氫氯噻嗪是最經(jīng)典，也是最常用的降壓藥之一，自1957年面世以來，直到今天依然是被全世界各大高血壓指南所推薦的降壓藥之一，在臨床上廣泛使用；比如2021年8月份，世界衛(wèi)生組織首次發(fā)布的最新高血壓治療指南就建議：在高血壓的初始治療時(shí)，應(yīng)選擇氫氯噻嗪利、普利類降壓藥/沙坦類降壓藥和地平類降壓藥，三者當(dāng)中的任一種；對(duì)65歲以上的老人可優(yōu)先使用噻嗪類利尿劑或地平類降壓藥。氫氯噻嗪口服后易吸收，生物利用度可達(dá)71%，通常在2h內(nèi)發(fā)揮利尿作用，3～6h效應(yīng)達(dá)到最大，作用可持續(xù)12h以上；在口服小劑量的氫氯噻嗪后，48 h內(nèi)血壓開始下降，長(zhǎng)期使用后停藥，其降壓效果可持續(xù)8周以上；氫氯噻嗪對(duì)降收縮壓和舒張壓升高都有效，尤其是對(duì)收縮壓的升高，及老年高血壓患者更有效；氫氯噻嗪可明顯降低高血壓患者發(fā)生中風(fēng)、猝死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)。
一、氫氯噻嗪的降壓作用和降壓效果
經(jīng)臨床研究和臨床實(shí)踐都證明氫氯噻嗪具有明確的降壓作用，但是其確切的降壓機(jī)制并不是什么清楚；目前主要認(rèn)為：是通過利鈉排尿，降低血容量，改善血管阻力，發(fā)揮降壓作用。
1、臨床研究顯示；長(zhǎng)期服用小劑量（6.25mg~25mg/d）氫氯噻嗪比服用常規(guī)劑量（25mg，一天兩次），降壓效果更好，副作用更?。粚?duì)老年高血壓患者的降壓效果更好，降壓藥效果優(yōu)于其他降壓藥；
2、左心室肥厚是高血壓最常見的器官損害，也是心血管疾病的獨(dú)立危 險(xiǎn)因素，氫氯噻嗪可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，非常適合高血壓合并心功能不全者的患者；
3、氫氯噻嗪不論是單獨(dú)使用，還是與其他降壓藥聯(lián)合用，無論是近期療效，還是遠(yuǎn)期療效，都有著良好的降壓效果，而且價(jià)格便宜，治療成本非常低廉，100片一瓶，一瓶2.5元不到；有研究顯示：?jiǎn)螐慕祲航嵌榷?，氫氯噻嗪的降壓療效?yōu)于目前使用的任何一種降壓藥；
4、氫氯噻嗪與其他降壓藥一樣，也有著其特有的一些副作用，但是小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)代謝影響很小，不良反應(yīng)很少；
5、 氫氯噻嗪可以與其他多種降壓藥聯(lián)合使用
氫氯噻嗪可以單獨(dú)使用，也可以與多種藥物聯(lián)合使用，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，降壓效果明顯提高；尤其是與普利類降壓藥（ACEI）或沙坦類降壓藥（ARB）聯(lián)合使用，可顯著增加普利類或沙坦類藥物的降壓作用，達(dá)到、甚至超過普利類或沙坦類藥物劑量增加1倍的降壓效果；聯(lián)合用藥可增加彼此的降壓效果，同時(shí)互相抵消或減輕不良反應(yīng)；
1 ）氫氯噻嗪可與普利類或沙坦類藥物聯(lián)合
氫氯噻嗪通過減少血容量，從而降低血壓，但同時(shí)會(huì)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），而抵消部分降壓作 用，但普利類或沙坦類藥物可以強(qiáng)效抑制RAAS系統(tǒng)，因而這兩類藥物在降壓方面具有很好的協(xié)同作用，增加降壓效果；聯(lián)合使用時(shí)需要適當(dāng)減小劑量，避免低血壓的發(fā)生；利尿劑長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)低血鉀，而普利類藥或沙坦類藥物有輕度的保鉀作用，這兩類藥物聯(lián)合使用可減少氫氯噻嗪引起的低血鉀；還有研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪與普利類藥物聯(lián)合使用時(shí)，干咳等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比單用普利類藥物時(shí)降低；長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪，可導(dǎo)致尿酸升高，而沙坦類降壓藥，尤其是其中的氯沙坦有促進(jìn)尿酸排泄作用，可減少氫氯噻嗪升高尿酸的不良反應(yīng)。
氫氯噻嗪與普利類或沙坦類藥物藥物聯(lián)合使用，在利尿的同時(shí)擴(kuò)血管、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，降壓效果明確，對(duì)伴有左心室肥厚、心衰的患者尤其適用。氯沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等各種沙坦都可以與氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓，均比單一用藥效果好，而且聯(lián)合降壓治療能有效恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律性，有效治療非杓型高血壓。氫氯噻嗪與普利類或沙坦類藥物聯(lián)合禁用于：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠和痛風(fēng)及eGFR<30ml (min · 1.73m2）的高血壓患者
