慢性疼痛的作業(yè)治療干預

OccupationalTherapy Interventions in Chronic Pain--A Systematic Review

Abstract·摘要

在作業(yè)治療中，根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來使用干預措施是必需的，研究的評估也是循證實踐的一部分。本研究的目的是評估（那些）描述和評估作業(yè)治療干預對慢性疼痛效果的研究的質(zhì)量。對不同設(shè)計的研究進行了系統(tǒng)回顧，執(zhí)行了質(zhì)量評估，同時證據(jù)水平也采用了金字塔模型來確定。在納入的19項研究中，有3項獲得了最高的證據(jù)水平，有3項被認為是高質(zhì)量的。本研究得出的臨床建議如下：作業(yè)治療干預應該從慢性疼痛患者的明確需求出發(fā)；肌電圖生物反饋訓練作為一種補充，其有效性尚不支持，需要更多的研究來證實這一結(jié)果；在加工硬化治療的過程中，對身體力學的指導作用是有效的；作業(yè)治療師應進行和提出更多高質(zhì)量和高證據(jù)水平的臨床研究，來建立可靠的基于證據(jù)的干預手段，例如對于慢性疼痛的患者。

Introduction·引言

持續(xù)或間歇疼痛3個月以上為慢性疼痛。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，全球20%-30%的人口患有慢性疼痛。慢性疼痛的情況已被證明會嚴重干擾日?；顒?。歐洲聯(lián)盟國際研究協(xié)會的疼痛章節(jié)估計,有三分之一的人因慢性疼痛無法維持一個獨立的生活方式；多達三分之二的人不能執(zhí)行正常的日?；顒?也影響了他們與家人或朋友的關(guān)系。作業(yè)治療(OT)有潛力解決由慢性疼痛引起的作業(yè)表現(xiàn)問題。采用包括OT在內(nèi)的多學科方法進行治療被認為是顯而易見的。作業(yè)治療師應掌握最新的相關(guān)研究，并在日常工作中貫徹研究成果，從而采用循證的方法。然而，在大多數(shù)研究基于多學科團隊合作的領(lǐng)域工作時，存在著與循證實踐(EBP)流程和專業(yè)特定干預措施相關(guān)的挑戰(zhàn)。多學科康復被定義為包括多種方法和治療的綜合性康復。多學科康復被推薦為對慢性疼痛最有效的干預形式，因為它已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)可以增加重返工作崗位的可能性。許多研究表明，OT作為多學科康復的一部分，在恢復工作和減少疼痛方面效果良好。OT干預包括與工作和家庭活動相關(guān)的分級活動、節(jié)奏、節(jié)能策略、環(huán)境改善和人機工程學等培訓內(nèi)容。經(jīng)常去個人的工作場所，包括提供專業(yè)的適應和調(diào)整工作環(huán)境的建議，以及帶著OT的責任為重返工作崗位制定計劃。因此，尋找高質(zhì)量的研究來評估OT干預措施和相關(guān)方案之間的關(guān)系是一個挑戰(zhàn)。然而，為了能夠進一步開發(fā)針對慢性疼痛患者的OT干預措施，作業(yè)治療師需要尋找典型的OT干預措施和方法的證據(jù)。通過納入有強有力證據(jù)的干預措施，OT治療師可以幫助提供高效和低成本的服務，但仍應記住，循證實踐結(jié)合了最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值觀。當努力建立一個基于證據(jù)的項目時，一個起點是研究關(guān)鍵領(lǐng)域的相關(guān)已發(fā)表的研究，并批判性地檢查現(xiàn)有的最佳證據(jù)。為了評估證據(jù)水平，通常使用單一層次模型，其中廣泛的隨機對照試驗(RCT)被認為具有最高水平的證據(jù)。其他作者對此提出了質(zhì)疑，并強調(diào)了EBP中需要考慮的其他維度和研究方法。RCT的一個限制是它有一個群體設(shè)計，個體患者可能不像普通患者。如果RCT中包含許多排除標準和少量的同質(zhì)人群，這些發(fā)現(xiàn)在日常實踐中對更廣泛人群的相關(guān)性可能會受到質(zhì)疑。無論是疼痛領(lǐng)域的EBP還是OT領(lǐng)域的EBP，不同類型的知識都應該加權(quán)在一起，就像Reagonet al.(2008)等研究人員討論和提出的那樣。在衛(wèi)生保健方面，需要使用提供支持有效干預措施的證據(jù)的研究結(jié)果，這意味著OT干預措施也需要對其有效性和證據(jù)水平進行評估。有幾種類型的研究，包括不同類型的研究設(shè)計，需要進行分析和匯編，以評估OT中的證據(jù)。

