1 出處及命名

本方出自《丹溪心法·卷三·六郁》篇：“越鞠丸，解諸郁，又名芎術(shù)丸。蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子(各等分)。上為末，水丸如綠豆大?！?/p>

原書并未提及方名的緣由，根據(jù)方劑名稱的命名規(guī)律[1]，后世對(duì)此大概有兩種不同的認(rèn)識(shí)：一者認(rèn)為本方是以主藥命名。根據(jù)李時(shí)珍《本草綱目》所說梔子，另名“越桃”，川芎另名“鞠”，用這兩味藥的藥名而成方名?！侗静菥V目》芎條下也說“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃(即梔子的別名)、鞠，故以命名”，《研經(jīng)言·卷一·古方用法論》亦言：“丹溪治六郁，越鞠丸方，以川芎、山梔為主，緣川芎及《左傳》鞠。山梔《本草》一名越桃，故各摘取一字以名之，以見能治郁者之全在乎此，若不用芎、梔，用余四味，尚能再稱越鞠乎？”另一種說法認(rèn)為本方是從其功用來命名。本方解氣、血、痰、火、濕、食諸郁，方名中“越”取其“發(fā)越”之意，“鞠”取“彎曲、抑郁”之意，方名“越鞠”取發(fā)越鞠郁之氣正好與其功效相吻合，后世《醫(yī)方考》中吳昆說“越鞠者，發(fā)越鞠郁之謂也”，《張氏醫(yī)通·卷十三·專方·郁門》亦云：“越鞠者，若人鞠躬郁伏，忽爾其氣發(fā)越也?！?/p>

但對(duì)這兩種命名方法，筆者認(rèn)為第一種說法似有疑問，在丹溪的其他系列書中梔子、川芎多次出現(xiàn)，但“越桃”“鞠”不曾再見，且本方后明言“又名芎術(shù)丸”，“芎術(shù)”與“越鞠”所指不同，根據(jù)原文可知“芎術(shù)”才是依據(jù)主藥進(jìn)行命名的，所以“越鞠”川芎、蒼術(shù)應(yīng)為主。第二種說法較為合理，原書言“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”，本方既然為“解郁”，就得以發(fā)越結(jié)聚為主，所以以“越鞠”命名，概其功效，與本方立旨之意相投，故名之。

2 主治

后世皆知本方為治“郁”之方，《丹溪心法》言“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。六郁之病見矣”，所以本方為散郁結(jié)，復(fù)升降，調(diào)變化之方，原書中但言“解諸郁”，后世對(duì)其主治尚有爭論。

2.1 六郁通治，氣郁為主

根據(jù)《丹溪心法》原文，六郁分別指：氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁，原書在列出本方有“解諸郁”之說，分析其組成，其中香附“專屬開郁散結(jié)氣，通十二經(jīng)氣分之藥”(《本草求真》)，其辛香入肝，理氣解郁止痛主治氣郁；《本草崇原》云“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”，蒼術(shù)辛苦性溫，燥濕運(yùn)脾主治濕郁；川芎辛溫入肝膽，為血中氣藥，“上行頭目、下調(diào)經(jīng)血、中開郁結(jié)、血中氣藥，調(diào)一切氣”(《本草匯言》)，主治血郁；神曲味甘性溫入脾胃，消食導(dǎo)滯主治食郁；梔子苦寒清熱瀉火主治火郁；關(guān)于“痰郁”之藥，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為氣郁則濕聚痰生，若氣機(jī)流暢，五郁得解，則痰郁隨之而解，故方中不另加藥，此亦治病求本之意[2-3]，后世視本方為解六郁之方?！夺t(yī)集解》云：“(越鞠丸)統(tǒng)治六郁胸膈痞悶，和酸嘔吐，飲食不消。六郁氣郁，血郁，痰郁，火郁，濕郁，食郁也，六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣?！敝赋霰痉揭詺庥魹橹?，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》雖曰“(本方)治一切濕痰食火，氣血諸郁”，但是下文又解釋說“夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，營運(yùn)不停其機(jī)，病從何生？”同樣指出氣郁為其根本。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方考》中說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”《成方便讀》卷二所說：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳?！苯灾赋鰵庥魹榱糁荆瑲庥舳蓾駵?，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血不行而食不消，所以本方雖言六郁通治，但是仍然以氣郁為主。

