2014-10-14 00:03:06
美國“以人為本”的醫(yī)療模式和治療理念聞名于世，令人印象深刻。下面，讓我們一起來邁阿密大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)和公立杰克遜紀(jì)念醫(yī)院聯(lián)合體“走馬觀花”。這個(gè)大學(xué)的醫(yī)療系統(tǒng)是全美第三大綜合性教學(xué)醫(yī)學(xué)中心，共有4家綜合性醫(yī)院，一家癌癥醫(yī)院，一家兒童醫(yī)院，一家眼科醫(yī)院和十幾家附屬治療中心和診所。那么，該醫(yī)院的美國同行是怎樣工作的？
醫(yī)院管理兼顧員工和患者
在邁阿密大學(xué)附屬醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)院大廳，墻壁上都有一個(gè)面向醫(yī)護(hù)人員和病人的宣傳欄，內(nèi)容為這個(gè)龐大醫(yī)療系統(tǒng)的管理理念。醫(yī)院的大廳走廊和各個(gè)角落，都有“因?yàn)槟?，我們才能成為第一”的宣傳?biāo)語。作為醫(yī)院的一員，看到這樣的標(biāo)語會(huì)受到鼓舞；作為病人和家屬，看到這樣的標(biāo)語會(huì)對(duì)治療非常放心。這樣的標(biāo)語像一雙無形的手，既鼓勵(lì)著自己的員工，也安慰著病人和家屬。
醫(yī)院科室的設(shè)置與國內(nèi)類似，但科室的概念不如國內(nèi)那么明確，沒有固定的病房，相同專業(yè)的醫(yī)生自組團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生的職稱和國內(nèi)不同，一個(gè)團(tuán)隊(duì)中有一個(gè)行政主任（director），4名～5名主診醫(yī)生（attending physician），多名?？婆嘤?xùn)醫(yī)師（fellow），還有一些住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師。
這里的腫瘤病人都由團(tuán)隊(duì)協(xié)同治療。每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括這類癌癥的腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、放療科、影像科、營養(yǎng)科、護(hù)理科等各科專家，并有專門的醫(yī)療協(xié)調(diào)員進(jìn)行協(xié)調(diào)，使患者可以既得到綜合性的服務(wù)，又享受個(gè)性化的診斷和治療。
?？婆嘤?xùn)醫(yī)師是病房工作主力
這里的病房大部分為單人間，部分為兩人間，環(huán)境整潔、溫馨。每個(gè)病房的門內(nèi)外均有消毒劑，供醫(yī)生護(hù)士清潔手部。病人床頭的信息牌內(nèi)容詳細(xì)，包括基本信息、生命體征、主診醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量情況、目前主要的治療等內(nèi)容，看后對(duì)該病人的情況一目了然，非常實(shí)用和科學(xué)。護(hù)士是病房工作的主體，一般在早晨6點(diǎn)左右到病房。病房護(hù)士非常重視心理護(hù)理，經(jīng)常進(jìn)行心理干預(yù)，所以病人基本都面帶微笑。
早查房一般6點(diǎn)半開始，每個(gè)查房團(tuán)隊(duì)由?？婆嘤?xùn)醫(yī)師（fellow）、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師組成。Fellow是病房工作的主力，負(fù)責(zé)查房、處理病情、安排手術(shù)、準(zhǔn)備病歷討論、安排病人出院等。
住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前一天晚上準(zhǔn)備好查房交班表，內(nèi)容包括病人信息、簡要病史、當(dāng)前藥物、飲食情況、生命體征、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查結(jié)果、醫(yī)囑更改計(jì)劃等，病情管理沒有死角。
手術(shù)室器械敷料電腦計(jì)數(shù)
這里的手術(shù)室采用中心環(huán)繞式設(shè)計(jì)，手術(shù)間分布在四周，中心是巨大的敷料器械間。每個(gè)手術(shù)間均有一個(gè)門朝向中心敷料間，避免了準(zhǔn)備敷料的器械護(hù)士到處奔走。中心敷料間所有的器械敷料（小到一包膠布）均采用電腦計(jì)數(shù)管理，需要時(shí)由護(hù)士輸入病人ID號(hào)和護(hù)士的ID號(hào)才能打開儲(chǔ)物柜，敷料器械由電腦自動(dòng)計(jì)數(shù)。手術(shù)結(jié)束后電腦系統(tǒng)自動(dòng)打出賬單，避免了護(hù)士手工計(jì)算的辛苦，并且結(jié)果精準(zhǔn)。
手術(shù)間由一個(gè)大門和兩個(gè)小門組成，大門負(fù)責(zé)接送病人和大型器械設(shè)備；小門一個(gè)通向敷料間，另一個(gè)通向刷手間。手術(shù)開始后大門不再開啟，外科醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士由刷手間進(jìn)出手術(shù)室。由于刷手間與走廊之間還有一道門，這樣就極大降低了暴露感染幾率。
