2014-12-24 09:23:23
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死與肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)相關(guān)論述 + 血稠是什么原因造成的
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死與肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)相關(guān)論述
一、高脂血癥概述
“ 高脂血癥” 與中醫(yī)病證
自1977年張鏡人首先提出痰濕和痰熱與血脂升高有關(guān)后，關(guān)于高脂血癥與中醫(yī)之“ 痰濁” “ 瘀血” “ 血中之痰濁” 尤其是“ 痰濁證” 的密切相關(guān)性得到了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的普遍認(rèn)同。大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)“ 痰濁證” 與高脂血癥在一定程度上確可反映中西醫(yī)學(xué)上兩個(gè)不同稱謂的相關(guān)性病證。但是，關(guān)于“ 痰濁證” 能否替代“ 高脂血癥” 以命名，卻探討尚少，一是痰濁證并不能囊括此病的病證特點(diǎn)(如還夾有血瘀)，僅反映了病性的主要方面，而痰濁證也不僅是高脂血癥；二是古人雖有“ 膏人” 、“ 脂人” 的明確記載，但并未將其列為一個(gè)病證，說(shuō)明涉及系統(tǒng)的廣泛性、模糊性或隱匿性；三是既然我們已認(rèn)識(shí)到“ 痰濁證” 之病理本質(zhì)與“ 高脂血癥” 密切相關(guān)，是辨證的理論依據(jù)，這對(duì)在明確高脂血癥辨病的基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)辨證，更為貼近臨床實(shí)際。
1.中醫(yī)高脂血癥病因，病機(jī)探討
目前一般認(rèn)為高脂血癥的病因涉及飲食肥甘、久坐少動(dòng)、情志憂郁、年老體衰等多方面。發(fā)病機(jī)理表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)：長(zhǎng)期過(guò)食膏粱肥甘厚膩之品，易致濕困脾陽(yáng)，使脾之清氣不能化濁，血中脂質(zhì)增高。②痰瘀阻滯：飲食情志等所傷，致肺脾腎功能失調(diào)，津液代謝障礙，聚濕生痰，痰濁壅滯，氣滯血瘀，終致痰瘀互結(jié)。⑨肝膽失于疏泄：由于肝氣不利、疏泄無(wú)權(quán)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)或瘀血阻滯所致。④肝腎不足，痰瘀阻滯：人屆中年以后，陰氣自半，腎元虧虛，精氣漸衰，腎陰不足，虛火灼津；腎氣虛弱，氣不化津，則清從濁化；或因水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，而致脂濁內(nèi)聚，困遏脾運(yùn)，津液脂膏愈益布化的失調(diào)，變生痰濁，壅塞脈道，血滯成瘀，或釀而生熱，或滯而為濕。故屬本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛為肝腎不足，標(biāo)實(shí)為痰瘀阻滯，而其主次關(guān)系則因人而異。
2.肝腎虧虛為高脂血癥之本
高脂血癥屬中醫(yī)之“ 痰濁、血瘀” 的范疇已為眾多學(xué)者所認(rèn)同，而關(guān)于 “ 痰濁、血瘀” 之本卻有不同的認(rèn)識(shí)。因痰濁之生由津液代謝不歸正化而致，而津液代謝主要涉及肺之通調(diào)、脾之運(yùn)化、肝之疏泄及腎之蒸化，故目前“ 痰濁” 之本的分歧主要責(zé)之于脾腎不足與肝腎虧虛。本文認(rèn)為高脂血癥之本為肝腎虧虛：