根據(jù)其六郁的不同，臨床癥狀表現(xiàn)也有所偏重，《丹溪心法》云：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動(dòng)則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈繁盛者是。”由于本方六郁通治，所以臨床中很多內(nèi)科疾病都可以使用本方適當(dāng)加減后治療[4-6]?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》中將病癥表現(xiàn)與病因病機(jī)聯(lián)系起來進(jìn)行闡述：“若飲食不節(jié)，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，使沖和之氣升降失常，以致胃郁不思飲食，脾郁不消水谷，氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐惡心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣，百病叢生?！笨傊?，本方治療氣、血、痰、火、濕、食六郁，其中氣郁為其根本，癥狀表現(xiàn)較雜，臨床需要詳加辨識(shí)。

2.2 示人以立方之法

本方以五藥解六郁，關(guān)于未用治療“痰郁”的藥，若解釋為“氣郁得解，痰自然而消”，依據(jù)此理，氣為血之帥，氣郁得解后，氣行會(huì)推動(dòng)血行，氣機(jī)通暢后火郁自然得解，所謂的濕郁、食郁也都可隨之而解，那六郁也就不復(fù)存在，以此理推，六郁病者，治療單以行氣解郁為主即可，從理論上推斷是可以的，但臨床并非如此，故也有一部分醫(yī)家提出本方重點(diǎn)不在藥，不在方，而在教人以立方之法?！夺t(yī)方論》曰“此方注云通治六郁，豈有一時(shí)而六郁并集者乎？須知古人立方，不過昭示大法”，臨床上“六郁”兼見者是可以見到的，但書中論述的本方立方是為了昭示立方之法似為對(duì)本方的正解，且易水學(xué)派師承的一大特點(diǎn)就是更加注重傳“法”。高建忠也認(rèn)為本方是治六郁之示例方，重在示后學(xué)者以組方之法，并不在傳承一張解諸郁的方子，他認(rèn)為將其看作一法，而非一方，更有利于臨床靈活治療諸郁。而且在本方前，丹溪已經(jīng)將諸郁之癥狀及藥物詳盡列出。氣郁：香附(童便浸)、蒼術(shù)(米泔浸)、川芎；濕郁，白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓；痰郁，海石、香附、南星(姜制)、栝蔞(一本無南星、栝蔞，有蒼術(shù)、川芎、梔子)；熱郁：梔子(炒)、青黛、香附、蒼術(shù)、川芎；血郁：桃仁(去皮)、紅花、青黛、川芎、香附；食郁：蒼術(shù)、香附、山楂、神曲(炒)、針砂(醋炒七次研極細(xì))。所以本方的出現(xiàn)更是呈人以立方之法。

這種法讓后世對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)更加完善。筆者認(rèn)為本方所體現(xiàn)的法可以從不同的辨證方法對(duì)郁證進(jìn)行解讀。

2.2.1 從病理因素考慮 從病理因素分析，本方明言及有六，分別為：氣、血、痰、火、濕、食。此六者皆可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，進(jìn)而成郁，反之，氣機(jī)不暢也會(huì)導(dǎo)致成瘀、成痰、成火、成濕、成積，所以臨床針對(duì)“郁”證，需要辨識(shí)其病理因素，繼而正確施治。因?yàn)榱艨梢曰橐蚬?，臨床常常多證雜見，治療除注重主要病理因素外，尚要兼顧其他五郁，做到未病先防。此理論對(duì)后世臨床產(chǎn)生很大的影響，如明·薛己《口齒類要》中之越鞠丸是以本方加山楂、麥芽而成，治療“六郁牙齒痛、口瘡，或胸滿吐酸、飲食少思”之證；清·吳本立《女科切要》之越鞠丸以本方去蒼術(shù)加半夏、郁金、龍膽草，治“婦女思想無窮，所欲不遂，帶脈不約，發(fā)為白淫”；明·龔?fù)①t《壽世保元·嘈雜》中以本方去神曲加海石、膽南星、栝樓、青黛而成的痰火越鞠丸，主治“……嘈雜，痰火內(nèi)動(dòng)，如阻食在膈，令人不自安”；明·吳昆《醫(yī)方考》中治療食郁之越鞠丸是以本方加山楂、砂仁而成，主要針對(duì)氣郁或食郁所致噎嗝等證。故根據(jù)不同的病理因素去認(rèn)識(shí)郁，并進(jìn)行針對(duì)性治療，六郁可以各自為證也可以相兼為證，治療時(shí)候可以根據(jù)辨證不同靈活合治。