Aim·目的

本文的目的是評估描述和評估OT干預對成人慢性疼痛的效果的研究質(zhì)量。

Method·方法

通過系統(tǒng)地檢索、編輯和批判性地審查研究論文，進行了系統(tǒng)的文獻綜述。檢索策略在1998年5月至2012年11月期間，使用PubMed和Scopus進行文獻檢索，這是確定主要數(shù)據(jù)源的最初策略，使用英語編寫，經(jīng)過同行評審并發(fā)表。在三個系統(tǒng)的文獻研究中，對相關(guān)的原始資料進行了手工檢索。結(jié)合使用以下關(guān)鍵詞:慢性疼痛;長期疼痛;肌肉骨骼疼痛;腰痛;纖維肌痛;鞭打;作業(yè)療法;作業(yè);節(jié)奏;活動節(jié)奏;人機工程學;人體工程學;能量守恒;工作簡化;重返工作崗位;和干預。在后期，在CINAHL中執(zhí)行相應的搜索作為檢查;沒有進一步的研究被確定。

Inclusion andexclusion·納入和排除標準

研究包括疼痛3個月以上并且年齡在18-65歲之間的診斷為慢性疼痛的人，因為類風濕關(guān)節(jié)炎患者的其他癥狀，包括類風濕關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的論文被排除在本綜述之外以保持與慢性疼痛的內(nèi)在一致性。此外，為了保持對OT干預措施的具體關(guān)注，涉及多學科康復評估的論文也被排除在外。選擇和合成過程檢索相關(guān)文獻分三個系統(tǒng)步驟:第一步，篩選所有論文的標題;第二步，閱讀所選論文的摘要;第三步，閱讀全文，刪除重復部分。圖1給出了描述搜索和選擇過程的流程圖。

Analysisprocedure·分析程序

為了分析納入研究的質(zhì)量，使用了質(zhì)量評估工具QATSDD。QATSDD既適用于定量研究設(shè)計，也適用于定性研究設(shè)計，可以比較這兩種研究設(shè)計的研究質(zhì)量。因此，沒有對描述性研究的研究質(zhì)量進行評價。質(zhì)量評估包括16個不同的標準，其中12個用于定量和定性設(shè)計的研究，而16個標準中的另外兩個是針對設(shè)計的。為了評估混合方法設(shè)計的研究質(zhì)量，使用了所有16個標準。每一項標準均采用4分制進行評價，0 =該標準完全未被描述，1=在一定程度上被描述，2=中度描述，3 =全部描述。每項研究的所有分數(shù)都被匯總，代表總分。用可能總分的百分比來描述質(zhì)量結(jié)果。初步評估顯示，QATSDD在定性研究和定量研究的評估中具有良好的面子效度，以及良好的內(nèi)部評分和重測信度。分0 -20%、20-40%、40-60%、60-80%、80-100%。第一作者按照協(xié)議對每篇論文進行評估;另外兩位作者把論文分成兩份，然后進行了單獨的研究，然后用盲法評估來比較和討論結(jié)果，以便達成共識。根據(jù)研究金字塔模型(RPM)中的描述對納入研究的證據(jù)水平進行評估。該模型用于評價不同類型研究設(shè)計中的證據(jù)水平。RPM包含來自不同研究設(shè)計的多個層次的證據(jù)，它們共同構(gòu)成一個金字塔。圖2展示了金字塔的不同側(cè)面，底部代表描述性研究，三角形的其他三條邊代表實驗、結(jié)果和定性研究;他們一起組成一個金字塔。金字塔的每一面還包括四個層次的證據(jù)。表1給出了根據(jù)該模型的不同層次的證據(jù)。

