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第一章 醫(yī)學營養(yǎng)治療概述

糖尿病的MNT流程見圖1。

圖1  糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療流程

MNT的實施重點是調(diào)整能量及營養(yǎng)素的供給，本指南中針對能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)相關要素對糖尿病的影響進行敘述。

合理攝入能量是預防糖尿病的發(fā)生以及T2DM患者營養(yǎng)治療的基礎。目前歐美國家指南均建議實行個體化能量攝入，既要調(diào)整能量攝入把體重控制在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，又要符合中國居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養(yǎng)素合理攝入，預防營養(yǎng)不良。目前，我國T2DM多采用通用系數(shù)法，即根據(jù)理想體重計算能量供給量，但也有學者對比了間接能量測試法和通用系數(shù)法，提示78.9%超重/肥胖T2DM患者采用每日25 kcal/kg標準體重（ideal body weight，IBW）可能低估了能量需求^［19］。T2DM患者能量攝入受多種因素影響，需要結合個體情況而定。

研究顯示，78.2%的T2DM患者處于超重或肥胖狀態(tài)^［20］，ADA推薦糖尿病患者采用任何有助于降低體重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建議在原有能量需要的基礎上減少500~750 kcal/d以達到控制體重的目的^{［21, 22］}，因此，限能量飲食是糖尿病飲食干預的方式之一。根據(jù)限制程度可分為低能量飲食（low calorie diet，LCD）和極低能量飲食（very low calorie diet，VLCD）。LCD通常指能量攝入控制在800~1 500 kcal/d，VLCD則指總能量攝入<800 kcal/d。根據(jù)限制時間的長短可分為短期（<9 d）和長期限食。根據(jù)限制的連續(xù)性可分為間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）和持續(xù)性能量限制（continuous energy restriction，CER）。在IER的限食日，能量供給通常為正常需求的0~25%（<800 kcal/d）。IER短時間內(nèi)依從性可達93%^［23］。IER期間可能會導致低血糖發(fā)生，特別在注射胰島素或服用磺脲類藥物時更易出現(xiàn)。超重/肥胖的T2DM患者需在醫(yī)護人員的指導下進行IER，尤其需要對調(diào)整用藥、血糖監(jiān)測頻率、液體攝入等方面給予重視^［24］。

目前關于我國糖尿病患者能量需要量的研究較少，國外學者采用不同的能量測定/計算法進行研究，結果均顯示血糖水平是影響能量消耗的因素之一。我國2018年衛(wèi)生行業(yè)標準《成人糖尿病患者膳食指導》及《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，能量推薦攝入標準均建議采用通用系數(shù)方法，按照每天25~30 kcal/kg IBW計算能量攝入，再根據(jù)身高、體重、性別、年齡、活動度、應激狀況調(diào)整為個體化能量標準（表4）^［2，25］。

多項RCT結果顯示，800~1 100 kcal/d的LCD干預4周至1年，超重/肥胖T2DM患者的體重、FBG、HbA_1c、用藥種類和劑量等指標顯著下降^{［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36］}，且無明顯不良反應。6項短期（≤9 d）小樣本觀察性研究結果顯示，VLCD干預后超重/肥胖T2DM患者的體重、腰圍、FBG、TG、胰島素抵抗指數(shù)等指標均顯著降低，且在3個月的隨訪期內(nèi)保持平穩(wěn)^{［37, 38, 39, 40, 41, 42］}。3項樣本量為11~30例的超重/肥胖T2DM患者給予VLCD干預8周并停用降糖藥，結果顯示體重、FBG、HbA_1c等均顯著降低^{［43, 44, 45］}。29例超重/肥胖T2DM患者進行VLCD干預6個月后，體重及胰島素水平顯著下降^［46］。

李春睿等^［38］對20例體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.91±2.83）kg/m²的T2DM患者進行9 d的VLCD，其中9例21人次發(fā)生了低血糖事件，最低血糖為3.1 mmol/L，有6次低血糖均發(fā)生于VLCD第6天；16例出現(xiàn)高尿酸血癥，尿酸平均值從322.20 μmol/L升高至547.40 μmol/L，限食結束時14例尿酸開始下降，3例降至正常。張丹毓等^［40］對18例BMI為（27.57±7.02）kg/m²的T2DM患者進行9 d的VLCD干預，結果顯示8例在限食期并發(fā)低血糖，11例饑餓感明顯。