2.2.2 從臟腑辨證考慮 從臟腑辨證來看，原方中香附、川芎、梔子入肝經(jīng)，神曲、蒼術(shù)入脾經(jīng)，致郁證之臟腑主在肝脾，根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》：肝藏血主疏泄，周身氣機(jī)運(yùn)行通暢有賴于肝經(jīng)氣血的正常運(yùn)行，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾氣若不能健運(yùn)，則聚濕生痰，這兩個(gè)臟腑的病變就直接會(huì)導(dǎo)致氣、血、痰、火、濕、食這六個(gè)病理因素，其中肝病多致氣、血、火之郁，脾病多致濕、痰之郁，本方很巧妙地將六郁從肝脾論治，以調(diào)肝理脾為主。肝脾同調(diào)，氣機(jī)通暢，郁滯自然得解，《內(nèi)經(jīng)》曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝脾常相兼為病，本方肝脾同調(diào)，既示人以肝脾同治的治未病思想，也因兩者對(duì)人體氣機(jī)的重要調(diào)暢作用，臨床很多肝膽疾病也要兼顧脾胃。易水學(xué)派提出藥物升降浮沉理論，朱丹溪又吸取各家之長，所以治療也注重升降之間的配伍，后世有解讀原方中蒼術(shù)氣味辛烈，通行斂澀，香附下氣最速，二者相配，一升一降，恢復(fù)臟腑之升降。所以用藥方面不局限，二陳湯、四君子湯、平胃散、小柴胡湯、柴胡疏肝散等都可靈活合用。

2.2.3 凡郁皆在中焦 從三焦分析，原書中指出“凡郁皆在中焦”，中焦為上下之轉(zhuǎn)樞，所以郁證多從中焦考慮。中焦氣機(jī)不暢可能會(huì)表現(xiàn)為氣血不能上養(yǎng)清竅之頭暈、頭悶，目糊，耳鳴，甚至也會(huì)有心慌、心悸等心脈不暢甚至不榮之證，中焦郁滯，肺氣不得正常肅降，可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽、喘憋等不適，還有局部異常汗出，肢體不榮等證也皆可出現(xiàn)。中焦自身也會(huì)出現(xiàn)納差納呆，胃脘嘈雜、痞滿，反酸、燒心，大便秘結(jié)或溏泄等脾胃正常。中焦的郁滯也會(huì)累及下焦，下肢氣血流通不暢可有下肢冰涼，萎軟，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不適，甚至腰酸膝軟，婦人可能還會(huì)出現(xiàn)帶下的異常，月經(jīng)的異常，甚至影響到胎育。中焦作為一身氣機(jī)升降之樞紐對(duì)人體的健康起到很大的作用，丹溪明言“凡郁皆在中焦”，并指出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故三焦辨證中，郁證當(dāng)重中焦。治療時(shí)原書言“蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之”，蒼術(shù)辛苦溫，川芎辛溫，兩者合用有辛開苦降之意，方中香附辛散，梔子苦寒，則辛開苦降理中焦之郁之旨更明朗。

臨床常會(huì)因疾病的特點(diǎn)以及醫(yī)師自身的理解，而選用不同的辨證方法，對(duì)于本方從不同的辨證方法中進(jìn)行剖析，目的在于充分了解郁證，了解越鞠丸對(duì)不同辨證方法治療郁證的指導(dǎo)，充分證實(shí)本方如何示人以立方之法。

3 君藥

3.1 香附辛香行氣，為君

由于很多醫(yī)家認(rèn)為氣郁為“郁之本”，本方所治六郁中以氣郁為主，方中香附為治療氣郁之主藥，所以順理為君藥，張秉成、盛心如以及五、六版《方劑學(xué)》教材皆以香附為君，且原方能以五藥治六郁就是因?yàn)闅庑袆t痰消，行氣是主要方面，故香附辛香發(fā)散行氣為君。