關(guān)于腎：《最岳全書》早云：“ 五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰：腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。” 《不居集》亦云：“ 腎為生痰之源，胃為貯痰之器?！?nbsp;這些論斷均說(shuō)明腎在高脂血癥形成中的主導(dǎo)地位。腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，主水，司氣化，人至中老年，腎之精氣漸虧。腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼津煉液，而成痰濁：腎氣虛弱，氣不化精，清從濁化，痰濕內(nèi)聚：若腎陽(yáng)不足，既不能蒸化津液為水氣，又不能溫煦脾陽(yáng)，則津液內(nèi)聚，清陽(yáng)不升，濁陰不降，脂凝液積而致形體肥胖發(fā)為高脂血癥；腎為元?dú)庵?，全身各臟腑功能活動(dòng)有賴于腎之推動(dòng)和激發(fā)，故其它臟腑的功能失調(diào)均能途窮歸腎，進(jìn)而導(dǎo)致腎主水之功能失調(diào)，生濁聚痰。
關(guān)于肝：肝與腎“ 乙癸同源” ：《醫(yī)宗必讀》又云：“ 東方之木無(wú)虛，不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即補(bǔ)肝：北方之水無(wú)實(shí)，不可瀉，瀉肝即所以瀉腎．故日：腎肝同治” 。“ 乙癸同源” 即“ 水木同府” ，指腎藏陰精，又主命門相火，肝藏陰血，又為剛臟，故肝腎之陰精可以相互為用，同時(shí)肝腎之相火又能相互影響，因此，肝腎之陰精與相火都是“ 同源” 的；如果肝或腎的陰精不足，不但其間可以互為影響，而且都能造成相火偏亢，因此在治療上可同樣采取養(yǎng)肝腎之陰、瀉肝腎相火的方法，稱之謂“ 肝腎同治” 。因此，腎虛必然肝虧，由腎及肝論是經(jīng)過(guò)錘煉的歷史論斷：再者，肝本為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)，肝失疏泄，直接影響氣機(jī)的運(yùn)行，而氣為津液代謝的動(dòng)力，又為血帥，如氣機(jī)不利，痰濁、瘀血會(huì)隨之而生。
3.痰瘀阻絡(luò)為高脂血癥之標(biāo)
關(guān)于痰：高脂血癥常見的臨床表現(xiàn)有形體肥胖，全身疲乏，沉重?zé)o力，頭腦昏重，心胸痞悶或痛，心悸，肢體麻木，甚則心煩口苦目赤，性隋急躁易怒，失眠多夢(mèng)，焦慮不安，心胸悶痛或刺痛，頭腦昏脹疼痛不清，口粘膩，便干尿黃，舌苔厚膩或黃厚膩而干，舌質(zhì)偏暗或紫暗，舌體胖大，脈弦滑或 弦數(shù)或弦澀等等，從臨床表現(xiàn)看，一不同于“ 飲” 之“ 嘔吐清水及胸腹膨滿、吞酸噯腐、渥渥有聲” (《景岳全書》)等癥；二不同于“ 水飲” 之留積腸胃胸脅；三不同于“ 瘀” 之周身作痛，郁于經(jīng)絡(luò)臟腑之間結(jié)為癥瘕積聚。而一似無(wú)痰之“ 無(wú)處不到，變化多端” ；二似無(wú)形之痰“ 在心則悸，在頭則眩，在胸則痞，在脅則脹，在四肢則痹” ，(《類證治裁》)，即使“ 無(wú)癥可辨” ，也可從人體之形態(tài)、舌脈、性情等揣摸到痰之存在和“ 變幻多端” ；此外，痰可挾瘀、挾濕、挾氣，出現(xiàn)化熱、化火、化風(fēng)等變證，導(dǎo)致高脂血癥變生多種疾病，“ 從癥測(cè)機(jī)，也表明高脂血癥以痰為主、痰為標(biāo)的證候特點(diǎn)。
關(guān)于瘀：一是臨床常表現(xiàn)“ 頭暈或痛，心悸或胸痛，肢麻或痛，舌紫或暗，脈弦或澀” 等癥可測(cè)為瘀；二從景岳云：“ 痰涎本皆血?dú)猓艋湔?，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选?nbsp;?？芍涤羧站?，必滯為瘀之論斷的正確性；三從肝為藏血之臟，主疏泄，對(duì)調(diào)節(jié)周身血量、暢達(dá)氣機(jī)有重要作用，高脂血癥肝失疏泄，直接影響氣血之運(yùn)行，致氣滯血瘀，若逢痰濁，瘀更瘀，氣愈滯，如此惡性循環(huán)，必致痰瘀膠結(jié)，高脂血癥“ 瘀血” 為病之標(biāo)可鑒矣!
