“劉醫(yī)生，您好！我今年55歲，患痛風有五年了，血尿酸一直高于570μmol/L，痛風大概一年發(fā)兩三次，春季一次，秋季或冬季發(fā)一次。我不僅有痛風性關節(jié)炎，還經常夜尿頻繁。春節(jié)后我檢查發(fā)現(xiàn)我的腎小球濾過率也在下降，在43左右。我們宜賓的醫(yī)生診斷的是慢性尿酸性腎病。我想知道，腎功能不全是不是尿酸過高或者痛風造成的？”

早期腎臟疾病患者會出現(xiàn)腎區(qū)或上腹部疼痛

類似的問題，不少痛風患者都向我詢問過。痛風和腎有關嗎？當然有關。痛風患者的高尿酸都是因為人體內的嘌呤物質代謝紊亂，導致血尿酸增多。尿酸高了無處可去，也便會沉積在身體各個部位，比如關節(jié)、軟骨和滑膜，一不留神就會引起急性痛風發(fā)作；也會沉積在血管和腎臟，尿酸結晶就引起了以間質性炎癥為主的腎損害。

有研究表明，在高尿酸血癥血尿酸持續(xù)＞420μmol/L的痛風患者中，20%會出現(xiàn)腎臟病變的表現(xiàn)，常見的便是蛋白尿，通常輕微且間歇性出現(xiàn)。而痛風患者出現(xiàn)腎臟病變的情況幾乎是100%，常見的病理特征就是腎間質和腎小管內可以見到雙折光的癥狀尿酸鹽結晶。首先我?guī)Т蠹伊私庖幌峦达L性腎結石和尿酸性腎病這兩種常見的高尿酸血癥引起的腎損害吧。

蛋白尿陽性或腎小球濾過率低于60都可能是慢性痛風性腎病

痛風性腎結石是怎么回事？

高尿酸血癥是痛風性腎病的基礎，常見的痛風性腎病包括：痛風性腎結石、急性痛風性腎病和慢性痛風性腎病。引起痛風性腎病的機制包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)、尿酸鹽結晶的直接作用、環(huán)氧酶2系統(tǒng)的激活、內皮細胞功能異常以及炎癥因子的損害等。

痛風性腎結石是人體尿酸飽和后，在腎臟析出結晶沉淀的表現(xiàn)。人體約有70%的尿酸是通過腎臟排泄，剩余30%是經過腸道等排泄。尿酸濃度過高，就會容易析出，形成尿酸結晶，在腎臟中沉淀，進而形成尿酸結石。一般來說痛風性腎結石中有80%左右是尿酸性結石，其他的是草酸鈣結石或混合性結石。

尿酸濃度過高單子尿酸結晶沉淀和鈣化

臨床上，患有痛風性腎結石的患者會伴隨有腎絞痛、血尿，有的還會出現(xiàn)慢性泌尿系統(tǒng)感染、腎功能不全等情況。

痛風性腎結石出現(xiàn)的原因包括三種：尿酸量增加，尿液pH值下降和尿量減少。痛風患者體內尿酸的增加會增加腎臟需要排泄的尿酸量，尿液中的尿酸含量上升就會成為高尿酸尿，而且會導致尿pH值下降，尿液酸化；而酸性環(huán)境也能讓更多的尿酸鹽變成相對不溶解的尿酸，從而導致尿酸沉積。

不同的腎結石的疼痛程度及對身體造成的影響

尿酸性腎病是怎么回事？

尿酸性腎病包括急性尿酸性腎病和慢性尿酸性腎病。急性尿酸性腎病是因為大量尿酸結晶突然沉積在腎間質及腎小管內，腎小管腔被尿酸填充和堵塞，導致少尿型急性腎衰竭。慢性尿酸性腎病則是容易出現(xiàn)腎小管間質的慢性病變，一般早期沒有什么臨床腎病表現(xiàn)，不少患者臨近中年才出現(xiàn)痛風的臨床癥狀。

