汗原指人體在運動或其他因素下通過皮表毛孔排出的液體。適當出汗是人體新陳代謝過程中的正常排泄現(xiàn)象，屬于生理性汗出。
生理之汗
汗為五液之一，即“五臟化液，心為汗……”（《素問·宣明五氣》）。依據(jù)“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”（《靈樞·決氣》），可知汗是津液代謝外現(xiàn)于肌表的產物?！夺t(yī)碥》認為：“汗者，水也，腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗”，可知尿與汗均由津液化生。此外，由于津液與血均源于脾胃化生的水谷，津液又為血生成的重要物質，故有津血同源或汗血同源之稱。此如《血證論》所說：“汗者陽分之水，血者陰分之液，陰與陽原無間隔，血與水本不相離。”
何以為汗？《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗”，說明汗是陰陽二氣交互作用的產物，人體內的津液隨陽氣而布于體表，又通過陽氣的蒸騰氣化作用出于腠理而成為汗。對此，《素問·陰陽應象大論》比象而言：“陽之汗，以天地之雨名之”。張景岳進一步解釋道：“汗出于陽而本于陰，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆陰精之所化。知雨之為義，則可與言汗矣?！眳蔷贤ㄒ嗾f：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料?！?/span>
五臟之中，汗為心之液，與其他四臟卻也有密切關系，如肺主氣，外合皮毛，唯其宣通衛(wèi)氣才能敷布，津液隨衛(wèi)氣而至體表。衛(wèi)氣護衛(wèi)體表、司開合，腠理開，玄府通，汗液外泄；腠理閉，玄府不通，則汗不能出。脾胃為后天之本，津液生化之源，脾土健運，則汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝氣條達，汗液才能外出。腎為水臟，統(tǒng)主五液，腎精充足，則水有下源，汗液乃充。
由此可知，汗是受機體內、外環(huán)因素的影響，如“天暑衣厚則腠理開，故汗出”（《靈樞·五癃津液別》），另如渴飲熱湯、進食辛辣及情緒激動、勞作奔走等，陰陽二氣隨之自行調節(jié)而導致的結果，具有滋潤肌膚、調節(jié)體溫、排出廢液的作用，對于保持人體陰陽、寒熱、燥濕的平衡具有不可或缺的作用。
病理之汗
汗出異常緣于人體陰陽失衡。其表現(xiàn)一是不該出而出的多汗，二是該出而少出或不出的無汗、少汗。究其成因，這些都與邪氣的性質與正氣虧虛的狀態(tài)有密切關系。
就邪氣致汗而言，風為陽邪，其性疏泄，故風邪犯表，腠理開泄，多有汗出；暑、火均為陽邪，其性炎熱，既可蒸津外出而見多汗，也易耗津傷氣而見無汗；寒為陰邪，易傷陽氣，其性凝滯，腠理收閉，故寒邪侵犯多為無汗。
就正虛致汗而言，陰虛者陽氣相對偏盛，陽強不能密，迫津外出而見汗出過多；陽虛者，不能固護，腠理不閉，陰津不斂，亦見多汗。此如《三因極一病證方論》言：“人之氣血，猶陰陽之水火，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗，如水熱自涌。陽虛者陰必乘，故發(fā)厥自汗，如水溢自流?！敝劣谡摱鵁o汗、少汗者，或因陰虛無源作汗，或因陽虛無力蒸化成汗。
多汗可見于多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，臨證常見的形式有以下幾種。
白晝汗出，動輒尤甚者，是謂自汗，一般認為多由氣虛或陽虛而致。寐中汗出，醒來即止者，是謂盜汗，一般認為多由陰虛而致。然臨證并不盡然，如《景岳全書》指出：“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！薄豆P花醫(yī)鏡》也說：“盜汗為陰虛，自汗為陽虛，然亦有秉質如此，終歲習以為常，此不必治也?！?/span>
汗出色黃染衣者，是謂黃汗，多為濕熱內郁之征。熱病過程中，全身惡寒戰(zhàn)栗，而繼之汗出，是謂戰(zhàn)汗，屬于身體邪正相爭，為病變發(fā)展的轉折點。
病情危篤之時，若見汗出如珠如油、質黏者，此為亡陰之汗；若冷汗淋漓如水者，此為亡陽之汗。二者統(tǒng)稱之為“脫汗”或“絕汗”，為陰陽虛極、將欲離決之候，即“絕汗乃出，出則死也”（《素問·脈要精微論》）。
除了可見于全身外，多汗還可見于身體某一局部，如：①頭汗，多因于上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，或虛陽上浮所致；②心胸汗，多見于思慮過度，暗耗心血者；③半身汗，多因于經絡阻閉，氣血運行不周，常為中風病之先兆；④手足汗，多見于脾胃濕熱者，若無它癥則屬正常。