2) 氫氯噻嗪可與β受體阻滯劑聯(lián)合
小劑量氫氯噻嗪與β受體阻滯劑聯(lián)合降壓， 效果比單用β受體阻滯劑更好，不良反應(yīng)更少。氫氯噻嗪通過利尿、減少血容量來降低血壓，但同時(shí)會(huì)激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，而抵消部分降壓作用，但β受體阻滯劑能抑制氫氯噻嗪減少血容量引起的交感神經(jīng)興奮和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，因而這兩類藥物在降壓方面具有很好的協(xié)同作用；同時(shí)，氫氯噻嗪又能消除β受體阻滯劑引起的水鈉潴留；研究發(fā)現(xiàn)小劑量氫氯噻嗪與β受體阻滯劑聯(lián)合治療輕、中度高血壓患者，能夠24小時(shí)，安全、有效、平穩(wěn)控制血壓，能夠降低清晨血壓的高峰，避免高血壓“晨峰”現(xiàn)象的發(fā)生；清晨高血壓（也稱高血壓的晨峰現(xiàn)象）得不到有效控制，往往會(huì)導(dǎo)致腦出血、心肌梗死等心腦血管事件的發(fā)生；清晨高血壓也會(huì)導(dǎo)致靶器官損害和心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生；氫氯噻嗪與β受體阻滯劑聯(lián)合使用還能顯著降低動(dòng)脈僵硬指數(shù)；因此，小劑量氫氯噻嗪與β受體阻滯劑聯(lián)合，能夠保護(hù)心腦血管，降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適合合并冠心病、心絞痛、心衰的高血壓患者；
3）、氫氯噻嗪可以與地平類降壓藥聯(lián)合
國(guó)內(nèi)外多個(gè)高血壓指南指出：鈣離子拮抗劑（地平類降壓藥）+氫氯噻嗪可降低高血壓患者腦卒中的危險(xiǎn)。研究顯示 硝苯地平控釋片聯(lián)合氫氯噻嗪，治療高血壓，具有平穩(wěn)、有效、安全的降壓作用和靶器官保護(hù)效應(yīng)，大多數(shù)患者可恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律性。尤其在控制老年高血壓的治療上，兩藥聯(lián)合可24h持久、平穩(wěn)降壓，減少血壓變異性，是治 療老年高血壓的有效方法。尤其適合老年高血壓患者和合并心絞痛的高血壓患者
4)、氫氯噻嗪與其他藥物的聯(lián)合：復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等都是含有氫氯噻嗪的傳統(tǒng)復(fù)方制劑；里面主要含有：氫氯噻嗪、利血平、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶等成分；
5）、如果需要聯(lián)合降壓藥，氫氯噻嗪應(yīng)該是聯(lián)合的藥物之一
很多高血壓指南建議：對(duì)于2級(jí)及2級(jí)以上的高血壓患者、收縮壓比目標(biāo)血壓值≥20和（或）舒張壓比目標(biāo)值≥10mmHg的高血壓患者，伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或基礎(chǔ)疾病的心血管疾病高危人群，包括合并血糖控制良好的糖尿病、合并超重或肥胖、慢性腎病的高血壓患者都應(yīng)多種藥物聯(lián)合進(jìn)行降壓。氫氯噻嗪與普利類或沙坦類藥物聯(lián)合，特別適用于：健康狀況良好的老年高血壓患者，高血壓合并左心室肥厚患者和eGFR>30ml (min· 1.73m2)的慢性腎病患者。
在難治性性高血壓及2、3級(jí)高血壓的臨床治療中，最新的高血壓指南主張選擇氫氯噻嗪+地平類降壓藥或者是氫氯噻嗪+普利類（或沙坦類）降壓藥聯(lián)合降壓藥，如果兩種藥物的聯(lián)合治療仍然無法有效控制血壓，則建議氫氯噻嗪+地平類降壓藥+普利類降壓藥（或沙坦類）三種藥物的聯(lián)合治療；有氫氯噻嗪參與的兩聯(lián)或三聯(lián)用藥，效果都相當(dāng)明顯；因此有的指南甚至建議：如果需要聯(lián)合降壓治療，無論是兩種藥物的聯(lián)合，還是三種藥物的聯(lián)合，氫氯噻嗪必須參與其中，氫氯噻嗪必須是聯(lián)合的藥物之一；
總結(jié)： 在沒有禁忌癥的情況下，噻嗪類適合大多數(shù)高血壓的治療，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴有左心室肥厚、心力衰竭的高血壓患者；氫氯噻嗪是聯(lián)合治療的必備藥物之一，是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥；很多高血壓指南認(rèn)為：噻嗪類利尿劑應(yīng)當(dāng)作為大多數(shù)高血壓患者起始治療的首選用藥，當(dāng)需要兩種或多種藥物聯(lián)合降壓時(shí)，其中之一必須是噻嗪類利尿劑。