高尿酸血癥導致腎臟血管收縮和結構改變

早期腎病有輕度單側或雙側腰痛，此后出現(xiàn)輕度浮腫和中度血壓升高，尿呈酸性，有間歇或持續(xù)蛋白尿，一般不超過++；幾乎均有腎小管濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿、多尿、尿相對密度偏低。

慢性尿酸性腎病癥狀的嚴重程度和高尿酸血癥的持續(xù)時間和幅度有關。過量尿酸鹽在腎中沉積，可以導致腎間質纖維化和腎動脈硬化。高尿酸血癥及痛風患者的腎上可以發(fā)現(xiàn)大量尿酸鹽晶體沉積，這些晶體主要沉積在腎的遠端集合管和腎間質，尤其是腎髓質等，周圍有白細胞、巨噬細胞浸潤及纖維物質包括。

年輕的尿酸性腎病患者在5~10年后會加重，晚期可以出現(xiàn)腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥的臨床表現(xiàn)。如果早期診斷并給予恰當?shù)闹委?，那么腎病變可以減輕或停止發(fā)展，也就是說早期慢性尿酸性腎病是可以逆轉的疾病。

尿酸性腎病導致的腎血管病變

痛風患者避免痛風腎需做好十件事

無論尿酸性腎結石還是尿酸性腎病，痛風性腎病都是因為尿酸在腎組織中沉積所造成的腎損害，常見的表現(xiàn)包括：痛風、腎結石、血尿酸升高等。一般實驗室檢查血尿酸和血肌酐升高就可以發(fā)現(xiàn)痛風性腎病的存在。

通常來說，控制高尿酸血癥是預防痛風性腎病和腎功能減退的主要措施。但是，當出現(xiàn)痛風性腎病的時候，常規(guī)用藥、生活調理也會出現(xiàn)一定的限制。今天劉醫(yī)生就從對痛風性腎病的非藥物治療、降尿酸治療和降壓治療等九個方面來談談關于痛風性腎病的預防。

做好這十件事補腎的同時降尿酸

01|減少外源性嘌呤飲食的攝入：

雖然外源性嘌呤所產生的尿酸僅占人體尿酸總量的20%，而且從營養(yǎng)均衡的角度而言，對于痛風及痛風性腎病患者不能過分強調低嘌呤飲食。但是還是需要在保證營養(yǎng)的同時適當?shù)剡M行飲食控制，主要包括以下方面：

• ①避免攝入高嘌呤食物：比如肝、腎、心、腸、腦等動物內臟，排骨湯、豬蹄湯、濃肉湯、火鍋湯、老火湯等濃肉湯，沙丁魚、魚卵、牡蠣、扇貝、生蠔等海鮮，鵝、鷓鴣等禽鳥，干豆子、干蘑菇等植物。
• ②限制攝入中高嘌呤食物：比如豬肉、牛肉、羊肉、鴨肉、兔肉、雞肉等畜禽類動物，草魚、黃花魚、鯉魚、鯽魚、鱔魚等河鮮，鱈魚、鰻魚、鮑魚等海鮮。
• ③多進食低嘌呤食物：各類谷類、新鮮蔬菜以及低果糖、低鉀水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤較少，尤其蔬菜和瓜果類可以適量多進食。
• ④限制或避免飲酒：啤酒、白酒、黃酒和洋酒等應盡量避免，紅酒可以適量飲用，但也不宜過多。
• ⑤限制高果糖飲食：比如碳酸飲料、人工茶飲、功能飲料、蜂蜜、新鮮果汁等飲料，葡萄干、干棗、桂圓干、新鮮龍眼、橙子、菠蘿、葡萄、水蜜桃、荔枝等水果，披薩、蛋糕、餅干、面包、酸奶等點心。

02|給予低熱量和低蛋白飲食：

痛風患者一般需要進行高熱量、低蛋白、富含維生素和易消化的飲食。尤其是蛋白質的適量攝入，可以讓身體免疫力和抵抗力保持正常。但是對于出現(xiàn)腎損傷的痛風患者而言，蛋白質的攝入量應該根據患者的腎小球濾過率來調節(jié)。