Results·結(jié)果

共納入19項研究。表2列出了9項描述性研究及其結(jié)果的證據(jù)水平。這些研究的質(zhì)量水平尚未確定。此外，表3和表4給出了4項實驗設(shè)計的研究。4項結(jié)果研究見表5，2項定性設(shè)計研究見表6。

Descriptivestudies·描述性研究

9個描述性研究中大多數(shù)有最低水平證據(jù),剩下的兩個研究的證據(jù)級別分別是3和2(表2)。這些研究涵蓋了各種內(nèi)容:OT干預基于慢性疼痛患者的需要;作業(yè)治療師的方法和工具;作業(yè)治療在重返工作崗位中的作用;以及具體的干預措施，如節(jié)能實踐、活動節(jié)奏和正念。五項研究探討了作業(yè)治療師和客戶之間的互動。在所有的研究中，患者都參與了干預，作業(yè)治療師起到了輔助作用。四項研究報告稱，作業(yè)治療師首先進行活動分析和評估個案的能力和局限性，然后成為進一步干預的基礎(chǔ)。在納入的9項研究中，有7項以咨詢、教育或培訓的方式進行了干預措施。所提的意見是關(guān)于執(zhí)行任務的勞工技術(shù)和管理戰(zhàn)略、適應環(huán)境和學習如何表達需要等事項。一項研究描述了專注于疼痛的感覺和情感維度的干預措施，另一項研究描述了從疼痛緩解到疼痛管理的干預措施。在兩項研究中，作者建議畢業(yè)生重返工作崗位。

Experimentalstudies·實驗研究

實驗研究的特點如表3所示。表4顯示了他們的QATSDD質(zhì)量評分和證據(jù)水平的百分比類別。干預措施包括工作技術(shù)指導和活動實踐培訓。在《職業(yè)康復計劃研究》，在參與者的常規(guī)工作場所進行干預，作業(yè)治療師提供指導，雇主也參與其中。

Outcome studies·結(jié)果研究

結(jié)果研究的特點見表5，質(zhì)量分數(shù)和證據(jù)水平的百分比類別。四項結(jié)果研究中有兩項評估了以工作為導向的干預措施的效果。這些以工作為導向的干預都是基于作業(yè)治療師進行的工作分析。建議和培訓隨后針對每個人進行了調(diào)整。兩項研究評估了自我反思和變化日?；顒幼兓Ｔ趦身椄深A中，受試者都有機會根據(jù)自己的日記對日常生活活動的表現(xiàn)進行反思。

