▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯
血脂異常的管理一直是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）防控的重要方面，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶目標(biāo)的他汀類藥物已是公認(rèn)的抗ASCVD的基石，能有效降低心梗、中風(fēng)或冠心病死亡等心血管事件。近年來，隨著證據(jù)更新，在他汀治療基礎(chǔ)上，高甘油三酯血癥（HTG）及相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)也越來越受到關(guān)注。全球高收入地區(qū)1/4~1/3的成年人患有輕中度的高甘油三酯血癥，在中低收入地區(qū)，患病率也正在逐漸升高。在中國，高甘油三酯血癥患病率高達(dá)12.7%，且經(jīng)他汀治療后仍有大量的患者甘油三酯（TG）未達(dá)標(biāo)。因此，針對(duì)甘油三酯的有效管理不容忽視。近期，《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）發(fā)表一篇觀點(diǎn)論述，全面總結(jié)了針對(duì)輕中度的高甘油三酯血癥的有效臨床治療方法。文章聚焦高甘油三酯血癥伴發(fā)的6大類代謝異常，并在此基礎(chǔ)上提出綜合管理策略的6大方向。文章作者來自加拿大多倫多總醫(yī)院（Toronto General Hospital）和韋仕敦大學(xué)（Western University ）。截圖來源：The Lancet Diabetes & Endocrinology
文章首先強(qiáng)調(diào)，高甘油三酯血癥患者往往伴有多種代謝異常。尤其是甘油三酯升高伴有腰圍過大的人群，往往也具有多種代謝、炎癥和致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素。一些富含甘油三酯的脂蛋白顆粒，可能會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，因此需要考慮降低其濃度。高甘油三酯血癥中的其他相關(guān)脂蛋白異常，例如高密度脂蛋白（HDL）偏低或功能失調(diào)、低密度脂蛋白（LDL）顆粒小而密、餐后高脂血癥，也可能致動(dòng)脈粥樣硬化。但目前尚無療法針對(duì)這幾項(xiàng)脂質(zhì)異常。非HDL膽固醇和載脂蛋白B濃度也是衡量動(dòng)脈粥樣硬化的有效指標(biāo)，且越來越被視為治療目標(biāo)。高甘油三酯血癥常常發(fā)生在肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病人群中，這些人群普遍處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，這些疾病也都與動(dòng)脈粥樣硬化的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。高甘油三酯血癥和代謝綜合征的其他標(biāo)志物也已被證明早于2型糖尿病的發(fā)生，并且能夠預(yù)測(cè)2型糖尿病的后續(xù)發(fā)展。伴隨高甘油三酯血癥的代謝環(huán)境改變也與急性和慢性炎癥有關(guān)。例如，富含甘油三酯的脂蛋白濃度在餐后異常升高，會(huì)通過多種機(jī)制引起炎癥，包括內(nèi)皮細(xì)胞中的促炎基因上調(diào)、白細(xì)胞活化標(biāo)志物的表達(dá)增加等。高甘油三酯血癥和高血壓密切相關(guān)，有多項(xiàng)共同發(fā)生機(jī)制，包括：體重增加和內(nèi)臟肥胖，內(nèi)皮功能和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的有害變化。高甘油三酯血癥患者體內(nèi)的促炎情況也間接與血管系統(tǒng)危害有關(guān)。肝臟產(chǎn)生的極低密度脂蛋白（VLDL）濃度增加與促凝狀態(tài)有關(guān)。血清纖維蛋白原的增加與高甘油三酯血癥有關(guān)，并且貝特類藥物已被證明可以同時(shí)降低甘油三酯和纖維蛋白原濃度。高甘油三酯血癥還與促凝磷脂和凝血酶濃度增加有關(guān)。血脂異常，包括高甘油三酯血癥，也常見于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者。兩者相關(guān)的機(jī)制包括：肝臟是甘油三酯脂蛋白的主要源頭，肝臟對(duì)甘油三酯的代謝異?？蓪?dǎo)致高甘油三酯血癥，肝臟脂肪生成增加也可反過來驅(qū)動(dòng)NAFLD的肝損傷。此外，VLDL-甘油三酯分泌與肝內(nèi)甘油三酯含量呈正相關(guān)；NAFLD患者的血漿VLDL清除率降低會(huì)加劇高甘油三酯血癥。