• ①選擇性攝入動物蛋白：限制豬肉、牛肉、羊肉、兔肉、驢肉等紅肉攝入；適量攝入雞蛋、牛奶、禽肉、河魚等動物蛋白。

常見痛風性食物的蛋白質含量

• ②適量攝入植物蛋白：適量攝入精白米、全麥粉、燕麥、糙米、高粱米、紅薯等植物蛋白，對于豆腐、豆干等豆制品可以適量攝入，保持每日食用蛋白質在50~75克左右。
• ③熱量供應以碳水化合物為主：攝入碳水化合物以大米、小米、玉米、薏米、蘿卜、番薯等為主；每日推薦量在50~70g左右；避免食用甜飲料、榨果蔬汁、乳酸菌飲料、紅糖水、巧克力等。
• ④脂肪和膽固醇攝入要限制：脂肪攝入以菜籽油、葵花籽油、玉米油和花生油等植物油為主，每日50克以內；食用瘦肉、雞肉、鴨肉等應煮沸去湯；適當補充海參、海蜇和海藻等低嘌呤但富含不飽和脂肪酸的食物；膽固醇攝入每日200毫克以內，不宜食用動物內臟、蝦、蟹以及蛋黃等。

痛風患者保持營養(yǎng)均衡的同時應該注意低蛋白和低脂肪飲食

03|限制含鉀量高的食物攝入：

鉀在人體的礦物質中含量僅次于鈣元素和磷元素，是人體內電解質的主要成分之一，可以維持人體酸堿平衡、神經和肌肉興奮性等。對于痛風患者而言，鉀的適量攝入可以減少尿酸在體內沉淀。但是對于腎功能損傷的患者而言，攝入過多的鉀則會導致高鉀血癥的出現(xiàn)。

• ①保持日常生活中鈉和鉀攝入比例：在痛風患者日常飲食中，鉀和鈉的攝入量以2:1為宜。

注意每日鉀攝入量的限制

• ②日常飲食尤其補鉀前請先檢查：尤其痛風合并高血壓、腎功能不全患者，日常補鉀前還請先檢查自己的腎功能和血鉀，腎功能不全時，鉀的排出較慢。
• ③避免攝入含鉀量高的食物：比如蠶豆、毛豆、豌豆、黃豆、黑豆、青豆、蕓豆、綠豆等豆類，水芹菜、菠菜、芋頭、苦瓜等蔬菜，干香菇、干茶樹菇、干木耳、干銀耳等干菇類，動物內臟及動物肉類腌制品，開心果、松子、葵花籽、西瓜籽、葡萄干、核桃、蜜桃、獼猴桃、椰子、板栗等果類及堅果類。
• ④攝入食物前可以浸泡后烹飪：多數(shù)植物類食物含鉀量并不高，對于綠葉蔬菜類可以先浸泡清水中半個小時，對于根莖類食物可以去皮后浸泡，對于鉀鹽量控制在6克以內。

常見高鉀食物

04|治療升高尿酸的代謝性疾?。?/span>

高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖等代謝性疾病與痛風及痛風性腎病都息息相關。有研究表明，肥胖、胰島素抵抗、高血壓等都可以促進血尿酸升高以及對腎臟造成損傷；血尿酸升高和腎臟疾病也會導致上述疾病的出現(xiàn)，它們之間存在著顯著的相關性。

高尿酸血癥的危害

痛風的治療目標，同樣包括改善心血管事件高風險的高尿酸血癥及痛風患者的生命預后，預防或逆轉伴發(fā)的相關疾病。治療相關代謝性疾病，首先還是要做到飲食調理，尤其限制鈉鹽的攝入：