Qualitativestudies·定性研究

定性研究的特點、質(zhì)量分數(shù)的百分比類別和證據(jù)水平見表6。定性研究描述了OT康復方法。

Discussion·討論

本研究的目的是評估描述和評估OT干預對成人慢性疼痛的效果的研究質(zhì)量。一些研究被評估為具有高水平的證據(jù)(第2級)，和一些被評估為具有高水平的質(zhì)量，80-100%的水平?；趦身椦芯康慕Y(jié)果，一些關(guān)于成人慢性疼痛OT干預的信息應該被考慮。作為OT干預的起點，作者建議對需求進行評估。此外，基于已確定需求的OT干預必須符合這些需求。Strauset al.(2011)在追求良好的EBP時，也強調(diào)了考慮臨床專業(yè)知識以及患者獨特的價值觀和環(huán)境的重要性，以及需要意識到外部臨床證據(jù)可以提供信息，但絕不能取代臨床專業(yè)知識。此外，臨床專家總是決定現(xiàn)有的外部證據(jù)是否符合個案的需要。Ehrenborg和Archenholtz(2010)對表面肌電圖(EMG)生物反饋訓練的評估結(jié)果表明，沒有證據(jù)支持表面肌電圖生物反饋訓練作為跨學科康復計劃的補充。干預組和對照組在6個月后均有明顯改善。對照組在活動中接受與干預組相同的指導和培訓，但未使用EMG生物反饋。雖然已確定的研究沒有提供最高水平的證據(jù)，但許多研究仍然具有高質(zhì)量，因此可能對臨床實踐有興趣和重要意義。其中一項納入的實驗研究質(zhì)量較高，并被評估為證據(jù)級別3;本研究評估了在加工硬化處理過程中身體力學指導的有效性。指導的有效性是顯著的。盡管該研究包含對照組，但它不是RCT，因此沒有更高水平的證據(jù)。證據(jù)等級制度的一個困境是，非隨機和控制的研究僅限于證據(jù)等級3。在臨床研究中，進行RCT并不總是合適或可能的。針對典型個案的代表性群體進行的高質(zhì)量的良好的觀察性研究，在提供有關(guān)OT干預有效性的適用知識方面可能是最有用和相關(guān)的。在評價OT干預措施時，重要的是要牢記并考慮作業(yè)治療師使用具有治療價值的活動，這些活動對個案來說是重要和相關(guān)的，例如，從以個案為中心的哲學出發(fā)。因此，當使用研究結(jié)果作為臨床決策的基礎(chǔ)時，另一個挑戰(zhàn)是對這些特定的研究結(jié)果在多大程度上適用于特定的個案做出適當?shù)呐袛唷Ｔ赗CT研究中，根據(jù)研究設(shè)計，個案被隨機分配到治療組和對照組，而不是根據(jù)每個人的需求和選擇，這也必須由作業(yè)治療師考慮。在納入的7項研究中研究的重點是工作導向的干預措施。作業(yè)治療師在回歸工作的過程中可能在多學科團隊中扮演重要角色，但還需要更多的研究。另一種常見的OT干預，在描述，experimental和結(jié)果研究提供咨詢/教育課程，包括在活動執(zhí)行和適應環(huán)境方面的工作技術(shù)和管理策略。對RCT針對患有頸部疼痛的不同專業(yè)人員的干預進行的系統(tǒng)回顧顯示，教育干預沒有效果。然而，世界衛(wèi)生組織建議對治療性患者進行教育，因為這一過程是以患者為中心的，它使患者獲得技能，使他們能夠最有效地管理自己的生活和問題。支持這一觀點的更多證據(jù)對OT從業(yè)者來說是重要的，因為該建議符合以個案為中心的方法，即根據(jù)個案的需求和優(yōu)先級，在他/她的環(huán)境中量身定制干預措施，使個案能夠參與任務的執(zhí)行。綜述發(fā)現(xiàn),結(jié)果變量和隨訪時間變化研究(表3和5)?；诠沧R會見IMMPACT組(項目方法、測量和疼痛評估在臨床試驗中),因素是推薦用于評估在臨床試驗中,被認為是臨床重要成果或變化測定疼痛強度、物理功能,情感功能和病人對改善的評估。若干評價研究包括在建議領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)果變量。納入研究的隨訪時間各不相同。大多數(shù)患者在6個月前接受了隨訪，有些患者在6個月至4年之間進行了隨訪。根據(jù)，需要長期的隨訪來確定結(jié)果是否會隨著時間的推移而持續(xù)。作業(yè)治療是一種復雜的干預，包括幾個積極因素:治療師、來訪者、干預、情境、環(huán)境和治療師的行為。復雜的干預包括一系列通過已知和未知機制發(fā)揮作用的效果。有必要單獨或聯(lián)合研究干預因素的效果。進一步的研究應包括利用RCT設(shè)計評價多學科康復方案使用人體工程學和環(huán)境改造的效果。此外，還需要進行定性研究，以檢驗個人經(jīng)驗對治療效果的影響。OT干預的一部分是利用個體的重要活動作為治療劑。為了檢驗觀察性高質(zhì)量病例對照研究的效果，如果干預是基于個體的需求和由其環(huán)境決定的決策，而不是隨機分配到特定的活動中，這將是有用的。個案可能有多種策略來管理疼痛，聯(lián)合干預可能有協(xié)同效應。因此，還需要研究，包括評估整個OT干預，而不是單一的組成部分。這一系統(tǒng)綜述的優(yōu)點之一是三位作者都分析了文獻，這增加了重現(xiàn)性。進一步的優(yōu)勢是，性能由質(zhì)量工具指導，并使用基于證據(jù)的模型進行評分。使用針對不同研究設(shè)計而設(shè)計的評估工具，而不是使用兩個獨立的評估工具進行定量和定性研究，可以被視為增加了研究的強度。本研究的一個主要挑戰(zhàn)是尋找專門評估OT干預措施的研究。只有四名實驗研究的作者和四名結(jié)果研究的作者專注于描述OT干預的效果。所發(fā)現(xiàn)的研究數(shù)量有限可能是由于干預措施通常是在多專業(yè)背景下進行的。另一個限制可能是，在僅以標題進行篩選的過程中，可能漏掉了一些研究，因為這些研究可能沒有主要反映審查的目的，即使研究可能包含有有價值的信息。本研究的一個限制可能是最初只使用兩個數(shù)據(jù)庫。在這項研究中，有一些研究只在PubMed或Scopus中發(fā)現(xiàn)。然而，我們也在數(shù)據(jù)庫CINAHL中進行了檢查搜索，在1998-2012年期間沒有發(fā)現(xiàn)更多的論文。因此，我們認為使用的數(shù)據(jù)庫是全面的和相關(guān)的OT領(lǐng)域。文獻檢索可通過數(shù)據(jù)庫檢索進行，如本研究和/或手動檢索。除了在基本資料中搜索三個相關(guān)的回顧，沒有進行手工檢索，例如，通過研究論文中包含的參考書目，或者就當前正在進行的研究聯(lián)系該領(lǐng)域的研究人員。

