趙青春兩通雙補(bǔ)法治療胸痹心痛病經(jīng)驗(yàn)南陽(yáng)市中醫(yī)中藥研究所 南陽(yáng)禎華堂中醫(yī)門診部 南陽(yáng)市中醫(yī)院摘要：趙青春主任認(rèn)為胸痹心痛病病位在心，涉及肝、脾、腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛即氣虛、血虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)即血瘀、氣滯、痰濁、寒凝。每因病程日久、遷延不愈，諸證并存、相兼為病。其病機(jī)常有變化，可因?qū)嵵绿?，也可因虛致?shí)。治宜兩通雙補(bǔ)法，即通脈、通陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)血。
關(guān)鍵詞：胸痹心痛病;兩通雙補(bǔ)法;趙青春;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);
分類號(hào)：R249;R256.22
胸痹心痛有胸痛、胸悶和放射感三大特征，悶痛、隱痛、窒息感明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死等，均可參照胸痹心痛病辨證論治。冠心病(胸痹心痛)是由多種遺傳因素及外界環(huán)境共同影響的、病理過程復(fù)雜的非傳染性慢性疾病，涉及多基因、多靶點(diǎn)通路和網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，單一靶點(diǎn)的治療思路已難以解決病因復(fù)雜的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然在冠心病的診療技術(shù)上取得了突破，支架、搭橋術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用降低了急性心血管事件的發(fā)生率，臨床指標(biāo)明顯改善，但死亡率與患者生活質(zhì)量沒有得到改變。如介入術(shù)后再狹窄、血栓形成、無復(fù)流現(xiàn)象、不適癥狀、心理?yè)p傷、生活質(zhì)量下降等。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體論治，可針對(duì)多靶點(diǎn)、多層次進(jìn)行調(diào)節(jié)，能解決多因素復(fù)雜疾病，在治療上具有綜合作用優(yōu)勢(shì)。趙青春系河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南陽(yáng)市第一屆中醫(yī)十大名師，從事中醫(yī)臨床40余年，在胸痹心痛病的治療上經(jīng)驗(yàn)豐富。其兩通雙補(bǔ)法治療胸痹心痛思路獨(dú)特，療效顯著?，F(xiàn)將趙師臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。胸痹心痛最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》“邪在心，則病心痛”?！端貑枴け哉摗酚终f：“心痹者，脈不通。”[1]趙師把宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，總結(jié)出兩通雙補(bǔ)法，兩通即通脈、通陽(yáng)，雙補(bǔ)即補(bǔ)氣、補(bǔ)血。胸痹心痛病虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，抓住氣、血、痰、瘀諸證，予以補(bǔ)氣、活血、化痰、清瘀，使運(yùn)化有司，疏泄有常，正氣得補(bǔ)，邪去身安。針對(duì)患者發(fā)作期多有氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等標(biāo)實(shí)痹阻胸陽(yáng)、阻滯心脈之病機(jī)，在標(biāo)實(shí)為主的情況下，以通為主。治療以通脈、通陽(yáng)救其急。通法為治療本病的治則，辛溫通陽(yáng)、活血通脈為主要治法。結(jié)合病因病機(jī)之兼癥聯(lián)用疏肝理氣、泄?jié)峄硖?、辛溫散寒等法。胸痹心痛病常兼?yáng)虛，故芳香溫通藥物宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑，溫陽(yáng)散寒。冠心病心絞痛、心肌梗死使用支架、介入、擴(kuò)管、抗凝等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，是冠心病早期實(shí)證為主、以通脈為目的的有效手段。但支架、介入等，作為一種外來之力，可使局部經(jīng)脈損傷，引發(fā)脈管攣縮，部分“已動(dòng)之血，有不能復(fù)還故道者”,殘留心脈之中，成為瘀血。出現(xiàn)或再狹窄、或血栓形成、或無復(fù)流現(xiàn)象，若配以溫陽(yáng)活血之劑，則可明顯改善病理變化與臨床癥狀。氣虛是本病發(fā)病機(jī)理中極為重要的一環(huán)。在本虛為主的情況下(尤其在介入術(shù)后期),以補(bǔ)為主，以補(bǔ)為通，兼顧病理產(chǎn)物之標(biāo)實(shí)，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不壅，通而不損正氣。