靈活運用的范疇了。
臨床運用辨證要點(使用基本依據(jù))
* 心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑。
@ 心煩不寐，用來反應(yīng)一個精神方面疾患的一個代表，痰熱擾心造成心煩不寐。
@ 痰熱隨著痰氣上逆，眩悸嘔惡，也是痰氣上逆，造成眩暈、心悸、嘔吐、惡心。痰氣上逆，胃氣不和。
@ 苔白膩，脈弦滑。
這苔白膩，反映痰濕較重。
脈弦滑反應(yīng)的是既有膽胃不和這種痰濁內(nèi)涌。
隨證加減時候
* 如果說熱邪顯著，特別心熱較重，心熱嚴重，加黃連。加黃連后，這個名稱就叫黃連溫膽湯。
@ 同時也可以梔子、豆豉。配了梔子豉湯呢，有助清熱，宣發(fā)解除胸中的煩熱。（梔子豉湯《傷寒論》：梔子、香豉）
* 失眠，屬于痰熱擾心，加安神藥，琥珀粉、遠志，結(jié)合進去。
* 驚悸，溫膽湯在臨床上用于治療陣發(fā)性心悸，用得很多，報導(dǎo)很多，可以加珍珠母、生龍骨、生牡蠣，鎮(zhèn)驚安神。
* 如果說，嘔吐惡逆，就胃氣上逆比較突出，加蘇葉或梗、枇杷葉、旋覆花。
@ 這個方里可以加蘇葉。
# 大劑量蘇葉是解表發(fā)散，
# 中等劑量往往側(cè)重在理氣。
# 小劑量可以解郁。
在此，蘇葉用中等劑量，或者用蘇梗，它主要可以理氣、和胃。
@ 枇杷葉是降氣的藥，能夠降肺氣，也有和胃作用。
@ 旋覆花，前面在張仲景的經(jīng)方旋覆代赭湯里，曾經(jīng)討論過，旋覆花擅長于降胃氣之上逆。這在旋覆代赭湯里大家可能還記得，它可以治療噫氣不足，心下痞，噫氣不足，也就是胃氣上逆。
在這里，如果痰濁停滯，引起痰氣上逆，造成胃氣不和，嘔吐、呃逆，可以進行這樣的加味。
* 眩暈，加天麻、鉤藤
眩暈突出，痰濁上犯引動風邪，這也是內(nèi)風的一類，
@ 加天麻可以平肝熄風，
@ 鉤藤也是熄風的要藥。
這在前面治風劑我們討論過天麻鉤藤飲。是以天麻、鉤藤為君藥的。天麻鉤藤飲治療現(xiàn)代高血壓的頭痛、眩暈、失眠。也是利用這兩味藥的熄風作用。所以如果痰濁上逆，引起動風，那我們可以兩個結(jié)合，解除這個風痰問題。
* 癲癇抽搐，加膽星、鉤藤、全蝎。
癲癇一般認為和風痰有關(guān)。癲癇、抽搐和風痰有關(guān)?？梢约由瞄L于清熱化痰、祛風痰的膽星、鉤藤、全蝎。全蝎還能有比較強的鎮(zhèn)驚作用。
這是溫膽湯在臨床隨證加減里邊，較多的使用的一些方面，當然這是一些舉例。