3.2 根據(jù)主證，靈活調(diào)整君藥

由于臨床六郁表現(xiàn)的偏重不同，所治療側(cè)重點(diǎn)也不同，所以方中君藥根據(jù)辨證而靈活選取。氣郁以香附為君，濕郁以蒼術(shù)為君，血郁以川芎為君，火郁以梔子為君，食郁以神曲為君?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“故用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當(dāng)問何郁病甚，何犯以何藥為主？至若氣虛加人參，氣痛加木香，郁甚加郁金，懶食加谷蘗，脹加厚樸，痞加枳實(shí)，嘔痰加姜、夏，火盛加萸、連，則又存乎臨證者之詳審也?！边@種解讀使臨床對(duì)本方的使用更加靈動(dòng)。

3.3 蒼術(shù)、撫芎為君

原書曰：“……蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥?！痹骄贤栌置盒g(shù)丸，可見根據(jù)古人命方多以君藥為名可知，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立此方時(shí)是以蒼術(shù)、川芎為君藥，且其“凡郁皆在中焦”，蒼術(shù)健脾燥濕理中焦，川芎行氣活血，辛溫助蒼術(shù)化濕行氣，兩藥通調(diào)氣血、健運(yùn)中州，故為君藥。

方劑的君藥取決于其主治、立法，對(duì)方劑中君藥的理解與認(rèn)識(shí)也決定了對(duì)方劑的定位，本方從其出處理解，后世的很多認(rèn)識(shí)即使是從臨床時(shí)間得來，但都屬于后世對(duì)方劑的進(jìn)一步發(fā)揮發(fā)展，從方劑本身來說，尊重原文最為關(guān)鍵，尊重原文對(duì)后世進(jìn)一步研究也大有裨益。本方原書明言蒼術(shù)、川芎為主開提其氣，它郁也皆將這兩藥加進(jìn)去，所以丹溪立方是以蒼術(shù)、川芎為君的，對(duì)于郁證的治療，這兩味藥應(yīng)該得到重視。

4 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

潘洪峰[7]曾對(duì)1995～2005年8年間有關(guān)越鞠丸的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，后世對(duì)其應(yīng)用涉及病種主要是脾胃病證和肝膽病證兩大方面，此為對(duì)于一些“痛證”使用也較多，包括頭痛、偏頭痛、胸痹痛、脅痛、胃脘痛、腰痛、神經(jīng)痛以及痛經(jīng)等。莊愛文[8]在2016年也針對(duì)本方進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)，指出現(xiàn)代醫(yī)者用本方治療胃神經(jīng)官能癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、膽石癥、膽囊炎、肝炎、抑郁癥、脅肋間神經(jīng)痛、婦女痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等有六郁見癥者?？傄愿文懠膊槎嘁姡痔砑泳耦惣膊　?/p>

從中醫(yī)方面看脾胃病常見的有胃痛、痞滿，多因起居不調(diào)、飲食不化、七情失和、痰氣壅塞、脾胃虛弱導(dǎo)致脾失健運(yùn)，升降失常所致。情志不舒，七情郁結(jié)，氣機(jī)阻滯不暢，肝木郁而不伸，故可出現(xiàn)胸脘痞悶，脅肋脹滿，若是郁久化熱，還會(huì)有煩躁、反酸燒心等，治以肝脾同調(diào)，疏肝解郁，理氣消滯?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于痞滿等治療單純從因論治，學(xué)習(xí)本方后可以在越鞠丸基礎(chǔ)上進(jìn)行其他方劑的加減，如飲食停滯可合用保和丸，痰濕內(nèi)阻合用二陳湯、平胃散，很多醫(yī)家說本方治療實(shí)證為主，但對(duì)于虛證，也可以在補(bǔ)益基礎(chǔ)上少量合用本方，起到調(diào)暢氣機(jī)的作用，還可以防止補(bǔ)劑之壅滯。

肝膽疾病方面：偏頭痛、脅脹，以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛皆可采用本方治療，主要還是從氣滯血瘀來解讀。對(duì)于高脂血癥、脂肪肝效果也不錯(cuò)[9-13]，此類病癥中醫(yī)多責(zé)之與痰、濕、瘀、積有關(guān)，常因痰濕礙脾，日久郁滯化熱，積久阻礙血行，導(dǎo)致氣郁、血瘀相因成病，本方可六郁通治。

案例

患者，王麗仙，女，47歲，會(huì)計(jì)。2017年6月2日除此就診，主訴“食后胸骨后隱痛伴燒心2月”，現(xiàn)食后胸骨后隱痛，伴燒心、噯氣，喜嘆氣，無反酸，無口苦，無口干，腹部畏寒，飲食一般，眠一般，易醒，大便2日一行，頭干，舌紅邊有瘀點(diǎn)，脈弦滑。心電圖：1竇性心律2大致正常心電圖。胃鏡：慢性淺表性胃炎。無其他相關(guān)基礎(chǔ)病。辨證屬于肝郁氣滯，予以越鞠丸加減。