從本虛入手，補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)后天之本以充養(yǎng)宗氣，兼以化瘀通絡(luò)。如胸痹心痛合并糖尿病，證屬氣陰兩虛、血瘀脈閉者，氣虛不能帥血運(yùn)行，陰虛如水淺行舟，水淺舟行不利，陰虛致血脈瘀阻[2],治療以益氣養(yǎng)陰為主，輔以活血通痹。心之氣虛、血虛、陽(yáng)虛是胸痹心痛病的病理基礎(chǔ)，心脈痹阻是該病的主要病機(jī)，痰、瘀、滯、虛為貫穿該病病變?nèi)^程的病理因素。痰濁與瘀血既是病理產(chǎn)物，也是病情反復(fù)發(fā)作的主要原因。外感寒邪、飲食失調(diào)、情志刺激是本病急性發(fā)作的主要誘因。臨床以痰瘀互結(jié)、氣虛者為多。兩通雙補(bǔ)法專為痰、瘀、滯、虛而設(shè)，為臨床辨證之關(guān)鍵。胸痹心痛病的病位在心，涉及肝、脾、腎。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛即氣虛、血虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)即血瘀、氣滯、痰濁、寒凝。每因病程日久、遷延不愈，諸證并存、相兼為病。其病機(jī)常有變化，可因?qū)嵵绿摚部梢蛱撝聦?shí)。 趙師在臨證時(shí)，堅(jiān)持“以西醫(yī)辨病為先，中醫(yī)辨證為主”的治療原則[3],病證結(jié)合，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證，經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合，經(jīng)方與效藥結(jié)合[4],精準(zhǔn)用藥。胸痹心痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)后治其本。先從祛邪入手，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合，然后再予扶正。胸痹心痛病胸悶氣短癥狀顯著，故以補(bǔ)益氣血為根本。必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次兼顧同治。 痰為百病之源。趙師靈活運(yùn)用溫膽湯、二陳湯、滾痰丸、豁痰湯等經(jīng)方時(shí)方合用，在以痰證為主的胸痹心痛病的治療中常收良效。心有主血和藏神的功能，有形血脈之心和無形神明之心可相互影響。趙師雙心同治，兼顧血脈之心和神明之心， 尤對(duì)伴心律失常、抑郁癥、氣機(jī)郁滯的胸痹心痛患者，療效顯著。 心與胃位置毗鄰、經(jīng)絡(luò)相連、五行相生、生理相關(guān)、病理相互影響，故在胸痹心痛病治療中常心胃同治。張仲景主張胸痹可用人參湯，人參湯即調(diào)理脾胃之理中湯。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤提出從脾治心，總結(jié)治療胸痹五法；國(guó)醫(yī)大師路志正提出胃心痛證。趙師心胃同治，常用益心開胃湯(太子參30 g, 麥冬15 g, 炒棗仁18 g, 半夏12 g, 雞內(nèi)金15 g, 枳實(shí)15 g, 栝蔞皮15 g, 茯苓25 g, 川芎15 g, 葛根20 g),在臨床應(yīng)用中常獲良效。 張仲景將胸痹心痛病因病機(jī)歸納為陽(yáng)微陰弦，強(qiáng)調(diào)正虛是本，邪實(shí)為標(biāo)。只有陽(yáng)微與陰弦并見，正虛和邪實(shí)并存[5],才會(huì)發(fā)病。胸痹心痛病的基本病機(jī)為上焦陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)不振，陰邪上乘，痰濁、瘀血、寒凝、氣滯互結(jié)，胸陽(yáng)痹阻，不通則痛。《金匱要略》創(chuàng)制了以通陽(yáng)宣痹為主的瓜蔞薤白白酒湯、溫理中陽(yáng)的人參湯、強(qiáng)心溫腎的薏苡附子散和溫陽(yáng)散寒的烏頭赤石脂丸等10首經(jīng)典方劑治療胸痹心痛，用藥23種，溫(熱)藥就有17種之多，占比73.9 %,其中附子、干姜、吳茱萸、桂枝、薤白、白酒等通陽(yáng)藥使用頻率高達(dá)42.1 %[6]?？梢娭倬霸谥委熢摬r(shí)十分重視溫通陽(yáng)氣，溫通法是最能體現(xiàn)張仲景胸痹心痛病陽(yáng)微陰弦理論的治療方法。溫是針對(duì)陽(yáng)微，通是針對(duì)陰弦。作為大法，溫通法包含了胸痹心痛病各個(gè)環(huán)節(jié)的治療，通脈、通陽(yáng)是溫通法的具體應(yīng)用。溫通法包括心腎同溫、溫補(bǔ)脾腎和溫陽(yáng)健脾，在祛邪方面包括通陽(yáng)化痰、活血化瘀、溫陽(yáng)散寒、調(diào)暢氣機(jī)，旨在通過溫通，達(dá)到通暢經(jīng)脈的作用。溫補(bǔ)陽(yáng)氣和通利血脈皆至關(guān)重要。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床探索觀察，趙師制定了治療胸痹心痛病的基本組方溫通湯(桂枝15 g, 干姜10 g, 黃芪30 g, 葛根20 g, 川芎15 g, 薤白15 g, 降香10 g, 石菖蒲15 g, 炙甘草10 g)[7],以此為基礎(chǔ)，隨證加減。