Clinicalsignificance·臨床意義

這篇綜述表明，有高質(zhì)量和證據(jù)水平的研究可能指導臨床工作。然而，大多數(shù)研究需要在更多的研究對象和更獨特的研究設(shè)計上進行重復。此外，EBP的概念可能需要擴大，使臨床經(jīng)驗以及個案的個人需求可以被視為同等重要。

學習：

本片綜述的目的是評估那些描述和評估作業(yè)治療干預對慢性疼痛效果的研究的質(zhì)量。對不同設(shè)計的研究（9項描述性研究，4項實驗性研究，4項結(jié)果研究，2項定性研究）進行了系統(tǒng)回顧，執(zhí)行了質(zhì)量評估，同時證據(jù)水平也采用了金字塔模型來確定。
最終得出的結(jié)果，OT在慢性疼痛多學科康復中應該做的：
（1）以個案為中心，充分考慮個案需求，即根據(jù)個案的需求和優(yōu)先級，在他/她的環(huán)境中量身定制干預措施，使個案能夠參與任務的執(zhí)行。
（2）為個案提供教育、咨詢和培訓內(nèi)容，提供在活動執(zhí)行和適應環(huán)境方面的技巧和管理策略。
以工作為導向，計劃重返工作崗位，參與者的常規(guī)工作場所進行干預，作業(yè)治療師提供指導，雇主也參與其中。
（3）提供環(huán)境（生活和工作）調(diào)整的建議
循證實踐（EBP）應結(jié)合臨床專業(yè)知識以及患者獨特的價值觀和環(huán)境，以及需要意識到外部臨床證據(jù)可以提供信息，但絕不能取代臨床專業(yè)知識。
RCT研究是一個群體設(shè)計，個體患者可能不像普通患者。如果RCT中包含許多排除標準和少量的同質(zhì)人群，這些發(fā)現(xiàn)在日常實踐中對更廣泛人群的相關(guān)性可能會受到質(zhì)疑。RCT研究中，根據(jù)研究設(shè)計，個案被隨機分配到治療組和對照組，而不是根據(jù)每個人的需求和選擇。
進一步的研究應包括利用RCT設(shè)計評估多學科康復方案使用人體工程學和環(huán)境改造的效果。此外，還需要進行定性研究，以檢驗個人經(jīng)驗對治療效果的影響。OT干預的一部分是利用個體的重要活動作為治療劑。為了檢驗觀察性高質(zhì)量病例對照研究的效果，如果干預是基于個體的需求和由其環(huán)境決定的決策，而不是隨機分配到特定的活動中，這將是有用的。

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