組方：川芎10g，蒼術(shù)10g，香附12g，神曲30g，炒麥芽30g，炒谷芽30g，陳皮10g，連翹10g，炒萊菔子30g，茯苓10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，浙貝母12g，7劑，水煎服，飯前服。6月9日復(fù)診，食多后胸骨后隱痛伴燒心，偶嘆氣，眠一般，大便可，舌紅有瘀點(diǎn)，脈弦。上方加梔子10g，琥珀2g，合歡花10g沖粉用，7劑。6月15日，三診，上述癥狀均有所緩解，川芎12g，桃仁6g，7劑。未再就診，后于7月2日電話隨訪，訴癥狀好轉(zhuǎn)。囑其飲食清淡，定時(shí)定量，勿飲食辛辣肥甘厚味，多運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。

按：患者女性會(huì)計(jì)，平素工作壓力大，“思多太損神”，肝氣不舒，氣郁不達(dá)，且心主神明，心包絡(luò)之火被氣壅扼故喜嘆氣，眠一般，加之處于圍絕經(jīng)期，腎氣、天癸、沖任逐漸虧虛，氣血失調(diào)，脾胃樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯，“郁病必先氣病”“郁病多在中焦”氣機(jī)阻滯于中上焦，結(jié)于胸脘處，則胸骨后隱痛。患者飲食不規(guī)律，加之肝木不達(dá)，久損脾胃，脾胃納運(yùn)不力，故多于飲食一般，食后痛甚，食積不下，腑氣不通，故大便干。肝胃氣郁日久則化熱，故患者表現(xiàn)為燒心。氣行不暢則血行受阻，瘀血阻滯，在舌表現(xiàn)為有瘀斑。舌紅，脈弦滑，皆為肝郁氣滯之象。綜觀本病，雖病理產(chǎn)物多，但總以肝郁氣滯所致，故以越鞠丸加減，行氣解郁，瘀血、伏火、食積自去。

趙某，女，51歲，2017年2月就診。現(xiàn)病史：潮熱汗出1年余，形體偏瘦，兩顴稍紅，眼角黃斑，自訴時(shí)有烘熱汗出，五心煩熱，頭暈耳鳴，情緒煩悶，喜悲易哭，時(shí)有脘脅脹滿，納食不馨，腰膝酸軟，夜寐多夢(mèng)，經(jīng)期紊亂，經(jīng)量偏少，大便偏干。查體：形體偏瘦，顴紅，眼角黃斑，舌稍紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦尺弱。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。證型：氣郁證兼肝腎不足證。治法：理氣解郁，補(bǔ)益肝腎。擬用越鞠丸合六味地黃丸加減：蒼術(shù)9g，制香附、川芎各10g，焦山梔9g，六神曲12g，煅龍骨、煅牡蠣（先煎）各 30g，石菖蒲、制遠(yuǎn)志各 10g，熟地 12g，山茱萸 10g，山藥 15g，丹皮 10g，茯苓15g，澤瀉10g。共七劑，1天1劑，分二次煎服。二診：藥后精神好轉(zhuǎn)，夜眠轉(zhuǎn)好，脘脅脹滿改善，仍有潮熱，舌稍紅苔薄膩，脈細(xì)弦尺弱，酌加女貞子、旱蓮草各12g，守原方再進(jìn)七貼。三診：自訴藥后納食好轉(zhuǎn)，潮熱汗出較前減輕，舌稍紅苔薄，再予數(shù)劑調(diào)理。