2021年的一項Meta分析納入了7項研究338例BMI>35.65 kg/m²的T2DM患者，結果顯示IER與標準飲食組均能有效改善血糖，但IER在體重管理方面更有優(yōu)勢^［47］。對超重/肥胖T2DM患者進行的RCT顯示，IER限食日和CER組能量攝入均為820 kcal/d，干預4周，IER組只在體重管理起始階段存在減重優(yōu)勢^［39］。BMI為（35.2±5.0）kg/m²的肥胖T2DM患者，IER組限食日能量攝入為400~600 kcal/d，CER組能量攝入為1 100~1 500 kcal/d，結果顯示IER和CER均有利于肥胖T2DM患者的血糖/體重管理，但長期來看兩者并無區(qū)別^{［48, 49, 50］}。Meta分析結果顯示，IER和CER兩種飲食模式在改善空腹胰島素、血脂及低血糖發(fā)生方面相似，但IER在體重管理方面更有優(yōu)勢^［51］。

二、碳水化合物

對糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等宏量營養(yǎng)素并無廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據(jù)患者的代謝狀態(tài)（如血脂、腎功能等）進行個體化設定。

一項納入25項RCT共2 421例受試者的Meta分析顯示，采用低碳水化合物飲食（供能比<26%）在3和6個月可顯著降低HbA_1c，但在第12~24個月后則與碳水化合物供能比為45%~60%的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指數(shù)（glycemic index，GI）飲食、平衡膳食或ADA推薦膳食等］相比，對血糖的影響差異并無統(tǒng)計學意義^［52］。另外3項Meta分析也僅發(fā)現(xiàn)了低碳水化合物飲食短期對血糖改善有益而未觀察到長期獲益^{［53, 54, 55］}。

此外，低碳水化合物飲食對血脂影響的結果也存在不一致性。一項納入25項為期3~52個月RCT的Meta分析中，17項相關研究中僅有7項顯示血脂改善^［53］。而另一項納入33項RCT和3項臨床研究的Meta分析中，20項相關研究中僅有5項報道TG水平顯著降低，降低幅度為0.1~1.6 mmol/L^［54］。然而，為期18個月針對華人群體的RCT結果顯示，不限總能量的低碳水化合物飲食（<90 g/d）相較于傳統(tǒng)糖尿病平衡飲食可顯著改善血糖和藥物控制效果，并降低血壓、體重、腰圍、臀圍，同時對血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、頸動脈內(nèi)膜厚度也未見不良影響^［56］。

一項評估低碳水化合物飲食和極低碳水化合物飲食對T2DM效應和安全性的Meta分析，納入23項RCT共1 357例受試者，發(fā)現(xiàn)采用低碳水化合物飲食者相較于低脂飲食、低GI飲食或地中海飲食者在6個月內(nèi)生活質(zhì)量無明顯差異，但12個月后生活質(zhì)量和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平更差，但差異無統(tǒng)計學意義；而極低碳水化合物飲食依從性及效果低于低碳水化合物飲食^［57］。在研究1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）成人及兒童的系統(tǒng)評價中，采用限制碳水化合物膳食2周，比較HbA_1c水平、嚴重低血糖事件、每日胰島素總使用量等指標，發(fā)現(xiàn)HbA_1c顯著改善與無明顯改變者相當，其總體效果尚不能評估，考慮到可能的安全性問題，并不推薦應用極低碳水化合物飲食^［58］。

一項RCT納入287例T2DM患者，發(fā)現(xiàn)低脂高纖維飲食相較于對照組可顯著改善FBG、TG和體重^［59］。另一項RCT納入了185例T2DM患者，將主食替換為全谷物和豆類（精米替換為1/3雜豆、1/3大麥、1/3全谷物，3次/d）可通過影響脂蛋白基因表達降低TG水平，對T2DM的血糖控制和脂質(zhì)代謝具有保護作用^［60］。

