新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國(guó)都市報(bào)2月1日消息（記者 譚琦）為深化拓展“查堵點(diǎn)、破難題、促發(fā)展”活動(dòng)，扎實(shí)開(kāi)展好能力提升建設(shè)年活動(dòng)，結(jié)合“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，即日起，海南日?qǐng)?bào)報(bào)業(yè)集團(tuán)、海南廣播電視總臺(tái)、海南省融媒體中心（新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國(guó)都市報(bào)）聯(lián)合海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心（醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）推出“關(guān)于社保那些事·你問(wèn)我答”專欄，解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題，解讀社保醫(yī)保相關(guān)政策。
我們針對(duì)近期征集到的一批社保醫(yī)保問(wèn)題，邀請(qǐng)相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解答。
問(wèn)：今年城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診的年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有和變化？有怎樣的規(guī)定？
答：2023年1月11日，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)保障管理辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)【2023】2號(hào)），該辦法自公布之日起施行，有效期5年（即到2028年1月份）。原《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》同時(shí)廢止。
參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）年度起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 10 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50 元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 100 元，與門(mén)診慢性特殊疾病、住院、“兩病”門(mén)診用藥合并計(jì)算。
（二）年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費(fèi)）：60 周歲（不含）以下參保人員為 500 元、60 周歲（含）以上參保人員為 700 元，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）支付比例：參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：
一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，個(gè)人支付比例為 30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 50%，個(gè)人支付比例為 50%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 30%，個(gè)人支付比例為 70%。
問(wèn)：參保的居民當(dāng)年普通門(mén)診報(bào)銷未“用完”年度最高報(bào)銷額度的，還可以留到下年使用嗎？
答：簡(jiǎn)單地說(shuō)，可以結(jié)轉(zhuǎn)提高下年住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度。參保人員當(dāng)年度未達(dá)到普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。
例如：小李第一年普通門(mén)診統(tǒng)籌支付200元，未達(dá)到500元的年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，余下300元轉(zhuǎn)增他第二年的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度（假設(shè)第二年未發(fā)生新的普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用），即為 150000+300=150300(元)。
問(wèn)：到省外異地就醫(yī)的參保居民，普通門(mén)診也需要辦理異地備案才可以在異地直接結(jié)算嗎？
答：不需要。異地就醫(yī)人員，普通門(mén)診無(wú)需備案，不降低報(bào)銷比例，在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)地已實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
問(wèn)：哪些醫(yī)療費(fèi)用不能納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療普通門(mén)診的統(tǒng)籌支付范圍？
答：以下醫(yī)療費(fèi)用不能納入：
（一）未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；
（四）住院期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（五）超過(guò)普通門(mén)診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)）；
（六）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（十）在境外就醫(yī)的；
（十一）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
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