一、概述
糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其基本生理病理的改變是由于胰島素分泌絕對或相對不足，或伴有外周組織對胰島素不敏感，引起以糖尿病代謝紊亂為主，包括脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的全身性疾病。它的主要特點是高血糖和糖尿，臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦、衰弱等錠狀。糖尿病是一種慢性疾病，病變過程中容易并發(fā)酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等急性病變，并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等慢性病變更是普遍。由于當今許多傳染病、感染性疾病得到控制，而糖尿病發(fā)病率高，其死亡率、致殘率亦高，故在發(fā)達國家已將其列為繼心血管疾病及腫瘤之后的第三大疾病。
古代關(guān)于糖尿病的記載，最先見于世界文明古國中國、埃及、希臘、羅馬及印度，約有一千余年至數(shù)千年的歷史。在這些古代文獻中，以中國古代對糖尿病知識的記載極為豐富。祖國醫(yī)學稱糖尿病為“消渴病”，亦有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名稱，但以“消渴病”命名最為通用。
二、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標準
參照中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指指南》( ZYYXH/T3. 1～3.15-2007)。
多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。
2.西醫(yī)診斷標準
采用中華醫(yī)學會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》(2007年)。
空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或糖耐量試驗(OGTT)中服糖后2小時血糖(2HPG)≥11.1mmol/L (200mg/dl);或隨機血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。
（二）證候診斷
1.主證
(1)肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
(2)胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃、脈滑數(shù)。
(3)脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。
(4)上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。
(5)陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。
(6)氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。
(7)陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。
2.兼證
(1)瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。
(2)痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，脈滑。
(3)濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。
(4)濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。
三 、治療方案
（一）中醫(yī)辨證分型治療
1.主證
(1)肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。
(2)胃腸實熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉等。
(3)脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。
(4)上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當歸、肉桂、黨參等。
(5)陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減；知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。
(6)氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。
(7)陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。
注意：以上方藥因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。
2.兼證
(1)瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等 。
(2)痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。
(3)濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。
(4)濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。
注意：以上方藥因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。
（二）辨證選擇中成藥
1.主證
(1)肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。
(2)胃腸實熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊。
(3)上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。
(4)陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸。
(5)氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、參芪降糖顆粒。
(6)陰陽兩虛證：陰陽雙補?？蛇x用金匱腎氣丸、右歸膠囊、左歸丸。
2.兼證
(1)瘀證：活血化瘀。渴樂寧膠囊。
(2)濕證：健脾燥濕。可選用二陳丸。
(3)痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)顆粒。
(4)濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。
（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液
如香丹注射液、黃芪注射液、川芎嗪注射液等。
（四）基礎(chǔ)治療
1.降糖治療：根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動態(tài)血糖監(jiān)測加胰島素泵治療。
2.并發(fā)癥治療：根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。
（五）中醫(yī)外治
1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。
2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。
3.中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入。可配合選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。
4.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。
陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承漿。
氣陰兩虛證：內(nèi)庭、三陰交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。
陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元。
根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。
(六)其他療法
1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進行藥膳飲食治療。
原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充"應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。
食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發(fā)生加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖。可限量1-2份標準量/日（每份標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴格。
2.運動治療：運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘中等強度的活動，運動時注意安全性。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率=205-年齡/2；女性最高心率-220-年齡/2。最適合運動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的60%～85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。
3.可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。
可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。
4.心理療法：人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限制，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化。“喜則氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。
5、根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質(zhì)疏松癥，三部推拿技術(shù)治療糖尿病合并的難治性失眠，結(jié)腸透析機治療糖尿病腎病腎功能不全等，可配合使用糖尿病治療儀。
6、糖尿病健康教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。通過教育使患者了解治療不達標的危害性，掌握飲食和運動的方法和實施，了解口服降糖藥與胰島素的合理實用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理、慢性的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性及必要性等。
7、西醫(yī)治療
(1)口服降糖藥：①促胰島素分泌劑，②雙胍類藥物，③α-糖苷苷酶抑制劑，④格列酮類藥物
(2)胰島素應(yīng)用
(3)其他治療：如胰腺移植、胰島細胞移植及外科手術(shù)治療等。
四、注意事項
1、注意鑒別1型和2型糖尿??；
2、注意防范低血糖的發(fā)生；
3、應(yīng)篩查對象：如年齡≥45歲者，特別是≥45歲有其他危險因素；肥胖、糖尿病的一級親屬、高危種族、巨大嬰兒生產(chǎn)史或妊娠高血糖、高血壓、血脂紊亂或曾為IGT或IFG者應(yīng)進行生活方式的干預(yù)或藥物干預(yù)。
五、療效評價
（一）評價標準
糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價和療效判定標準。
1．疾病療效判定標準
顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.290以下，或下降超過治療前的30%。
有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。
無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。
2．主要檢測指標（血糖）療效判定標準
顯效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。
有效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。
無效：空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。
注：空腹血糖、餐后2小時血糖應(yīng)分別進行療效評估。
3．中醫(yī)證候療效判定方法
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。
有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。
無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。
按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)(n)=[（療前積分一療后積分）÷療前積分]×100%。
（二）評價方法
1．采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法
消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。
好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。
無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。
2．代謝控制目標評價方法
按1999年亞洲一西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標評價。
聲明：內(nèi)容來源于“中醫(yī)科常見病診療規(guī)范”。