添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善PBG代謝和長期糖尿病控制。將平均年齡為（28.2±9.5）歲的T1DM患者28例分為遵循高纖維膳食組和低纖維飲食組，膳食纖維分別為（36.7±9.4）和（15.4±3.6）g/d，干預8周后發(fā)現(xiàn)高纖維膳食組長期可行，相較于低纖維膳食組可改善血糖水平并減少低血糖次數(shù)^［61］。在一項2 108例T1DM患者的隊列研究中，將人群按膳食中總膳食纖維、可溶性和不可溶性膳食纖維數(shù)量平均分為3組，總膳食纖維最高攝入組和可溶性膳食纖維最高攝入組心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率相對于最低攝入組顯著減少^［62］。同樣，平均隨訪時間9.2年的歐洲T2DM隊列研究將人群膳食中總膳食纖維進行四分位分組后發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入最高組相較于最低組可顯著減少死亡風險^［63］。

臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。對正常體重或超重的T1DM患者采用等能量替換膳食中部分碳水化合物為蔗糖［（27.3±13.5）g］并不影響胰島素需要量、人體測量指標、體成分、血脂和血糖，然而增加了C反應蛋白水平^［64］。一項英國針對超重T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，每天增加攝入50 g蔗糖并不影響血糖控制或胰島素敏感性，但是仍應考慮伴隨蔗糖攝入的其他營養(yǎng)素（例如脂肪）的攝入量，注意避免過多的能量攝入，因此并不推薦患者常規(guī)添加蔗糖^［65］。針對T1DM和T2DM患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，用等能量果糖（20~160 g/d）替代蔗糖、葡萄糖或淀粉對血脂和體重的影響存在50 g的臨界值，超量攝入可顯著升高TG水平^{［66, 67, 68, 69, 70］}。

三、脂肪

目前關于T2DM患者最佳膳食每日總脂肪供能比仍存在爭議，建議根據(jù)患者的代謝目標、合并癥、飲食模式和飲食偏好進行個體化推薦^［71］。目前國際上普遍推薦的每日總脂肪供能比為20%~35%，且強調(diào)脂肪的質(zhì)量比數(shù)量更為重要，建議用多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）及單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）取代部分飽和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）。在遵循地中海飲食的國家，飲食中高達40%的脂肪能量來自MUFA，對代謝結果并無不良影響^{［72, 73］}。

有學者研究了全球5個地區(qū)共18個國家每日膳食脂肪攝入量與心血管疾病的關系，發(fā)現(xiàn)一定范圍內(nèi)較高SFA的攝入并不增加主要心血管疾病的發(fā)生及死亡風險，該研究中亞洲地區(qū)高SFA攝入量中位數(shù)為12.1%^［74］，因此，建議SFA供能比不超過12%。研究顯示，用PUFA、MUFA等能量替代5%的SFA，能使冠心病風險分別下降25%及15%，而反式脂肪酸供能比增加2%可使心血管疾病風險增加16%^{［75, 76］}。Wang等^［77］發(fā)現(xiàn)，用PUFA及MUFA等能量替代5%的SFA可使人群總體死亡率降低27%和13%。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和T2DM患者中，建議選擇富含MUFA的飲食，對T2DM合并脂肪肝患者的營養(yǎng)管理有一定的指導意義^{［78, 79］}。

目前膳食膽固醇的攝入與心血管疾病風險的關聯(lián)尚存爭議，觀察性研究的結果并沒有普遍支持膳食膽固醇和心血管疾病風險之間的關聯(lián)?；?5項RCT的Meta分析顯示，在控制脂肪酸組成差異后，膳食膽固醇攝入量與LDL-C存在劑量-反應關系。控制SFA、MUFA與PUFA差異后的多元回歸模型顯示，膳食膽固醇每增加100 mg/d，LDL-C增加0.11~0.27 mmol/L，表明膳食膽固醇與LDL-C直接相關，建議T2DM患者膽固醇攝入量不超過300 mg/d^［80］。