二、氫氯噻嗪的其他作用
1、氫氯噻嗪治療心衰：
氫氯噻嗪利尿排鈉、減少血容量，降壓的同時(shí)，可減少心力衰竭時(shí)的鈉水潴留，從而減少靜脈回流，減輕肺淤血，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能，能夠快速緩解心衰癥狀；減少心衰時(shí)的水鈉潴留、降低心臟前負(fù)荷，是有效治療心衰的基礎(chǔ)，其他治療心衰的方法必須在此基礎(chǔ)上才能取得良好的效果；待病情穩(wěn)定 后，可以小劑量長(zhǎng)期維持，通常與治療心衰的金三角藥物：β受體阻滯劑、普利類/沙坦類、螺內(nèi)酯聯(lián)合使用；
2、抗心絞痛：氫氯噻嗪減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，具有獨(dú)立的抗心絞痛作用。
3、氫氯噻嗪能明顯改善 高血壓患者大小動(dòng)脈的彈性功能。
4、氫氯噻嗪可輔助治療泌尿系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)感染治療時(shí)，在多飲水的基礎(chǔ)上，服用氫氯噻嗪可利用其利尿作用產(chǎn)生大量尿液來沖洗尿路、排除病菌；兒童特異性日間尿頻(EDUF)是常見的小兒排尿異常性疾病，又被稱為假性尿路感染，患兒表現(xiàn)為日間尿頻：日間清醒或睡前明顯尿頻、尿急，入睡后臨床癥狀消失，無尿頻或遺尿，在進(jìn)行心理、行為矯正治療后，效果不好的患兒可以使用氫氯噻嗪治療；另外，對(duì)小兒特發(fā)性腎性高鈣尿癥及重癥尿崩癥，氫氯噻嗪也有很好的療效
三、 氫氯噻嗪的不良反應(yīng)
1、電解質(zhì)紊亂：尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而對(duì)尿鈣排泄減少低鉀血癥最常見，也會(huì)出現(xiàn)低鈉、氯血癥；
2、對(duì)糖代謝的影響：增加胰島素抵抗，使糖耐量降低，血糖、尿糖升高，可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。
3、引起脂代謝紊亂：長(zhǎng)期、大量使用可引起總膽固醇膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低；
4、引起尿酸升高：氫氯噻嗪因能干擾腎小管對(duì)尿酸的排泄，容易導(dǎo)致高尿酸血癥，容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
5、腎功能損害：氫氯噻嗪減少血容量，可刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使腎內(nèi)腎素、血管緊張素分泌增加，引起腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率也下降，嚴(yán)重腎功能損害的患者禁用；也有使用氫氯噻嗪后引起腎損害的報(bào)道；；
6、過敏反應(yīng)：可見皮疹、蕁麻疹和光敏性皮炎、剝脫性皮炎等；氫氯噻嗪與呋塞米、布美他尼一樣，與磺胺類藥物有交叉過敏，磺胺類藥物過敏者禁用；可加重或誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情；
7、其他：可見尿頻、頭暈、口干等；，
低血鉀、糖耐量減低、脂代謝紊亂等，這些不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量，可明顯減輕和減少這些不良反應(yīng)而皮疹；相關(guān)的研究證明長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用氫氯噻嗪對(duì)原發(fā)性高血壓患者糖代謝無明顯影響；而光過敏、剝脫性皮炎等過敏性副作用則有可能與劑量無關(guān)；長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀、血尿酸，并適量補(bǔ)鉀，痛風(fēng)患者應(yīng)避免服用噻嗪類利尿劑。
氫氯噻嗪有著很多的不良反應(yīng)，但是大部分與長(zhǎng)期大量使用有關(guān)；臨床研究和實(shí)踐證明；長(zhǎng)期小劑量口服氫氯噻嗪，不良反應(yīng)少、安全性高，可有效降壓，減少心腦血管事件，降低中風(fēng)發(fā)生率，降低死亡率；而且氫氯噻嗪很容易買到，價(jià)格也非常便宜；目前仍被世界各國(guó)高血壓指南推薦為降壓治療的基礎(chǔ)用藥；氫氯噻嗪常以6.25～25mg每日的小劑量單用或與其他降壓藥物聯(lián)合使用， 尤其是與普利類或沙坦類降壓藥聯(lián)合，用于各種高血壓的治療，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓、2級(jí)以上的高血壓、難治性高血壓或伴有心力竭的患者。
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