• ①痛風合并高血壓治療：對于一般痛風伴發(fā)高血壓患者的治療目標為＜140/90mmHg，伴有糖尿病及腎病患者為＜130/80mmHg，老年患者收縮壓為＜150mmHg；基礎治療包括低鹽低嘌呤飲食、低果糖飲食、多飲水、戒煙限酒、控制體重、多活動、勞逸結合；藥物治療包括血管緊張素受體拮抗藥和血管緊張素轉化酶抑制藥、鈣離子拮抗藥、β受體阻滯藥、α1受體阻滯藥等，盡量選擇兼具降尿酸作用的藥物。
• ②痛風合并糖尿病的治療：如果沒有禁忌癥可以選擇胰島素增敏藥和雙胍類降糖藥物，次選α-糖苷酶抑制藥，盡量不選胰島素促泌劑或胰島素；嚴格控制血壓，避免利尿藥；選用合適的藥物調脂和抗凝；飲食原則為限制總熱量，每日糖類攝入為總熱量的55~65%，蛋白質為0.8~1.0g/（kg·d），脂肪占總熱量的20~25%，防止肥胖；運動方式以適量運動為主。

具有降尿酸作用和升高尿酸作用的主要藥物

• ③痛風合并肥胖的治療：治療原則為控制飲食、合理運動、減輕體重；在積極降尿酸治療的基礎上可以聯(lián)合應用減肥藥物，如果減肥無果可以考慮手術治療。
• ④痛風合并脂代謝紊亂的治療：生活方式改變是痛風伴脂質代謝紊亂的基礎，主要包括健康飲食，多飲水、控制體重、有規(guī)律的體力活動，和采取針對其他心血管疾病危險因素的措施如限鹽、降低血壓等；調脂藥物的選擇以非諾貝特和阿托伐他汀等兼具降脂和降尿酸作用的藥物為主。

痛風合并代謝綜合征患者需要限制鈉鹽的攝入

05|避免應用升高尿酸的藥品：

影響痛風的藥物大部分通過影響尿酸在腎臟的轉運，導致腎臟對尿酸的排泄減少，從而誘發(fā)痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作，比如排鉀利尿藥和喹諾酮類、青霉素類和頭孢菌素類抗生素等。部分藥物也能通過影響嘌呤代謝而誘發(fā)痛風，比如左旋多巴。也有些藥物可能通過影響細胞免疫而誘發(fā)痛風。因此，長期服用下列藥物的人，就要注意自己患高尿酸血癥或痛風的幾率會升高；而如果您有痛風，那么就要盡量避免或減少這些藥物的使用：

• ①避免或減少使用利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、利尿酸鈉、吲達帕胺。
• ②避免或減少使用含有利尿藥的降壓藥：復方降壓片、復方羅布麻片、珍菊降壓片、海捷亞。
• ③避免或減少使用不含利尿藥的降壓藥：普萘洛爾、伲福達、美卡素、尼莫地平。
• ④避免或減少使用降糖藥：胰島素、格列本脲、格列齊特等；
• ⑤避免或減少使用降脂藥：洛伐他汀等。
• ⑥避免或減少使用抗結核藥：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平等。
• ⑦避免或減少使用抗凝藥：大劑量阿司匹林。
• ⑧避免或減少使用其他藥物：大劑量維生素C、左旋多巴、靜脈注射硝酸甘油等。

導致尿酸升高的相關藥物

06|急性痛風消炎鎮(zhèn)痛慎重用藥：

治療急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作導致的疼痛時，常用的藥物包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素。這些藥物主要用于痛風急性發(fā)作期的治療以及慢性痛風降尿酸的治療，同時預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的治療。但是對于痛風患者而言，使用時需要注意這些藥物的不良反應。