一項基于23個RCT研究的Meta分析顯示，給T2DM患者每日補充3.5 g ω-3 PUFA平均持續(xù)8周可顯著降低TG和極低密度脂蛋白，但對FBG、HbA_1c及空腹胰島素無顯著影響^［81］。國內(nèi)一項干預性研究顯示，對T2DM合并血脂異常者分別每日補充3 g動、植物來源的ω-3 PUFA持續(xù)6個月，均能顯著降低血TG和TC水平，而植物性來源的ω-3 PUFA有利于改善血糖及HbA_1c^［82］。對空腹血糖受損或糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）的超重/肥胖者每日補充3 g ω-3 PUFA持續(xù)18個月可有效降低血糖，有助于延緩T2DM發(fā)展^［83］。墨西哥T2DM患者每日補充520 mg ω-3 PUFA持續(xù)24周，對腰圍、FBG、HbA_1c和脂質(zhì)譜都有所改善，胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)則均有增加^［84］。目前補充ω-3 PUFA對血糖控制影響的相關研究異質(zhì)性較大，未來還需要更多的研究。

四、蛋白質(zhì)

目前各國對于糖尿病患者膳食蛋白質(zhì)適宜攝入量有較明確的推薦，近年來關于高蛋白飲食、不同蛋白質(zhì)來源對血糖、血脂、體重的研究也不斷涌現(xiàn)，可參考相關研究對蛋白質(zhì)攝入量及來源進行探討。

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦糖尿病患者每日蛋白質(zhì)攝入量為總能量的15%~20%^［2］。一項匯總了13項RCT的Meta分析評估了應用>12周高蛋白飲食（供能比>25%）對T2DM患者血脂控制的影響，發(fā)現(xiàn)其可降低TC、TG水平^［85］。有學者納入73例T2DM患者，經(jīng)6個月的高蛋白飲食干預后，干預組（35%）和對照組（18%）的脂質(zhì)分布均有改善，但干預組的載脂蛋白B濃度下降更明顯^［86］。一項納入18項RCT的Meta分析顯示，與正常蛋白飲食相比，4周至24個月的高蛋白飲食能減少糖尿病患者的TG水平^［87］。另一項納入21項RCT的Meta分析顯示，高蛋白飲食組能夠更好地控制血糖^［88］。

Memelink等^［89］研究了富含亮氨酸和維生素D的乳清蛋白飲料對肥胖和老年T2DM患者肌肉質(zhì)量和血糖的影響，其中干預組51例，每周食用乳清蛋白21 g，對照組54例，每周食用對照品（碳水化合物25 g、脂肪6 g），結果顯示，干預組FBG、PBG和HbA_1c顯著降低，體重、BMI、脂肪量、腰圍和內(nèi)臟脂肪組織也隨著時間推移而下降。Jakubowicz等^［90］發(fā)現(xiàn)，對51例T2DM患者的早餐添加乳清蛋白，當早餐的主要蛋白質(zhì)來源是乳清蛋白時，對降低PBG、體重和HbA_1c水平方面更有利。Yang等^［91］進行了包含8項RCT的Meta分析，結果顯示豆制品的攝入（不少于16周）可降低血清TC、TG、LDL-C等水平，對FBG、胰島素和HbA_1c則無顯著影響。

五、維生素及微量元素

維生素是維持機體正常生理功能及細胞內(nèi)特異代謝反應所必需的一類微量化合物，多以輔酶或抗氧化劑的形式參與機體代謝。由于大多數(shù)維生素不能在體內(nèi)合成，故外源性攝入維生素至關重要。維生素缺乏或過多可能對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有重要作用。在不同人群、不同疾病狀態(tài)下，維生素的需要量也有所差異，如妊娠期、哺乳期、嚴格素食者、能量限制者或術后患者，維生素的需要量可能會增加。