手術(shù)間里的設(shè)備先進(jìn)，病人到手術(shù)間后，醫(yī)護(hù)人員言語的呵護(hù)，細(xì)致入微的關(guān)懷，讓病人沒有一絲恐懼。病人在手術(shù)床上的所有受力點(diǎn)均用一次性海綿防護(hù)墊防護(hù)。
術(shù)前病人核對(duì)流程規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，即使學(xué)習(xí)人員如訪問醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師也要在病歷中記錄姓名，核對(duì)內(nèi)容嚴(yán)格按照表格進(jìn)行。每塊無菌紗布上面都有二維碼，用讀碼器進(jìn)行點(diǎn)數(shù)，護(hù)士和電腦的雙重核對(duì)使出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性降到最低。
手術(shù)病人周轉(zhuǎn)的速度令人吃驚。住院病人在入院前簽署知情同意書，確定手術(shù)方式，縮短了術(shù)前等待時(shí)間。例如乳腺癌保乳手術(shù)和哨兵淋巴結(jié)活檢術(shù)的病人麻醉蘇醒后觀察三四個(gè)小時(shí)即出院。乳腺癌改良根治術(shù)的病人術(shù)后第一天帶引流管出院，第二天門診檢查引流量，門診隨診決定拔出引流管時(shí)間。甲狀腺手術(shù)的病人術(shù)后第一天出院。由于擁有完善的中心式門診及隨診系統(tǒng)，邁阿密大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)外科病人的診治工作大部分放在了門診，使得住院時(shí)間在整個(gè)治療過程中占了較少的比例。這樣即減輕了病房的工作壓力，又節(jié)約了醫(yī)療資源。
美國的麻醉水平可謂世界一流。一臺(tái)手術(shù)配有一名麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士，麻醉過程中普遍應(yīng)用腦部監(jiān)測(cè)，這樣能客觀反應(yīng)腦部功能情況，根據(jù)麻醉深淺掌握藥物的用量，避免極端事件的發(fā)生。尿袋放置在麻醉師操作臺(tái)前，麻醉師隨時(shí)可以觀察尿量。術(shù)中輸液進(jìn)行加溫處理。在病人切口縫合完畢，無菌單收拾后，麻醉師再拔管，病人清醒后再送入復(fù)蘇室。整個(gè)過程病人幾乎沒有嗆咳，也沒有痛苦的表情。很多病人醒來后都能和醫(yī)生清醒交流著進(jìn)入復(fù)蘇室。
病歷討論嚴(yán)謹(jǐn)苛刻
周二上午的病歷討論內(nèi)容是下一周要手術(shù)的病人，所有的主診醫(yī)生參加，由fellow和實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病情并提出自己的診斷和治療方案，主診醫(yī)生在此基礎(chǔ)上提出自己的治療建議。無法通過病歷討論會(huì)的病歷取消手術(shù)預(yù)約資格，返回門診繼續(xù)明確診斷或完善檢查。
例如，病歷討論結(jié)束后，部分醫(yī)生回到乳腺中心，對(duì)上周確診的乳腺癌進(jìn)行預(yù)約手術(shù)前的綜合病歷討論。這個(gè)討論由外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生組成，對(duì)每個(gè)乳腺癌病例從影像學(xué)檢查到病理類型，再結(jié)合病人情況綜合分析，做出科學(xué)化、綜合化、個(gè)體化的治療方案。討論結(jié)束后，由主診醫(yī)生詳細(xì)告知病人討論結(jié)果和治療方案，并簽署知情同意書，再由外科秘書預(yù)約患者住院。
這種雙重病歷討論機(jī)制，使得主診醫(yī)生、fellow對(duì)每位病人的病情全面掌握，最大限度地降低了醫(yī)療差錯(cuò)，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。
這里的手術(shù)知情同意書簡明扼要，涵蓋了手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不手術(shù)的后果及其他備選方案，向患者詳細(xì)告知所接受的是以主診醫(yī)師為核心的團(tuán)隊(duì)治療服務(wù)，包括住院醫(yī)師和正在培訓(xùn)的護(hù)理人員，告知患者醫(yī)療服務(wù)無法得到絕對(duì)的安全保證，在治療過程中會(huì)有意外出現(xiàn)。最后向患者講述為了高等醫(yī)學(xué)教育的需要，應(yīng)同意參觀者在手術(shù)室參觀手術(shù)過程。
每周四上午的大外科病歷討論一般早7點(diǎn)開始，所有參加人員簽到。坐在會(huì)議室前兩排的是這個(gè)綜合醫(yī)療系統(tǒng)大外科的翹楚，他們大部分都白發(fā)蒼蒼。這是對(duì)每位fellow綜合能力的考驗(yàn)，他們要應(yīng)對(duì)外科“大佬們”各種刁鉆的問題，需要提前一周準(zhǔn)備病歷討論的資料，包括查閱文獻(xiàn)。討論的主要內(nèi)容是死亡病歷和疑難病歷，各個(gè)外科輪流主持，由fellow挑選病歷并準(zhǔn)備資料。討論過程中大家各抒己見，言無不盡，對(duì)于治療中的問題建言獻(xiàn)策。住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師也踴躍發(fā)言提問，整個(gè)過程積極互動(dòng)。有時(shí)候“大佬們”質(zhì)問fellow的言辭非?？量?，讓fellow顏面無光。正是這種苛刻的監(jiān)督措施，讓美國的醫(yī)生們?cè)诠ぷ髦懈裢饩礃I(yè)、謹(jǐn)慎。