3.4 風(fēng)藥清瀉透散，藤藥因勢(shì)利導(dǎo) 風(fēng)藥之名，源于金元名醫(yī)張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》,將防風(fēng)、羌活、柴胡、葛根、威靈仙、細(xì)辛、獨(dú)活、升麻、藁本、川芎、天麻、麻黃、荊芥、蔓荊子、薄荷、白芷、前胡、桔梗、秦艽、牛蒡子等20味藥物歸入“風(fēng)升生”一類中。治胸痹心痛配以風(fēng)藥，意在利用風(fēng)藥之升、散、行、動(dòng)等特性，發(fā)揮其發(fā)散外邪、辛溫通陽(yáng)、開郁暢氣、通行血脈的功效。常選用的風(fēng)藥有天麻、葛根、薄荷等。對(duì)脾腎陽(yáng)虛之胸痹心痛，因脾腎居下，不能上溫心陽(yáng)，常于溫脾腎之陽(yáng)為主的同時(shí)加入柴胡、升麻助陽(yáng)氣升發(fā)。藤類藥物內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，外達(dá)肢節(jié)，攻邪而不傷正。雞血藤可以去瘀血、生新血，行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，無論血瘀、血虛或血虛兼有血瘀之證，皆可應(yīng)用，具有“血分之圣藥”之稱。夜交藤補(bǔ)中氣、行經(jīng)絡(luò)、通血脈、治勞傷，對(duì)于氣虛血瘀之胸痹心痛諸癥，兩藥配伍以益氣養(yǎng)血、活血通脈。 付某，男，50歲，2019年11月22日初診。主訴：胸悶氣短1年余。2019年9月19日因發(fā)作性胸悶氣短到浙江某醫(yī)院住院治療，冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支完全堵塞致閉合，左回旋支狹窄80 %,右冠狀動(dòng)脈狹窄50 %;行左前降支支架植入術(shù)，癥狀緩解，于9月23日出院。2019年9月28日，因再次出現(xiàn)發(fā)作性胸悶氣短，住南陽(yáng)某醫(yī)院，診斷為冠心病，心功能Ⅳ級(jí)，癥狀緩解后出院?？淘\：時(shí)有胸悶、憋氣、心悸、氣短，活動(dòng)后誘發(fā)或加劇，兩脅偶有刺痛，倦怠乏力，情緒低落，納眠一般，大便稍溏。舌質(zhì)暗、舌體胖大、邊有齒痕、苔白微膩，脈沉弦。中醫(yī)診為胸痹，辨證為上焦陽(yáng)虛、痰瘀痹阻、心脈不暢。治宜通陽(yáng)泄?jié)?、行氣祛痰、益氣健脾、活血通絡(luò)。處方：瓜蔞皮15 g, 薤白10 g, 麩炒枳殼12 g, 醋北柴胡10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 丹參20 g, 降香10 g, 佛手15 g, 蜜旋覆花(包煎)10 g, 太子參30 g, 麩炒白術(shù)20 g, 茯苓20 g, 牛膝30 g。7劑，日1劑，水煎取汁500 mL,飯后分2次溫服。2019年12月3日二診：胸悶、憋氣不舒，心悸氣短明顯減輕，余癥同前。續(xù)服10劑，煎服法同上。2019年12月14日三診：胸悶氣短明顯緩解，憋氣、兩脅刺痛消失，仍體倦乏力，大便稍溏。舌苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫陽(yáng)益氣、活血化痰。處方：黃芪30 g, 太子參30 g, 麩炒白術(shù)20 g, 茯苓30 g, 炙甘草10 g, 陳皮10 g, 瓜蔞皮15 g 薤白10 g, 麩炒枳殼10 g, 桂枝6 g, 丹參20 g, 降香10 g, 酒萸肉20 g, 紅景天20 g, 醋郁金15 g, 淫羊藿15 g, 大棗5 g。7劑，煎服法同上。自2019年11月22日至2020年9月9日共服用湯劑190劑。2020年9月雙源CT檢查示：左回旋支狹窄40 %,右冠狀動(dòng)脈狹窄25 %。2020年9月21日電話隨訪，患者胸悶氣短明顯緩解，日常活動(dòng)不受影響，每日步行累計(jì)萬步以上，上下5樓步梯無喘促。 按：患者久病體弱，情志失節(jié)，胸陽(yáng)不振，痰阻氣滯，心脈痹阻，故見胸悶、憋氣，脈沉弦；脾為肺之母，脾氣虛則肺氣亦虛，故見氣短、活動(dòng)后加重或誘發(fā)；脾主肌肉，脾胃氣虛，四肢肌肉失養(yǎng)故倦怠乏力；脾運(yùn)不健，濕濁內(nèi)生，則大便稍溏，舌體胖大、邊有齒痕、苔白微膩；肝脾不和、氣滯血瘀則情緒低落，兩脅偶有刺痛。四診合參，辨為上焦陽(yáng)虛、痰瘀痹阻、心脈不暢。方中瓜蔞皮、薤白理氣寬胸，滌痰散結(jié)，通陽(yáng)行痹，行氣導(dǎo)滯；麩炒枳殼、醋北柴胡、炒白芍、炙甘草、降香、佛手、蜜旋覆花疏肝行氣祛痰；太子參、麩炒白術(shù)、茯苓益氣健脾；牛膝、丹參活血通絡(luò)。諸藥合用，共奏通陽(yáng)泄?jié)?，行氣祛痰，益氣健脾，活血通絡(luò)之效。[1] 田代華.中醫(yī)臨床必讀叢書合訂本：醫(yī)經(jīng)·理論·診法卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:68.
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