汗出過多對人體的損害一是傷津耗氣，如“津脫者，腠理開，汗大泄”（《靈樞·決氣》），“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣”（《素問·舉痛論》）；二是消減血液，即“奪血者無汗，奪汗者無血”（《靈樞·營衛(wèi)生會》）。因此，對于多汗的治療，當在辨證論治治本的基礎上，合以斂汗藥治標，如麻黃根、浮小麥、糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣等。
另外《黃帝內經·素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗?！?/span>
如果大量出汗，量比正常人明顯增多，或局限于某個部位出汗，則屬于病理性出汗，而但頭汗出，屬于局部出汗的一種，即指僅頭面部汗出，其他部位出汗較少，或基本無汗。今就頭汗出問題論述個人觀點：
111條：“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”
第111條為火劫傷津而熱迫津泄出現(xiàn)但頭汗出。
太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也⑵。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛，一云頭痛即眩。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。[134]
第134條論誤下熱與水結的大結胸證與治法。文中的“陽氣內陷”遙對第15條的“其氣上沖”，以說明誤下后的兩種可能。若誤下而不結胸，熱與濕結發(fā)生小便不利的，則身必發(fā)黃，以辨同一誤下，而有水結和濕郁的不同。此處言但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，且有小便不利，身黃。說明病機由于太陽病誤下傷脾，形成黃證。
傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。[136]
第136條論結胸與大柴胡湯證、大陷胸湯證的鑒別分析，以免二證混為一談。說明大陷胸證存在頭部微汗出之表現(xiàn)。病機還是脾運化水濕作用障礙造成。
傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。[147]
147條論少陽病兼太陰脾寒證，由于傷寒誤用下法導致邪氣未解合病脾陽損傷，應了實則陽明，虛則太陰的 病機，出現(xiàn)但頭汗出癥。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕⑵，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。[148]
148條論少陽證的陽微結而與純陰結的分析，它示人少陽為病而變化多端的事實。邪氣結與少陽，造成頭汗出，是由于氣機不暢造成的。
陽明病，下血讝語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。[216]
第216條論陽明在經之熱不解，而有熱入血室之變，是論婦人之病。屬于合病造成的但頭汗出，也是合病熱入血室的指征。
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊??，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。[228]
228條論陽明病熱在上則心煩頭汗出。
陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也⑴；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃⑵，茵陳蒿湯主之⑶。[236]
第236條論濕熱發(fā)黃證治。
傷寒七八白，身黃如橘子色⑴，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之⑵。〔260〕
第260條論濕熱在里，
以上是經方治療頭汗出條文和病理機制。但是臨床上較為常見的一種病理性但頭汗出，很多中醫(yī)沉浸在汗出則止汗的局限性思維中，是服藥汗止停藥汗出的的根源所在。筆者認為，《傷寒論》中導致“但頭汗出”的機理有4個，即熱與有形之邪相結（濕熱）、誤用下法導致變證、火劫傷津而熱迫津泄、少陽陽微結。濕熱引起的滿頭大汗其形成機理是：濕熱熏蒸，火熱上炎，熱迫津泄則但頭汗出。濕性黏膩下趨，濕邪閉阻于下，則頭面以下出汗少或無汗。此類證型是臨床常見證型，具備一下指征者即是：
第一：小便不利。
第二：口渴欲飲水。
第三：惡寒發(fā)熱。
第四：四肢不溫。