• ①秋水仙堿需慎用：是治療急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作的傳統(tǒng)用藥，但是因為秋水仙堿不能通過透析清除，所以對于血液透析或者腹膜透析的患者要減量使用；嚴重心、腎功能不全者慎用；出現(xiàn)脫水及電解質紊亂等情況要停用并及時就醫(yī)。
• ②非甾體抗炎藥需選用：非甾體抗炎藥有一定的腎毒性，痛風性腎病患者、嚴重高血壓和充血性心力衰竭患者不推薦選用非甾體抗炎藥；伴有合并癥、腎功能損害的患者需要減少劑量使用；用藥期間需要監(jiān)測腎功能。
• ③糖皮質激素不宜長期用：長期使用糖皮質激素會引起高血壓、血清肌酐升高、慢性腎病和血脂異常有關，所以糖皮質激素是二線用藥；糖皮質激素僅限于非甾體抗炎藥或秋水仙堿不耐受或無法消炎鎮(zhèn)痛時使用；一般不建議全身使用，可以局部使用。

現(xiàn)有消炎鎮(zhèn)痛藥物的注意事項與臨床治療意義

07|治療高尿酸血癥讓血尿酸達標：

痛風患者的降尿酸治療標準是血尿酸＜360μmol/L，對于腎功能異常的痛風患者而言治療目標是血尿酸＜300μmol/L。

藥物降尿酸的起始治療時機和治療目標

進行降尿酸治療常用抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。?，對于出現(xiàn)腎功能損傷的患者在使用藥物時需要定期監(jiān)測腎功能。

• ①合并有腎功能不全的尿路結石患者用藥：降尿酸藥物推薦別嘌醇和非布司他等抑制尿酸合成藥物，如果合并腎功能不全（Ccr＜30ml/min），可以小劑量聯(lián)合使用別嘌醇和苯溴馬隆。
• ②別嘌醇減量使用：別嘌醇主要通過腎臟排泄，所以在腎功能減退或低下的患者會出現(xiàn)藥物的堆積，增加過敏反應風險；因此腎功能不全的患者應根據肌酐清除率適當減量，用藥期間注意監(jiān)測其不良反應。

慢性腎病合并高尿酸血癥的臨床治療

• ③非布司他酌情使用：非布司他通過腎臟和腸道排泄，因此在輕中度腎功能減退的患者無需調整劑量，重度腎功能不全患者[腎小球濾過率GFR）＜30ml/(min·1.73㎡）]，在使用時需要減量并密切關注腎功能。
• ④苯溴馬隆需注意用量：苯溴馬隆等促進尿酸排泄的藥物主要通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動中吸收來增加尿酸鹽的排泄，從而降低尿酸水平；腎功能減退的患者使用該藥時需要注意用量，在醫(yī)生指導下用藥；處在尿路結石或慢性尿酸性腎病的患者慎用，急性尿酸性腎病患者禁用；對于腎移植后的高尿酸血癥患者，如尿酸＞540μmol/L，建議使用苯溴馬隆促進尿酸排泄。
• ⑤使用中藥要謹慎：使用中藥治療痛風時，需要盡量避免使用具有明確腎毒性的藥物。

腎功能異?；颊咝枰鶕∏檫x用降尿酸藥物和調整劑量

08|堿化尿液抑制尿酸結石的形成：

尿液中的尿酸在堿性環(huán)境中可以轉化為溶解度高的尿酸鹽，有利于尿酸的溶解及從尿液排泄，減少尿酸沉積造成的腎損害。一般來說痛風患者檢測尿pH值如果呈酸性，那么就需要堿化尿液，尤其是使用促尿酸排泄的藥物時，需要讓尿液堿化保持在pH為6.2~6.9。