按：《醫(yī)方論·卷二》謂：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故氣郁則百病生，氣機(jī)調(diào)達(dá)則諸郁自解。氣郁則肝失疏泄，癥見脘脅脹滿；氣郁致血流不暢，神明失養(yǎng)，故見喜悲易哭，夜不能寐；氣結(jié)血凝，血郁由生則面色黯，眼角生斑。婦人年過半百，天癸竭，腎水漸衰，虛火上浮，故可見潮熱汗出、兩顴稍紅、情緒煩悶等陰虛火旺之象，是謂火郁。婦人多郁，平素多思善慮，且“陽明脈始衰”，濕郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，可見納食不馨，大便偏干。龍老師于臨證中觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人由于飲食結(jié)構(gòu)變化，絕經(jīng)期婦女嗜食肥甘厚膩[7]，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失職，加重氣機(jī)郁滯，可表現(xiàn)為舌苔膩，化熱者則為黃膩。臨床證型錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)不能以單一證型來概括，因此，治法也不能單一。若臨證單予疏肝理氣之方，則不能兼顧六郁，亦不得健運(yùn)中焦；若以滋補(bǔ)肝腎之方，又顯過于滋膩，缺乏化濕之效，而使痰、濕更勝。方中香附行氣解郁，為“氣病之總司”，針對(duì)氣郁，為君藥；川芎乃血中氣藥，既可活血祛瘀以治血郁，又可助香附以增行氣解郁之功；蒼術(shù)苦溫燥濕健脾，以除濕郁；梔子苦寒清熱瀉火，以治火郁；神曲消食導(dǎo)滯，以消食郁。若血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁不解，又可加重氣郁。故當(dāng)以行氣解郁，使氣郁得解，氣機(jī)條暢，則其余五郁自解。同時(shí)患者又兼見五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量偏少等肝腎不足之癥，故合用六味地黃丸補(bǔ)益肝腎。方中熟地滋腎填精，山藥補(bǔ)脾固精，山萸肉養(yǎng)肝澀精，稱為三補(bǔ)。又用澤瀉清瀉腎火，茯苓淡滲利濕，丹皮清泄肝火，謂之三瀉。平素遣方之中，對(duì)于夜寐欠安，舌苔厚膩者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲安神助眠，化濕開竅；兼見盜汗、心悸者，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，收斂止汗；自覺潮熱者，加銀柴胡、地骨皮、青蒿等退虛熱；胃脘脹滿不適者，加厚樸、枳殼等行氣寬中。

俞某，女，52歲，首診于2014年9月15日?；颊咴V反復(fù)大便干結(jié)3月，約三四日一行，排出不爽，甚時(shí)需用開塞露通便，面容愁苦，心情煩躁，伴胃脘不適，噯氣反酸，胃鏡示慢性淺表性胃炎，病理提示HP(+)，口苦口黏，納食一般，小便尚調(diào)，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒，已絕經(jīng)2年。舌紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。治以解郁通腑導(dǎo)滯，佐以和胃安神，方以越鞠丸加減。具體藥物：炒蒼術(shù)12g，焦山梔10g，川芎10g，制香附12g，六神曲12g，遠(yuǎn)志筒10g，石菖蒲10g，黃連5g，炒黃芩10g，川樸12g，吳茱萸3g，炒棗仁15g，生白術(shù)30g，炒枳殼10g，夜交藤15g，生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，瓜蔞仁15g，柏子仁10g，生地15g，百合12g。共7帖，每天1帖，一日服兩次。并囑患者養(yǎng)成每晨登廁習(xí)慣，保持心情舒暢。

二診于2014年9月23日，患者訴服藥后大便好轉(zhuǎn)，一至二日一行，排出較前順暢，反酸較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，稍感腰酸尿頻，舌稍紅苔薄膩，脈細(xì)弦。原方加女貞子12g，桑螵蛸10g，再服7帖以鞏固療效，隨訪1月，患者大便已基本正常。

按：患者為中老年女性，已絕經(jīng)2年，處于絕經(jīng)期婦女，平素易心煩急躁，憂思愁苦，或者悲傷抑郁，情緒欠佳，七情過極，日久易肝氣郁滯，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，氣滯則脾胃升降失常，使腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司而致大便秘結(jié)。久郁傷脾，脾虛食滯，易生痰化熱，阻滯氣機(jī)，擾亂心神，發(fā)為不寐。情志不遂，肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃氣上逆，見胃脘不適，噯氣反酸。舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)，皆為肝郁痰熱之象。方中制香附、川芎、炒枳殼以行氣解郁，瓜蔞仁、柏子仁、生地養(yǎng)陰潤腸通便，重用生白術(shù)以助其通便之功，炒蒼術(shù)、川樸燥濕化痰，而川樸兼有消積除滿之效，焦山梔、炒黃芩、黃連、吳茱萸清肝和胃，降逆止嘔，同時(shí)黃連、黃芩亦是抗Hp良藥，六神曲消食積、和胃氣，遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅化痰寧神，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，炒棗仁、夜交藤、百合以養(yǎng)血清心安神，女貞子、桑螵蛸以補(bǔ)腎縮尿。全方重在疏肝行氣解郁，氣機(jī)通暢，則痰熱易消，便秘自除。