2012年一項納入8項研究（其中5項橫斷面研究和3項干預性研究）的Meta分析顯示，Hp2-2基因型的糖尿病患者發(fā)生非致命性心肌梗死、腦卒中或心血管疾病死亡更多見，而使用維生素E干預后可使Hp2-2基因型患者獲益，OR值（95%CI）為0.66（0.48~0.90），但在Hp1-1及Hp1-2基因型人群中則無此趨勢^［92］。2011年的一項系統(tǒng)評價納入了9項RCT研究418例T2DM患者，并未發(fā)現(xiàn)維生素E對T2DM患者在血糖控制方面有改善效果。然而，對于血糖控制不佳或血清維生素E水平偏低的患者，補充維生素E可能會降低HbA_1c^［93］。上述證據(jù)提示在糖尿病患者MNT中靶向治療的潛在重要性，但現(xiàn)有證據(jù)仍有局限性，安全性和長期療效仍有待進一步研究確定。

一項納入29項RCT研究共22 250例患者的Meta分析中，其中11項研究涉及834例糖尿病患者，采用單獨補充葉酸或與其他B族維生素聯(lián)合服用干預可降低空腹胰島素水平，且同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）變化與FBG變化相關^［94］。另一項納入4項研究共183例T2DM患者的Meta分析顯示，補充葉酸（5 mg/d）可降低血漿總Hcy水平，并可能具有改善血糖控制的趨勢^［95］。一項納入18項研究共21 081例糖尿病患者補充葉酸（0.15~15.00 mg/d）與糖尿病關系的Meta分析發(fā)現(xiàn)，補充葉酸可能降低FBG、胰島素抵抗和胰島素，但對HbA_1c無明顯影響，提示葉酸對胰島素抵抗和血糖控制可能有潛在益處^［96］。

糖尿病患者及糖尿病前期人群普遍存在維生素D缺乏的現(xiàn)象。維生素D水平與糖尿病患者的血糖水平呈負相關^{［97, 98］}。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗（2 423例）評價了口服維生素D3用于預防糖尿病的效果，研究終點時發(fā)現(xiàn)508例患者發(fā)展為糖尿病，顯示補充維生素D3（4 000 U/d）并未顯著降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風險^［99］。在糖尿病患者中進行的研究證據(jù)指向補充維生素D無明顯降糖作用。一項Meta分析納入20項RCT共1 270例患者，顯示維生素D干預對HbA_1c、FBG無顯著影響，但維生素D補充組的炎癥因子有一定改善^［100］。另一項Meta分析納入20項RCT共2 703例糖尿病患者，也發(fā)現(xiàn)單純補充維生素D并未改善FBG、HbA_1c及胰島素水平，但亞組分析顯示在維生素D缺乏的人群，給予短期、大劑量（>2 000 U/d）補充維生素D有可能降低FBG^［101］。

復合維生素和礦物質(zhì)補充的有效性常因營養(yǎng)素種類、病程和其他病理生理狀態(tài)的不同而不同。一項對300例T2DM患者及100名健康體檢者進行的橫斷面研究顯示，T2DM患者血清中多種維生素和礦物質(zhì)（維生素A、C、E，鋅）水平均低于健康受試者，給予不低于6周的復合維生素和礦物質(zhì)補充能夠顯著提高血清維生素A、E的水平，同時降低了FBG和HbA_1c水平，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生^［102］。一項為期4個月針對96例T2DM患者進行的RCT研究顯示，鋅（22 mg/d）與維生素礦物質(zhì)復合制劑（含有維生素A、D3、E，鎂，錳，銅，硒等）聯(lián)合補充可以降低糖尿病的FBG、HbA_1c和血脂水平，而單純補充維生素礦物質(zhì)復合制劑則未見改善^［103］。一項研究選取20例單純肥胖者及10例肥胖合并T2DM患者，分別給予B族維生素聯(lián)合酵母硒鉻干預4周，結果顯示，與干預前比較，T2DM合并肥胖者干預后血壓明顯下降，F(xiàn)BG、餐后2 h血糖、TG、尿酸、促甲狀腺素、鐵蛋白水平及胰島素抵抗均顯著降低，肝臟脂肪沉積程度減輕，表明B族維生素聯(lián)合酵母硒鉻可能減輕胰島素抵抗、改善糖脂代謝紊亂、緩解肝臟脂肪沉積，同時對肝腎功能無明顯影響，可作為一種安全、有效的調(diào)節(jié)代謝手段應用于臨床^［104］。一項針對75例患有T2DM絕經(jīng)后婦女進行的為期12周的RCT研究顯示，聯(lián)合維生素E補充能夠降低糖尿病病程≤7年的絕經(jīng)后老年女性血清TC和LDL-C水平，降低血壓水平。維生素C聯(lián)合鋅補充能夠使糖尿病病程≤7年的絕經(jīng)后老年女性患者血清LDL-C下降，HDL-C上升^{［105, 106］}。

