（一）越鞠丸屬理氣劑？
臨證之初，筆者在很長一段時間內(nèi)都不理解越鞠丸方為什么列于《方劑學(xué)》的“理氣劑'中，且為“理氣劑'之首方。
《方劑學(xué)》明確指出：“凡以理氣藥為主組成，具有行氣或降氣作用，治療氣滯或氣逆證的方劑，統(tǒng)稱理氣劑。”但越鞠丸方的組成并非以理氣藥為主。
書中亦指出，越鞠丸功用是行氣解郁，主治六郁證。那么，臨證時面對一郁證患者，如何判斷其為六郁證還是肝郁證？
越鞠丸方用5味藥，治療6種郁，唯有痰郁未用化痰藥。通常解釋為痰郁乃氣滯濕聚而成，若氣行濕化，則痰郁隨之而解。
那么，是否所有痰郁都可以不用治痰之藥？
倘若血郁乃氣滯而成，是否可以不用活血之藥？
諸多疑問無法回答。
不明方理，也就無法使用該方。
偶然機(jī)會，見一老醫(yī)治療一胃痛患者，處方僅5味藥，服3劑即痛止脹除。這5味藥正好是越鞠丸原方。
筆者反思，倘若該患者讓自己診治，是否會開出越鞠丸方？
答：不會。因為自己不識越鞠丸證。
于是，始閱讀《丹溪心法》，思考越鞠丸方。
（二）越鞠丸是治療六郁的示例方
越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》：“越鞠丸：解諸郁。又名芎術(shù)丸。
蒼術(shù)，香附，撫芎，神曲，梔子各等分。上為末，水丸如綠豆大。”
何為“諸郁'？
“余戴云：郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。氣郁者，胸肋痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，普悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食便紅，脈沉；食郁者，曖酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈緊盛者是也?！保ㄒ姟兜は姆ā罚?/span>
六郁表現(xiàn)各有不同，那么，一方如何能通治？
《丹溪心法六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“
氣郁：香附（童便浸），蒼術(shù)（米浸），撫芎。
濕郁：白芷，蒼術(shù)，川芎，茯苓。
痰郁：海石，香附，南星（姜制），栝樓（一本無南星、栝樓，有蒼術(shù)、川芎、梔子）。
熱郁：山梔（炒），青黛，香附，蒼術(shù)，撫芎。
血郁：桃仁（去皮），紅花，青黛，川芎（撫芎亦可），香附。
食郁：蒼術(shù)，香附，山楂，神曲（炒），針砂（醋炒七次，研極細(xì)）。春加芎，夏加苦參，秋冬加吳茱萸。”
讀了這段文字，我們就能明白，其實越鞠丸方只是治療諸郁的示例方而已，是示例后學(xué)者以組方之法，而重點并不在于傳承一張解諸郁的有效方劑。
朱丹溪弟子戴思恭在《推求師意》中說：“郁病多在中焦。六郁例藥，誠得其要?！币粋€“例”字，道出其要。
也許，朱丹溪治療諸郁只是隨證組方，并沒有一張固定方劑。其弟子們在整理老師的經(jīng)驗時，根據(jù)其常用藥物組出了一張方劑，取名越鞠丸。
把越鞠丸方看作一法，而非一方，對我們靈活治療“諸郁”是大有裨益的。
（三）越鞠丸證的病位
越鞠丸證的病位在哪里？
換句話說，六郁證的主要病位在哪里？
“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣”。體會戴元禮所說的這段話可知，升、降的樞紐在于脾胃，變化的部位在于脾胃，傳化的主要臟腑也是脾胃，可見六郁證的主要病位是脾胃。
這樣理解，也就與朱丹溪說“凡郁皆在中焦“相吻合。
明確病位在脾胃而不在肝，有助于我們臨證時對越鞠丸證與四逆散證、柴胡疏肝散證、道遙散證等方證的區(qū)別。
可以這樣說：越鞠丸證與四逆散證、柴胡疏肝散證、道遙散證等方證的主要區(qū)別，并不在于六郁與氣郁、肝有郁的不同，而在于病位的不同。
同樣以一方統(tǒng)治諸郁，趙獻(xiàn)可是從肝膽立論的，《醫(yī)貫郁病論》云：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？道遙散是也。'
立論不同，病位有別，臨證需體會。
（四）越鞠丸方的主藥
越鞠丸方的主藥為何藥？或者說治療“六郁”的方劑是否有主藥？
也許有學(xué)者會說，原方本以示法，六郁各有偏重，也就不可能有固定主藥。
如《醫(yī)宗金鑒刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中說：”….故用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震享因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當(dāng)問何郁病甚，便當(dāng)以何藥為主。至若氣虛加人參，氣痛加木香，郁甚加郁金，懶食加谷芽，脹加厚樸，痞加枳實，嘔痰加姜、夏火盛加萸、連，則又存乎臨證者之詳審也。'
此段論述，頗符合臨證應(yīng)用。