 陽痿案 王某，男，44歲，2015年4月29日初診。主訴：陰莖勃起不堅(jiān)、早泄1年余。患者10年前患胃穿孔曾做修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后仍時(shí)常胃脘疼痛，大便失調(diào)，曾到南昌各大醫(yī)院治療乃未痊愈，因擔(dān)憂病情惡化，性情憂郁，情緒低落，夜寐不寧。近1年來性功能下降，陰莖勃起不堅(jiān)，早泄，持續(xù)時(shí)間不足2分鐘，伴見龜頭涼冷，頭痛頭重，胸悶，喜嘆氣，納差，口苦，食后脘腹脹滿，大便溏薄黏滯，小便黃而不暢，神疲乏力，夜夢(mèng)紛紜。舌質(zhì)稍暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃膩，脈細(xì)弦略滑，尺脈沉澀。證屬因病致郁，氣郁、熱郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁俱見。以越鞠丸行氣解郁，藥用：香附10g，梔子8g，蒼術(shù)10g，川芎8g，神曲15g，郁金10g，黨參12g，茯苓20g，丹參12g，薏苡仁20g，仙靈脾15g。14劑，水煎服，日1劑。同時(shí)進(jìn)行情志開導(dǎo)并囑生活調(diào)養(yǎng)之法。

2015年5月13日復(fù)診，自訴服藥后陰莖勃起有改善，性生活時(shí)間稍延長，龜頭仍冷，納食稍增，大便偶有不成形，但受涼后易便溏，小便已利。原方去郁金，加丁香3g、仙茅10g，以溫腎通陽。上方加減治療1月后，性功能大增，陰莖已堅(jiān)，可持續(xù)10多分鐘，陰冷消失，情緒轉(zhuǎn)佳，二便正常，舌暗轉(zhuǎn)活，膩苔已凈。

按 《景岳全書》中指出：“凡思慮、焦勞、憂郁太過者，多致陽痿?！?span tag='2'>[2]該患者長期情緒抑郁，致肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，氣滯血澀，郁而化熱，故生六郁。郁證日久，陽氣運(yùn)行不利，致宗筋失溫，故陰冷陽痿。治以越鞠丸以疏肝解郁，加郁金祛氣郁，加丹參祛血郁，加黨參、茯苓、薏苡仁健脾化濕以祛濕郁、痰郁和食郁，加仙靈脾、仙茅、丁香溫腎助陽，諸藥共奏解諸郁、助腎陽之功。諸郁得解，脾虛得健，腎陽得充，宗筋得養(yǎng)，病乃愈。

2.2 頑固性失眠案 黃某，女，54歲，2015年7月22日初診。主訴：難入睡反復(fù)發(fā)作5年，加重半年?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)夜寐不安，多夢(mèng)早醒，經(jīng)中西醫(yī)多方治療不佳。近半年來，因丈夫患惡性腫瘤，四處求醫(yī)，憂愁焦慮，入睡更加困難，需服用安眠藥方能入睡片刻。癥見愁容滿面，神疲消瘦，頭暈頭痛，烘熱汗出，心煩易怒，口干口苦，喉有黏痰，腹脹納呆，便溏黏滯，尿澀不暢。舌質(zhì)偏紅，舌邊有小瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃厚。脈細(xì)弦數(shù)，兩寸稍滑。證屬情志所傷，六郁為病，致心神失寧。治以行氣解郁，疏肝清熱，寧心安神。方以越鞠丸加減，藥用：香附10g，梔子10g，川芎10g，神曲10g，蒼術(shù)8g，姜半夏8g，百合15g，紫蘇梗10g，五味子10g，鉤藤30g(后下)，夜交藤30g，酸棗仁15g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年7月29日復(fù)診：入睡轉(zhuǎn)易，已能安寐5小時(shí)左右，潮熱汗出見輕，情緒好轉(zhuǎn)。舌紅變淡，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。效不更方，原方加減治療1個(gè)月余，睡眠安定，諸恙皆緩解。