第五：舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
如果但頭汗出伴隨以上癥狀，治宜清利濕熱，可用張仲景的茵陳蒿湯
茵陳蒿湯由茵陳、大黃、梔子組成。
陳某某，男，41歲，馬來西亞人，形體肥胖。1999年7月22日初診：胸部以上汗出2年余，伴頭重．失眠。近日身熱便爛，有下重感，口干喜熱飲，四肢關節(jié)疼痛。查：舌暗紅，苔薄黃，脈沉滑。此為濕熱作祟，與葛根芩連湯合梔子干姜湯。疏方：葛根30g，黃芩10g，黃連10g，梔子12g，干姜10g，炙甘草6g，2劑。7月26日二診：訴胃脘部有溫暖感，大便清爽。但仍頭重汗出，心煩易怒，口干稍苦，關節(jié)疼痛，夜間咳嗽有痰。查：舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)，血壓130／100mmHg。大腸濕熱暫除，但中焦之濕熱有熏蒸肝膽之勢，與茵陳蒿湯合柴胡加龍牡湯，疏方：綿茵陳15g，生梔子12g，黃柏10g，柴胡12g，生龍骨、生牡蠣各30g，先煎，黃芩10g，茯苓15g，薄荷6g，白芍10g，炙甘草6g，2劑。7月29日三診：頭汗出止，頭重減輕，關節(jié)疼痛消失，但稍有牽拉感，血壓120／90mmHg，舌紅苔黃，脈沉。繼與上方加葛根15g，5劑，調理善后。
樊某某，女，71歲。初診于1962年春，自訴一周前受風寒后，始覺惡寒，發(fā)熱，頭痛，體痛，自服感冒成藥數(shù)種（發(fā)汗及微下），均未獲效。5天后，頭痛、體痛雖除，但癥現(xiàn)低熱，寒熱往來，頭汗出，微惡寒，手足逆冷，胸脅痞滿，心下微煩，食納減半，口微渴，大便干結，3日未解，小便不利。請先父往診，脈微弦，苔薄白，咽微紅。結合證脈，診為太陽、少陽合病。治以柴胡桂枝干姜湯加桔梗方（柴胡12g，桂枝6g，干姜3g，天花粉30g，黃芩、、桔梗各9g，牡蠣、生甘草各6g），4劑而愈。
患者：段某性別：男年齡：26歲初診日期：2015年8月28日頭出汗6年余。2010年因參加學生會演講時緊張，頭出汗至今，他服用過桂枝湯類方無數(shù)，均不見效?？滔拢侯^出汗，情緒緊張時、勞力時、喝湯時加重，冬天也照樣出汗，苦不堪言。舌下靜脈，迂曲怒張，舌質淡紅，舌邊右側有白涎，舌中豎裂紋，脈浮弦滑，易生悶氣。辨證：氣郁處方：柴胡桂枝干姜湯方組：柴胡125克 桂枝45克 干姜30克 黃芩45克 天花粉60克 生牡蠣30克 炙甘草30克劑量：1劑。煎服方法：取冷水2400ml，先浸泡30分鐘，煎至1200ml，去藥重煎至600ml，分三次溫服。忌：苦瓜，冰鎮(zhèn)冷飲。治療效果：服一劑第二天汗止。
張某，男，43歲。頭汗6年，每天早晨頭汗淋漓，四季皆然，雖經多法治療而不效?，F(xiàn)癥見：近半年來加重，每至黎明前開始顏面熱感，繼則頭汗出，汗出淋漓，全身發(fā)涼，白天困倦無力，動則心悸，顏面蒼白，舌淡苔薄白，脈沉遲而細。證屬陽氣虛衰，陰寒內盛，治宜扶陽抑陰，方用真武湯加味，藥用：
附片30 g(先煎)，白術10 g，茯苓、白芍各15 g，黃芪30 g，生姜4片。4劑。
二診：服藥后，頭汗竟止，精神轉佳，繼以原方出入10余劑調理，以鞏固療效。
隨訪2年未復發(fā)。
宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結。醫(yī)者見其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，曰：此證誠可疑。然大便結者，為虛結也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。
《活人書》論傷寒小兒、大人治法∶一般但小分劑，藥性差涼耳。問∶頭汗出者，何也？病患表實里虛，元腑不開則陽氣上，出汗者見于頭。凡頭汗出者，五內干枯，胞中空虛，津液少也。慎不可下，下之者謂之重虛。然頭汗出者有數(shù)證∶傷寒五、六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結。必有表，復有里也，脈沉亦有里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。（小柴胡湯主之。）傷寒五、六日，已汗下，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此表未解。（柴胡桂枝干姜湯主之。）病患但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，（五苓散、茵陳湯。）陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊 ，饑不能食，但頭汗出者，（梔子豉湯主之。）心下緊滿，無大熱，頭汗出者，（茯苓湯主之。仲景云∶傷寒心下緊滿，無大熱，但頭汗出者，此名為水結在胸脅，以汗頭出別水結證，用小半夏加茯苓湯。）