而讀《丹溪心法》，越鞠丸方是有主藥的，或者說朱丹溪解諸郁是有主藥的，主藥是蒼術(shù)、撫芎（川芎）。“蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥。凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之。假如食在氣上，提其氣則食自降矣。余皆仿此'（《丹溪心法》）。
這應(yīng)該是越鞠丸又名芎術(shù)丸的原因。
蒼術(shù)入足陽明、足太陰經(jīng)，燥濕運(yùn)脾；川芎入厥陰經(jīng)、少陽經(jīng)，活血祛風(fēng)。
蒼術(shù)可以恢復(fù)脾之升清，川芎有助恢復(fù)肝之疏泄。
明確二藥為主藥，提醒我們在治療郁證臨證組方時，時時注意恢復(fù)氣機(jī)之升降，恢復(fù)臟腑之生生之氣。
金元四大家都重視“郁”，都重視治郁。
劉完素、張子和重視邪實致郁，治郁重在治療邪氣；
李東垣重視正虛致郁，治郁重在治療正氣（臟腑）；
朱丹溪之“六郁”是從邪實立論的，但明顯受東垣學(xué)說的影響，治療邪實的同時注意恢復(fù)臟腑自身的功能。這一點，可以從越鞠丸以蒼術(shù)、撫芎為主藥得以體現(xiàn)。
至于部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)以香附為主藥，是固于對郁的認(rèn)識總也無法突破氣郁、肝郁的范疇。如張秉成在《成方便讀》中指出：.….而治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳。故首以香附流行氣分之品為君……”臨床上，有氣行則郁解者，也有郁解則氣行者。越鞠丸治郁，當(dāng)屬后者。
（五）人身諸病，多生于郁
朱丹溪說：“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”（《丹溪心法》）這句話從字面理解非常容易，但要真正在臨床上理解這句話，把這種認(rèn)識融入到日常臨證中，是有一定難度的。很多名言，記住容易明白難！
嘗在朱進(jìn)忠老師門診抄方，見朱老治療慢性痹痛類病變，每以上中下通用痛風(fēng)丸治療。該方在《丹溪心法》中組成為：“南星（姜制）、蒼術(shù)（浸）、黃柏（酒炒）各二兩，川芎一兩，白芷半兩，神曲（炒）一兩，桃仁半兩，威靈仙（酒拌）三錢，羌活三錢（走骨節(jié)），防己半兩（下行），桂枝三錢（行臂），紅花（酒洗）一錢半，草龍膽半錢（下行）。'
《醫(yī)方集解》中說：“此治痛風(fēng)之通劑也。黃柏清熱，蒼術(shù)燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也。南星燥痰散風(fēng)，桃仁、紅花活血去瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也。羌活祛百節(jié)之風(fēng)，白芷祛頭面之風(fēng)，桂枝、威靈仙祛臂脛之風(fēng)，四者所以治風(fēng)也。加神曲者，所以消中州陳積之氣也。疏風(fēng)以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥消滯以調(diào)其中，所以能兼治而通用也。證不兼者，以意消息可矣?！?/span>
單從方解看，組方之理似也不難理解。但仔細(xì)想來，見熱清熱，見濕化濕，用藥似有雜湊之嫌。不明本方之組方理念，也就無法真正理解和應(yīng)用本方。
當(dāng)筆者將上中下通用痛風(fēng)丸方藥物按其類別寫于紙上，試圖找尋其組方理念，突然發(fā)現(xiàn)，本方的組成是這樣的：
氣郁：蒼術(shù)、川芎。
濕郁：蒼術(shù)、白芷、羌活、威靈仙。
痰郁：天南星。
血郁：桃仁、紅花、川。
食郁：蒼術(shù)、神曲。
火郁：黃柏、防己、草龍膽。
風(fēng)寒郁：桂枝、白芷、羌活。
本方實為越鞠丸方的加減方，或者說，本方與越鞠丸方組方理念如出一轍。
這一發(fā)現(xiàn)的意義在于，明白朱丹溪治療“痛風(fēng)”的上中下通用痛風(fēng)丸是按治療郁證理念組方的。
“痛風(fēng)”都可以視作“郁證”治療，那么“人身諸病，多生于郁”就很好理解了。
反過來，對上中下通用痛風(fēng)丸的認(rèn)識，也有助于我們在臨床上認(rèn)識和辨別郁證，有助于我們辨識越鞠丸方證和使用越鞠丸方。
自然，我們也可以理解朱丹溪治療鼻淵的方劑了?！兜は姆āけ遣∑呤罚骸爸伪菧Y：南星、半夏、蒼術(shù)、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荊芥。上水煎，食后服?！?/span>
此方同樣治郁，同樣是越鞠丸方的類方。
陳修園在《女科要旨》中談到越鞠丸時說：'《易思蘭醫(yī)案》治寒熱虛實一切雜病，皆從此方變化，屢用屢驗。”同時又提到時方啟宮丸治療婦人無子，啟宮丸實由二陳湯、越鞠丸合方加減而成。
（六）越鞠丸為治邪實而郁者
《景岳全書》中有如下一段論述：“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁，當(dāng)各求其屬，分微甚而開之，自無不愈。