按 不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。本例患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣血失和，而生成六郁，發(fā)為不寐。故以越鞠丸行氣和血解郁，氣郁得舒則諸郁得解，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合辨病用藥，以酸棗仁、夜交藤、百合、五味子養(yǎng)心安神，姜半夏、蘇梗和胃安神，鉤藤鎮(zhèn)靜安神。審因治之，故能藥到病除。

2.3 慢性便秘案 李某，女，45歲，2015年5月6日初診。主訴：便秘4月余?；颊咦栽V大便1日1行，溏薄、量少、黏滯，排出艱難，解之不盡，矢氣頻頻，肛緊不舒；伴脘腹脹滿，稍食則飽，頭暈胸悶，喉如梗物，口苦，神疲乏力，心煩不安，寐差多夢(mèng)；3年前已停經(jīng)。診見患者情緒抑郁，愁眉不展，舌淡暗，舌下青筋顯露色紫，苔黃膩，脈細(xì)弦，兩尺按之略澀。追問病史，患者平素性格內(nèi)向，發(fā)病前曾與單位領(lǐng)導(dǎo)意見分歧而大吵大鬧，繼而情緒不遂，大便艱難，久治不效。辨證為氣秘，兼熱郁、濕郁、血郁、痰郁、食郁。以越鞠丸加味治療。藥用：香附10g，川芎10g，蒼術(shù)10g，梔子10g，神曲12g，枳實(shí)12g，生白術(shù)40g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，杏仁10g，萊菔子12g。10劑，水煎服，日1劑。

2015年5月16日復(fù)診：排便明顯通暢，基本成形，1日1次。腹脹減輕，矢氣見少，納食增加，咽喉已舒，肛緊緩解，情緒好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄黃。已初見成效，守方加太子參20g、厚樸12g，當(dāng)歸改12g，萊菔子改15g，14劑。半月后來電告之大便完全正常，諸癥基本消失。囑注意精神、飲食及生活調(diào)攝，以防復(fù)發(fā)。

按 便秘是由多種原因引起的，臨床分證雖較復(fù)雜，但不外虛實(shí)兩大類，實(shí)證有熱結(jié)、氣滯、寒積，虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽虛，總由大腸傳導(dǎo)失職而成[3]。本案患者因情志所傷，致木失條達(dá)，肝脾氣滯，以致氣、血、濕、痰、熱等相因成郁、腸失傳導(dǎo)，發(fā)為氣秘。氣郁則腹脹滿、便不暢，血郁則舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈色紫，濕郁則大便溏薄質(zhì)黏、苔膩，痰郁則咽中痰堵感，熱郁則心煩、口苦、苔黃。主因乃情傷成郁，故以越鞠丸行氣解郁為主，輔以導(dǎo)滯通便之品。病因得除，其恙自愈。

王某，女，52歲，2013年9月12日初診。自訴2年以來常感胸悶，心悸，伴頭暈昏重，頭目不清，心煩急躁，烘熱汗出，情緒不穩(wěn)，失眠多夢(mèng)，腹脹，納差，口干，口苦，大便干，小便正常。既往高血壓病史。查舌紅苔白膩,脈弦細(xì)。曾服解郁丸、佳樂定、黛力新等，癥狀雖有緩解，但常反復(fù)，根據(jù)脈證，中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥，西醫(yī)診斷：更年期綜合征。證屬心肝失調(diào)，郁而化火，而致氣機(jī)失調(diào)，治以行氣開郁，養(yǎng)心安神。方藥：蒼術(shù)10 g，川芎10 g，香附10 g，炒梔子6 g，神曲10 g，陳皮12 g，厚樸10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，酸棗仁15 g，珍珠母30 g，甘草6 g。上方7劑，服后癥狀稍有緩解，煩躁減輕，能正常睡眠，上方加郁金10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，7劑，服藥后頭暈沉重、頭目不清、疲乏、納差等癥消失，繼服上方7劑，鞏固療效。隨訪半年病情未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者年逾五旬，本肝郁氣滯，郁而化火，而升降失常，復(fù)腎氣漸衰，致臟腑功能紊亂出現(xiàn)更年期綜合征。老師辨證析因，認(rèn)為病本在肝，治當(dāng)以調(diào)肝為先，故用越鞠丸加減行氣解郁，健脾化濕，養(yǎng)心安神，則諸癥隨之而愈。

?

本文為論文轉(zhuǎn)載，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系