01 什么是個(gè)案概念化
目前，我國正嘗試將心理咨詢納入醫(yī)保體系，北京、深圳和廣州等地已開始試點(diǎn)，醫(yī)保中第三方支付機(jī)構(gòu)會(huì)對心理咨詢提出明確要求：“對來訪者的及其問題的心理機(jī)制進(jìn)行說明”、“制定精簡高效的治療方案”。
可見，心理咨詢師的個(gè)案概念化能力正被日益重視。我們需要對個(gè)案概念化的由來與發(fā)展進(jìn)行梳理，分析實(shí)踐困境，并積極尋找對策。
02 OPD:動(dòng)力性心理治療的導(dǎo)航圖
在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，給病人實(shí)施治療前，首先要進(jìn)行的就是診斷。診斷的三個(gè)要素是定位（什么部位）、定性（什么性質(zhì)的疾病）、定量（什么程度）。診斷是采取治療的依據(jù)，診斷對治療的重要性不言而喻。
目前的精神科領(lǐng)域通行的診斷系統(tǒng)是ICD-10和DSM-V,在中國現(xiàn)在主要用的是ICD-10，ICD-11的臨床推廣應(yīng)用在準(zhǔn)備中。ICD-10對疾病進(jìn)行診斷的核心依據(jù)是臨床癥狀，目前精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最盛行的治療方式——藥物治療——主要也是基于癥狀采取相應(yīng)的治療措施。
心理咨詢和心理治療在精神醫(yī)學(xué)或心理健康服務(wù)中的重要性日益受到重視。如同要開展醫(yī)學(xué)治療前要先知道診斷，要開展心理治療，很重要的前提就是要知道病人的整個(gè)心理狀態(tài)是怎么樣的，癥狀的背后更重要的是治療師所面對的是怎么樣的一個(gè)人，問題點(diǎn)在哪里，這樣才能采取適切的有針對性的治療措施。心理動(dòng)力學(xué)診斷成為開展治療前的重要導(dǎo)航。
心理動(dòng)力學(xué)診斷包括哪些內(nèi)容？
其中有病人的人格結(jié)構(gòu)在哪個(gè)水平：精神病性人格結(jié)構(gòu)、邊緣性人格結(jié)構(gòu)、神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)；病人的防御機(jī)制：精神病性的、不成熟的、神經(jīng)癥性的、成熟的；病人的核心沖突；病人的人際關(guān)系困難或投射性認(rèn)同的方式；病人的焦慮水平等。在每個(gè)類別下，又有各自的分類。這樣就使得動(dòng)力學(xué)診斷顯得很繁復(fù)，對心理咨詢和心理治療的初學(xué)者，甚至有些已經(jīng)完成了系統(tǒng)的動(dòng)力性心理治療培訓(xùn)的心理咨詢從業(yè)人員依然感到很難完整地對個(gè)案進(jìn)行評(píng)估，或者不知從何下手。而個(gè)案概念化又是心理治療實(shí)踐路上的一個(gè)重要基石。操作化心理動(dòng)力學(xué)診斷（Operationalized Psychodynamic Diagnosis, OPD）系統(tǒng)有序地把對個(gè)案進(jìn)行動(dòng)力學(xué)診斷的各項(xiàng)內(nèi)容分門別類地加以歸納整理，使得咨詢師和治療師在進(jìn)行這項(xiàng)工作時(shí)有工具可循。
03 個(gè)案概念化核心技能：操作化心理動(dòng)力學(xué)診斷（OPD）
1992年德國的Manfred Cierpka教授和Wolfgang Schneider教授發(fā)起了OPD工作組，編寫《操作化心理動(dòng)力學(xué)診斷》這本書，并進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和推廣。
OPD的目的是：1.提供臨床動(dòng)力學(xué)診斷指南 2. 幫助進(jìn)行動(dòng)力性心理治療培訓(xùn) 3. 幫助制定治療計(jì)劃 4.改善學(xué)術(shù)界內(nèi)的溝通 5. 應(yīng)用于科研：進(jìn)行病例選擇、數(shù)據(jù)收集、療效評(píng)定等。
OPD分五個(gè)軸，可以幫助咨詢師和治療師完整細(xì)致地對病人進(jìn)行動(dòng)力學(xué)診斷，對有精神科醫(yī)師資質(zhì)的治療師來說，還可以進(jìn)行臨床診斷。同時(shí)，OPD還可以幫助制定治療計(jì)劃和評(píng)估療效。對各軸介紹如下：
軸I：疾病體驗(yàn)和治療前提
這部分對病人的疾病體驗(yàn)、疾病觀念、對改變的想法、改變的資源和阻抗因素、在治療中渴望獲得什么樣的幫助、是否具有心理學(xué)頭腦、疾病的繼發(fā)性獲益等進(jìn)行評(píng)估。包括：
當(dāng)前障礙的性質(zhì)和嚴(yán)重程度；障礙的持續(xù)時(shí)間；來訪者對疾病的體驗(yàn)和表達(dá)疾病的觀念；來訪者對改變的觀念：來訪者希望的治療方式（軀體、心理、社會(huì)模式）；改變的資源：個(gè)人資源 ，心理社會(huì)資源；改變的阻礙：改變的外部阻礙；改變的內(nèi)部阻礙。
軸Ⅱ：人際關(guān)系軸
此軸提供了一系類易于觀察并可以隨意合并的行為模式分類體系。某個(gè)人如何塑造和體驗(yàn)其和別人的關(guān)系在精神動(dòng)力學(xué)治療中尤其具有核心的重要性。