氣郁者，宜木香、沉香、香附、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、撫芎、檳榔、砂仁、皂角之類；
血郁者，宜桃仁、紅花、蘇木、肉桂、延胡、五靈脂、牡丹皮、川芎、當(dāng)歸、大黃、樸硝之類；
食郁者，宜山楂、麥芽、神曲、枳實、三棱、莪術(shù)、大蒜、蘿卜，或生韭飲之類；
痰郁者，宜半夏、南星、海石、栝樓、前胡、貝母、陳皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黃、天竺黃、竹瀝之類；
風(fēng)郁者，宜麻黃、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫蘇、細(xì)辛、防風(fēng)、荊芥、薄荷、生姜之類；
濕郁者，宜蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、羌活、獨活之類；
寒郁者，宜干姜、肉桂、附子、吳茱萸、胡椒、花椒之類；
熱郁者，宜黃連、黃柏、黃芩、梔子、石膏、知母、龍膽草、地骨皮、石斛、連翹、天花粉、玄參、犀角、童便、綠豆之類。以上諸郁臺法，皆所以治實邪也?！?/span>
此段論述，所論諸郁較六郁廣，然治法用藥，仍不出越鞠丸法。學(xué)習(xí)這段文字，對我們臨證廣用、活用越鞠丸大有幫助。
每一病正都有虛、實之分，郁證也不例外。有因邪實而郁者，有因正虛而郁者。學(xué)習(xí)這段文字，我們可以更為清晰地明白，越鞠丸為“治實邪”之方。明確這一點，有助于我們臨證時鑒別越鞠丸證、道遙散證以及歸脾湯證等方證。
談到治實邪之郁者，筆者想到了“經(jīng)方”。張仲景是治療實邪致郁之大家：
寒郁用麻黃、桂枝，甚或細(xì)辛、附子；
熱郁用柴胡、黃芩，或石育、知母；
積滯用大黃、芒硝；
氣滯用枳實、厚樸；
血郁用桃仁、大黃；
飲郁用桂枝、茯苓….
如此想來，從越鞠丸方中，可以隱約感知到越鞠丸方與經(jīng)方之間的某種聯(lián)系。大而言之，我們似乎可以看出金元醫(yī)學(xué)對經(jīng)方醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。
反過來，我們不妨使用越鞠丸方的這種組方理念，在臨床上去指導(dǎo)經(jīng)方的加減與分合，有助于我們“圓機(jī)活法”用經(jīng)方。
（七）越鞠丸證舌苔多濁膩
治療白某，女，42歲，2010年9月17日初診。
近1個多月胃痛時發(fā)，胃脘痞脹，納食極少，胸肋脹滿，右乳脹痛，大便不調(diào)（或秘或瀉），睡眠欠佳。語聲無力，身體消瘦，面色黃白，郁郁不樂。舌質(zhì)暗紅，舌苔油膩，脈細(xì)弦。
證屬脾虛肝郁，邪濁中阻，治以祛邪開郁為先，越鞠丸方加減。
處方：川芎9g，生蒼術(shù)12g，香附12g，梔子12g，淡豆豉12g，焦神曲12g，炒萊子12g，焦山楂12g。4劑，水煎服。
2010年9月21日二診：服上方有效，胸院稍暢，苔濁有所減輕。上方加姜半夏9g，陳皮9g，7劑，水煎服。
2010年9月28日三診：胃痛漸緩，納食漸增，胸肋脹滿明顯減輕。舌質(zhì)暗紅，舌苔轉(zhuǎn)白，脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)方以道遙散合溫膽湯加減疏調(diào)肝脾，和胃化痰。
處方：柴胡9g，當(dāng)歸12g，生白芍12g，姜半夏9g，陳皮12g，茯苓12g，生白術(shù)12g，雞內(nèi)金12g，枳實9g，竹茹9g，炙甘草3g。7劑，水煎服。
2010年10月5日四診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，胸乳肋院舒暢許多，納食、睡眠均可。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。治以逍遙散加減疏調(diào)肝脾。
藥后諸癥俱消，停藥。
按：本案為郁證無疑。郁證而見體虛，補(bǔ)虛解郁似為正法。然臨證當(dāng)講究標(biāo)本先后，如邪實而早用補(bǔ)藥，往往正虛不得補(bǔ)，有郁帶不得開。
越鞠丸證為邪實郁滯，且中焦升降失常，臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少，往往非越鞠丸證，甚或為越鞠丸方之禁忌證。
而逍遙散證為臟虛而郁，臨證往往見舌苔薄白。如舌苔濁膩，往往非道遙散證，或非單純道遙散證。
張路在《張氏醫(yī)通》中談到越鞠丸時明確指出：“陰虛多火禁用。”并謂：“石頑日：郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也?！?/span>
無論陰虛多火，還是火邪耗血，除癥狀、脈象外，舌象是很重要的診察手段。
至于脈象，單一濕邪郁滯即可見“脈無定體”，何況諸邪雜合，且諸邪多少不一，越鞠丸證很難見特有之脈。
上案中，先用越鞠丸，接用逍遙散，用方、轉(zhuǎn)方的主要憑據(jù)為舌苔。