pH值可以通過比色卡測試，痛風患者堿化尿液治療比較普遍

痛風患者堿化尿液也不能過度，一般來說需要慎重使用：

• ①尿液堿化不能過高：尿液堿化過高，pH＞7.0后容易形成草酸鈣或其他類型腎結石，或者在尿酸結石表明形成磷酸鹽外殼，可以導致腎臟沉積的尿酸鹽晶體不易溶解。
• ②碳酸氫鈉不宜長期使用：碳酸氫鈉長期使用可引起堿血癥及電解質紊亂，充血性心力衰竭、水腫等；腎功能不全者需慎用；高血壓患者服用時會增加鈉負荷所以禁用。
• ③枸櫞酸氫鉀鈉需慎用：枸櫞酸氫鉀鈉或枸櫞酸鉀鈉含有鉀離子或鈉離子，當與利尿藥、ACEI降壓藥、非甾體抗炎藥和外周鎮(zhèn)痛藥合用時可能引起高鉀血癥，注意監(jiān)測血鉀；對于需要限制鈉攝入的腎病患者或高血壓患者應注意防止鈉負荷增加；不能用于急性或慢性腎衰竭患者，也不能用于嚴重酸堿失衡或慢性泌尿系感染患者。

常見堿化尿液藥物的適應癥和注意事項

09|中醫(yī)中藥扶正祛邪辨證施治：

中醫(yī)認為腎臟的一部分功能與“下水道”的作用相似，有害物質在體內堆積，逐漸化熱，濁氣與熱相互交合導致濕熱內生。濕熱的產生讓濁氣附著在腎臟。經年累月，附著物越來越多，就會影響到腎臟功能，導致尿酸結石和痛風性腎病的發(fā)生。所以中醫(yī)對于痛風患者的保腎治療獨有一套：

• ①痛風的中醫(yī)中藥辨證施治：痛風及痛風性腎病在中醫(yī)學的病理病機包括脾腎兩虛、濕濁痰瘀、腎氣虧虛，治療上主要以祛風、除濕、清熱、活血，扶正祛邪、標本兼治為主。但是中醫(yī)中藥治療的藥物也根據病情不同有不同的加減。
• ②尿酸結石的中醫(yī)治療：尿酸結石的治療主要是清熱、利濕、利水通淋等，此外還需要采用補腎治療。通過促進尿液排泄、通淋化石以及恢復腎臟功能，來讓尿酸結石消融或抑制腎結石的產生。
• ③痛風性腎病的中醫(yī)治療：痛風性腎病的治療比較復雜，中醫(yī)認為血液通行不暢，淤血停聚，臨床治療需要補腎、清熱祛濕化石和活血化瘀聯(lián)合使用，此外治療中還需用健運脾胃、補肺行氣等方法來配合。

中西醫(yī)藥物治療痛風對比

10|根據腎功能情況調整飲水量：

在痛風治療中，飲水療法應貫穿全過程。痛風患者多喝水有利于尿酸的排泄和降低血尿酸濃度、血液粘稠度。一般建議痛風患者飲水以白開水或淡茶水為主，如前面所說啤酒或其他飲料并不適合痛風患者飲用。痛風患者如果有腎臟問題，飲水又有不同。

• ①飲水時間：不建議在飯前或飯后半小時內大量飲水，飲水的時間可以在兩餐之間及晚餐后45分鐘至睡前，起床后至早餐前30分鐘也可以適當飲水。

痛風患者以白開水或淡茶水為主

• ②飲水量：每日飲水量一般在2000~3000毫升，最好均勻飲水，保持尿量在2000毫升以上。需要注意的是，合并嚴重心功能不全、腎功能不全、慢性尿酸性腎病患者或有明顯浮腫的痛風患者飲水量需要根據具體情況適當調整。
• ③飲水習慣：一般建議每小時都適量飲水，不要感覺口渴才飲水，應該主動飲水；在進行相關運動時，也需要根據身體情況適當飲水，但是要避免暴飲。

健康喝水的時間表

不僅是痛風患者應該注意保護腎臟功能，無癥狀高尿酸血癥也可以導致腎臟疾病的發(fā)生和加重已有的腎臟損害，也需要保護腎臟功能。痛風性腎病按照發(fā)病時期可以分為早期、中期和晚期三個時期，病情和癥狀會依次加重；對于痛風患者而言，降尿酸是基礎，在此基礎上需要積極治療與血尿酸升高相關的代謝危險因素和避免導致尿酸升高的情況發(fā)生。