鉻是人體必需的微量元素，是體內(nèi)葡萄糖耐量因子的重要組成成分。一項橫斷面研究（319例）顯示，糖尿病患者血清鉻水平低于非糖尿病者^［107］。一項Meta分析納入13項RCT共2 519例患者，顯示鉻缺乏會增加T2DM的罹患風險^［108］。多項Meta分析結果顯示，補充50~1 000 μg/d鉻能夠降低糖尿病的FBG、HbA_1c和胰島素水平；補充>200 μg/d鉻則能夠顯著降低T2DM患者的TG和TC水平，提高HDL-C水平；補充200~1 000 μg/d鉻能夠降低T2DM患者的舒張壓和氧化應激水平^{［109, 110, 111］}。一項納入25項RCT共1 641例T2DM患者的Meta分析顯示，150~1 000 μg/d的鉻補充或1.28~42.00 μg/d的酵母鉻補充有利于糖尿病患者的血糖和血脂控制^［112］。然而，有一項納入10項RCT共509例T2DM患者的Meta分析顯示，補充42~1 000 μg/d鉻制劑可降低HbA_1c，但對FBG和血脂水平則未見改善^［113］。此外，多項研究的結果也呈現(xiàn)較大的異質(zhì)性，一項納入19項RCT共1 316例患者的Meta分析顯示，補充200~1 000 μg/d鉻制劑并不能改善糖尿病合并肥胖者的人體測量指標^［114］；另一項Meta分析納入7項RCT共387例T2DM患者，顯示補充400~1 000 μg/d鉻能夠降低FBG，但并不影響HbA_1c、血脂和BMI^［115］；還有一項小樣本30例對T2DM患者進行的RCT研究顯示，添加富鉻酵母的全麥面包可以改善糖耐量和胰島素抵抗，降低HbA_1c水平、減輕體重和降低收縮壓^［116］。各項研究的結論并未達成一致。

六、甜味劑

隨著含糖食品攝入增加，T2DM、肥胖癥、心臟病和齲齒等疾病的風險均明顯增加。甜味劑因其高甜度、低能量的特性，被廣泛用于替代糖類作為食品添加。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，甜味劑替代等能量的碳水化合物，可減少每天碳水化合物和能量攝入，可能有益于血糖和體重的控制。

有研究者在75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中額外添加5~10 g的果糖或阿洛酮糖，比較OGTT曲線下面積變化，結果顯示并不會引起OGTT后血糖進一步升高^［117］。一項在51例HbA_1c<7%的T2DM患者中進行的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在等能量替代下，盡管采用含木糖醇的低GI/血糖負荷（glycemic load，GL）甜點（木糖醇含量14.3 g/100 g）替代傳統(tǒng)甜點（糖類含量33.4 g/100 g），分別能在餐后30、60、90 min降低血糖0.49 mmol/L，但對PBG無顯著影響^［118］。