在心理治療中移情的特征是來訪者選擇性的注意他人行為和人格的某一方面，尤其是對治療師并潛意識(shí)地以一種在對方身上激起和自己的期望一致的反應(yīng)的方式去行為。治療師的任務(wù)是創(chuàng)造一種人際空間，在這里面治療師很明確的沒有按照期望的方向去行動(dòng)，也許會(huì)解釋來訪者的移情“準(zhǔn)備情緒”，并幫助他在安全的關(guān)系中獲得新經(jīng)驗(yàn)。這里面需要咨詢師對自己的反移情，來訪者的投射性認(rèn)同有個(gè)較好的認(rèn)識(shí)。
這一軸是通過檢查來訪者的四種人際狀態(tài)來達(dá)到對來訪者功能失調(diào)的關(guān)系模式的認(rèn)識(shí)，這四種人際狀態(tài)為：
來訪者怎么體驗(yàn)自己的；來訪者怎么體驗(yàn)他人；別人如何一貫的體驗(yàn)來訪者的；來訪者和他人在一起如何反復(fù)體驗(yàn)他們自己的。
軸III：沖突軸
介紹了臨床常見的七種沖突模式及其在各個(gè)領(lǐng)域中的表現(xiàn)。這七個(gè)核心沖突模式分別是：獨(dú)立與依賴、服從與控制、渴望照顧與自給自足、內(nèi)疚沖突、俄底浦斯沖突、自體價(jià)值沖突、身份沖突。
1.獨(dú)立與依賴：
主動(dòng)模式：獨(dú)立；被動(dòng)模式：依賴
在努力尋求親密關(guān)系及強(qiáng)烈的緊密感（依賴）與努力爭取清晰表達(dá)的獨(dú)立及明顯的距離之間存在兩極張力。
2.服從與控制：
主動(dòng)模式：尋求主導(dǎo)而攻擊；被動(dòng)模式：被動(dòng)攻擊性服從
核心是控制他人或者服從他人，在“允許他人指導(dǎo)你”和“指導(dǎo)他人”這個(gè)連續(xù)譜中，服從和控制都是適應(yīng)不良的極端方式。
3.渴望照顧與自給自足：
主動(dòng)模式：防御照顧和安全感；被動(dòng)模式：渴望照顧和安全
存在建立關(guān)系的基本能力，關(guān)系和個(gè)人體驗(yàn)是以渴望照顧和獲得安全感或?qū)λ麄兊姆烙鶠樘卣鳌?/span>
4.內(nèi)疚感沖突：
主動(dòng)模式：責(zé)備他人；被動(dòng)模式：自責(zé)
過多的責(zé)備自己或他人，超出了合理的責(zé)任限度。
5.俄狄浦斯沖突：
主動(dòng)模式：色情化；被動(dòng)模式：壓抑性
基本的動(dòng)機(jī)是讓自己特別有吸引力和對他人有性感魅力，從而獲得所有人的注意和認(rèn)可。
6.自體價(jià)值沖突：
主動(dòng)模式：自大；被動(dòng)模式：自卑
自我價(jià)值過度的或者過少的甚至沒有獲得認(rèn)可或滿足時(shí)，自體價(jià)值沖突就會(huì)出現(xiàn)。
7.身份（自體）沖突：
主動(dòng)模式：“鞏固”角色；被動(dòng)模式：回避角色
缺乏對某一身份角色合適的認(rèn)同而導(dǎo)致的沖突
軸IV：結(jié)構(gòu)軸
以客體關(guān)系為理論基礎(chǔ)，結(jié)合依戀理論和自體心理學(xué)理論，從自體感知和客體感知、自體調(diào)節(jié)和客體調(diào)節(jié)、與內(nèi)部和外部世界的交流、與內(nèi)部和外部客體形成依戀的能力四個(gè)維度，高、中、低、未整合四個(gè)水平，細(xì)致入微地對人格結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。
結(jié)構(gòu)軸由四個(gè)亞結(jié)構(gòu)軸的集合體，每個(gè)亞結(jié)構(gòu)有關(guān)于客體和自體兩個(gè)方面，每個(gè)方面下有三個(gè)主題：
1.認(rèn)知能力
自體感知：形成一個(gè)人的自體意象和內(nèi)在過程的能力（主題：身份、自我反思、情感區(qū)分）
客體感知：一個(gè)人在人際關(guān)系中對他人形象形成的一部分（主題：自體客體區(qū)分、整體客體感知、現(xiàn)實(shí)客體感知）
2.自我控制能力
自體調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)內(nèi)在體驗(yàn)的能力（主題：沖動(dòng)控制、情感忍耐、自我價(jià)值調(diào)節(jié)）
客體關(guān)系調(diào)節(jié)：在維持某人的自己的利益的同時(shí)使關(guān)系不受自己沖動(dòng)影響的能力（主題：維護(hù)關(guān)系、平衡利益、預(yù)期）
3.情感能力
內(nèi)在交流：與內(nèi)部對象交流和理解自己的能力（主題：情感體驗(yàn)、運(yùn)用幻想、身體性自體）
與外部世界交流：和另一個(gè)人投入情緒交流的能力（主題：建立聯(lián)系、情感交流、共情）
4.形成依戀的能力
內(nèi)在客體：形成重要人物的內(nèi)在意向的能力，在他們身上投注并保持正性情感，必要時(shí)為自己所用。（主題：內(nèi)化、運(yùn)用內(nèi)射、可變依戀）
外部客體：在真實(shí)關(guān)系中能在感情上依戀他人，而后再次離開他們的能力。（主題：形成依戀的能力、接受幫助、為依戀服務(wù)）
軸V：精神和心身障礙。
END
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