文章指出，與高甘油三酯血癥有關(guān)的上述多風(fēng)險(xiǎn)因素，都可以通過經(jīng)過驗(yàn)證且安全有效的干預(yù)措施來成功治療。即便只是輕中度的高甘油三酯血癥，也預(yù)示者心血管疾病、糖尿病和NAFLD風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生需要為患者制定全面的治療策略，以減輕綜合健康風(fēng)險(xiǎn)。控制體重、改善飲食、積極運(yùn)動(dòng)和減少飲酒可顯著降低甘油三酯、預(yù)防糖尿病、改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。具體飲食建議包括：減少簡(jiǎn)單碳水化合物同時(shí)增加膳食纖維攝入、消除工業(yè)生產(chǎn)的反式脂肪酸、限制果糖和飽和脂肪酸攝入、采用地中海式飲食以及攝入omega-3多不飽和脂肪酸。基于當(dāng)前臨床證據(jù)，最有效的調(diào)脂療法是降低載脂蛋白B顆粒數(shù)量的療法，特別是他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）和PCSK9抑制劑。動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常綜合征人群，大多數(shù)將受益于他汀類藥物，在某些情況下，還將受益于依折麥布或PCSK9抑制劑或兩者的伴隨治療。有令人信服的證據(jù)表明，對(duì)于致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常綜合征和單純LDL-C升高，降低載脂蛋白B的策略都同樣有效；由于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)更高，代謝綜合征患者降脂治療的絕對(duì)獲益甚至更大。對(duì)于與代謝綜合征相關(guān)的高甘油三酯血癥，或合并高血壓的高甘油三酯血癥，最佳降壓治療尚無共識(shí)。但通常首選RASI（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑），因?yàn)檫@類降壓藥具有廣泛的代謝益處和心血管保護(hù)特性，或者首選CCB（鈣通道阻滯劑），CCB沒有有害代謝作用。（4）ASCVD二級(jí)預(yù)防：高純度“魚油成分”治療IPE（Icosapent ethyl）是一種高純度的二十碳五烯酸乙酯，包含高純度的魚油Omega-3成分EPA（二十碳五烯酸）。前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)REDUCE-IT研究的結(jié)果表明，在接受他汀類藥物治療后仍存在高甘油三酯血癥的心血管高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中，每天4克IPE治療可有效降低5年內(nèi)的心血管事件和死亡率。對(duì)于接受降LDL治療后仍有高甘油三酯血癥且已確診ASCVD或已處于ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，這提供了IPE輔助治療二級(jí)預(yù)防ASCVD的強(qiáng)有力證據(jù)。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的心血管益處已在許多臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑已被廣泛推薦用于心血管風(fēng)險(xiǎn)高的2型糖尿病患者，其中也包括患有高甘油三酯血癥和相關(guān)代謝綜合征的糖尿病患者。SGLT2抑制劑主要可預(yù)防心衰。事實(shí)上，心衰也越來越被認(rèn)為是胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)（肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病都涉及）的一種合并癥。GLP-1受體激動(dòng)劑可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件。還有數(shù)據(jù)顯示使用GLP-1受體激動(dòng)劑可降低特定的甘油三酯。（6）ASCVD二級(jí)預(yù)防：抗血栓治療盡管尚未在高甘油三酯血癥患者中專門評(píng)估抗血栓治療，但有研究顯示雙重抗血栓治療（阿司匹林+利伐沙班）顯著降低2型糖尿病患者的死亡率，在二級(jí)預(yù)防治療中也降低了ASCVD的的其他風(fēng)險(xiǎn)因素。由于糖尿病患者通?；加懈吒视腿パY，且主要出于糖尿病治療考慮，抗血栓治療將是潛在有效手段。但如沒有ASCVD二級(jí)預(yù)防的其他適應(yīng)癥（如近期接受了血運(yùn)重建手術(shù)），目前證據(jù)尚不支持在高甘油三酯血癥患者中通過抗血栓治療預(yù)防原發(fā)性ASCVD。
新型的減肥療法、抗炎治療、調(diào)脂療法（如SPPARMα類藥物pemafibrate、反義寡核苷酸療法等），以及針對(duì)NAFLD的療法，也有望在近幾年進(jìn)入臨床應(yīng)用，用于治療輕中度的高甘油三酯血癥和相關(guān)代謝綜合征。文章指出，高甘油三酯血癥不僅反映血脂，同時(shí)也應(yīng)被視為一系列健康風(fēng)險(xiǎn)的警示信號(hào)，提醒醫(yī)生和患者需要注意需要對(duì)糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和肝功能障礙等進(jìn)行預(yù)防治療。盡管創(chuàng)新療法尚在開發(fā)，但我們可以最大限度地利用生活方式和現(xiàn)有的降脂、降糖、降壓治療，來降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。
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