多項研究表明，攝入小劑量非營養(yǎng)性甜味劑不會影響T2DM患者的血糖控制。有研究者在不含甜味劑的飲料中添加400 mg阿斯巴甜或135 mg糖精，觀察飲用后3 h血糖的變化，發(fā)現(xiàn)與不加糖的飲料相比，其在3 h內(nèi)并不影響血糖水平^［119］。一項長達18周的RCT將62例T2DM患者隨機分為2.7 g/d阿斯巴甜組和安慰劑組，結果顯示FBG、PBG和HbA_1c差異均無統(tǒng)計學意義^［120］。一項研究觀察T2DM患者服用1 000 mg三氯蔗糖后4 h內(nèi)血糖和血清C肽水平，與對照組相比，血糖和C肽水平變化差異無統(tǒng)計學意義^［121］。有學者研究長時間攝入高劑量三氯蔗糖對T2DM患者血糖的影響，試驗組每日口服含667 mg三氯蔗糖的膠囊，每周復查HbA_1c、FBG和空腹C肽，3個月后與安慰劑組組相比，HbA_1c、FBG和空腹C肽差異均無統(tǒng)計學意義，未觀察到三氯蔗糖相關的不良反應^［122］。在一項為期3個月的RCT研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，甜菊糖苷組HbA_1c較基線無明顯變化^［123］。盡管有研究顯示在健康人群中長期攝入人造甜味劑會改變腸道菌群構成^［124］，但在糖尿病人群中，長期攝入甜味劑對于腸道菌群的影響尚未見報道。

在一項為期2年的RCT研究中，244例受試者被隨機分配至3組，分別于每日晚餐飲用150 ml礦泉水、白葡萄酒或紅葡萄酒，所有受試者都采用無能量限制的地中海飲食，結果發(fā)現(xiàn)，與快速乙醇代謝者相比，只有緩慢乙醇代謝者的血糖控制（FBG、HbA_1c、胰島素抵抗）獲得改善^［125］。一項納入9項T2DM患者短期RCT研究的Meta分析，發(fā)現(xiàn)與不飲酒患者相比，一次性飲酒16~80 g后0.5、2.0、4.0和24.0 h的血糖沒有差異；每天攝入11~18 g酒精，經(jīng)過4~104周的隨訪，與不飲酒患者相比，HbA_1c也沒有差異^［126］。然而，飲酒有誘發(fā)低血糖的風險。16例T1DM患者晚餐時飲用伏特加（0.85 g/kg），患者自我報告的低血糖風險升高2倍，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測提示夜間血糖降低最明顯，且低血糖風險可持續(xù)至第2天^［127］。

七、植物化學物

植物化學物為廣泛存在于水果、蔬菜、豆類、谷物和茶等植物的次生代謝產(chǎn)物，按其結構和功能特點可分為多酚、皂苷類、植物雌激素、硫化物、植酸、芥子油甙以及胡蘿卜素等。尋找植物化學物等安全有效的食品成分來防治T2DM及相關并發(fā)癥，無論從營養(yǎng)的角度還是從糖尿病及其并發(fā)癥防治角度均具有重要的現(xiàn)實意義。越來越多的研究表明，長期適量攝入植物化學物可能通過其較強的抗炎、抗氧化等作用對T2DM起到一定的防治作用。

多酚具有抗氧化、抗血栓、抗炎以及保留免疫調(diào)節(jié)特性、調(diào)節(jié)血糖和膽固醇的多重生理作用^［128］。一項納入20項RCT研究的Meta分析結果表明，攝入多酚可能有助于降低T2DM患者或有糖尿病風險者的FBG水平（降低0.18 mmol/L，P=0.011），也可以與降糖藥物聯(lián)合作用^［129］。一項針對56例T2DM并發(fā)冠心病患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，每天服用50 mg白藜蘆醇（28例）或服用安慰劑（28例），白藜蘆醇對FBG達標、HDL-C、TC/HDL-C比值等可能有益^［130］。一項在中國160例糖尿病前期或糖尿病人群中進行的為期12周的RCT研究顯示，純化的花青素更有利于控制血糖和血脂水平^［131］；一項對7項RCT進行Meta分析的結果也顯示，每天補充一定劑量花青素（9.1~9.8 mg）保持8~12周，對T2DM患者的血糖控制可能有益^［132］。

一項包含8項觀察性研究的Meta分析結果顯示，大豆攝入量與T2DM發(fā)生風險之間存在顯著性負相關，RR值為0.88^［133］。在英國納入200例睪酮總水平≤12 nmol/L男性T2DM患者的RCT研究顯示，攝入適量大豆異黃酮能夠協(xié)助控制血糖與血脂水平。