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“ 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)” 為高脂血癥的主要病機(jī)。這也是周仲瑛教授多年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。如臨床應(yīng)用化痰祛瘀降脂I號(hào)和滋腎養(yǎng)肝降脂II號(hào)片治療174例高脂血癥病人，其中I號(hào)片組73例，II號(hào)片組101例，降低TE(膽固醇）幅度、I號(hào)方為24．98％，II號(hào)方為24．1％，有效率分別為81．03％及86．11％。降TG(甘油三脂)幅度、I號(hào)方為32．68％，II號(hào)方為40．18％，有效率分別為74．24％及77．66％，說(shuō)明兩方均有明顯的降脂效果。關(guān)于高脂血癥“ 痰瘀” 為實(shí)質(zhì)性病變也被大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。如程小曲發(fā)現(xiàn)冠心病痰濁型患者Tc、FC( 游離膽固醇) 明顯高于非痰濁和正常人，認(rèn)為血清TC、FC、HLD-C、HDL2一c(高密度脂蛋白亞類)可作為鑒別冠心病痰濁型和非痰濁型的客觀指標(biāo)M ；宋氏等采用藥物反證法發(fā)現(xiàn)TG、Tc、LDL的升高是高脂血癥痰濁的主要特征和生化物質(zhì)基礎(chǔ)，因此認(rèn)為“ 高脂血癥為血中之痰濁” ，痰濁留滯血脈之中是引起高脂血癥的重要因素。黃氏等在研究高脂血癥血液流變學(xué)及中醫(yī)分型的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者的全血比粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、還原粘度等指 標(biāo)均有明顯改變踟。俞氏等從血液流變學(xué)探討高脂血癥的痰濕改變，發(fā)現(xiàn)痰濁組的血瘀證陽(yáng)性率明顯高于非痰濁組，全血比粘度、全血還原粘度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞電泳明顯高于非痰濁組。此研究迸一步驗(yàn)證了痰凝必血瘀的理論，表明痰凝血瘀是高脂血癥造成動(dòng)脈粥樣硬化及其它合并癥的主要成因。
二、動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥
動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥病因病理機(jī)制相關(guān)性微探
1.淵源相關(guān)
動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)之頭痛、頭昏、健忘、不寐、胸痹、中風(fēng)等病證范疇，《內(nèi)經(jīng)》的津液學(xué)說(shuō)和膏脂學(xué)說(shuō)為其理論淵源，是目前認(rèn)識(shí)本病的論據(jù)。《靈樞· 衛(wèi)氣失?！氛J(rèn)識(shí)到：“ 人有脂有膏有肉；” 《類經(jīng)》有“ 精液和合為膏，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！?nbsp;從而論述了膏的生成和生理作用以及膏可以化血化精，并意識(shí)到血脂的存在?！渡鷼馔ㄌ炱酚种赋隽烁咧Y、動(dòng)脈粥樣硬化的病因病理及臨床癥狀，曰：“ 味過(guò)于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡” 。從上可以說(shuō)明高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生均與津液代謝有關(guān)。
2.病因相關(guān)
飲食不當(dāng)：人體需要均衡適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，任何食物，過(guò)度為害。若飲食偏嗜，過(guò)食肥甘厚膩，則可致脂濁內(nèi)聚，化濕生痰，留滯人體，皮肉肥滿；脾胃受累，運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕。痰濕流注血脈，血行不暢，結(jié)滯成瘀，導(dǎo)致高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。近十多年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量的研究也證實(shí)，過(guò)量的高脂飲食可引起血脂升高，而高脂血癥與內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)浸潤(rùn)、單核細(xì)胞作用等致動(dòng)脈硬化的諸個(gè)病理環(huán)節(jié)均有密切關(guān)系，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素” 。國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化課題對(duì)31000名尸檢冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈粥樣硬化的程度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TC與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度之間有顯著相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)高膽固醇飲食可誘發(fā)家兔、禽類、嚙齒類及靈長(zhǎng)類動(dòng)物發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變。而以高脂飼料喂養(yǎng)動(dòng)物，造成食餌性高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化模型的實(shí)驗(yàn)方法已被廣泛采用。另一方面，冠心病死亡率居世界之冠的芬蘭，通過(guò)宣傳，采取調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減少動(dòng)物脂肪攝入等，20年中，1℃下降了5％以上，35～64歲男性心血管病死亡率下降48％，冠心病下降42％。
年老體衰：人至中年以后，腎氣漸虧，精髓漸空，尤以陰精虧衰為著，《內(nèi)經(jīng)》云：“ 年四十而陰氣自半也，起居衰矣，年五十，體重，耳目不聰 明矣……。腎氣虛弱，氣不化津，清從濁化，命門火衰，火不暖土，土壅濕滯，而成痰濕；精氣不足，心氣亦虛，血運(yùn)無(wú)力，滯澀成瘀。有學(xué)者提出，動(dòng)脈硬化斑塊中平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增殖反映出血管壁局部細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)的衰老過(guò)程。
情志不調(diào)：七情是人體正常的情志活動(dòng)，但過(guò)強(qiáng)的持久的不良情緒，則可使人體臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，津液水濕不化，痰濁血瘀內(nèi)停，而導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。《素問(wèn)· 舉痛論》日：“ 怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，思則氣結(jié)，……年老之人，陰精虧耗，尤易引動(dòng)郁火，誠(chéng)如丹溪云：“ 人生六，七十以后，精血易耗，百不如意，怒火易熾，氣火煎熬津液、營(yíng)血，則生痰瘀之邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為精神因素對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有很大影響。有人指出“ 情緒應(yīng)激” 可提高冠心病的發(fā)生率，某些“ 個(gè)性類型” 由于缺乏應(yīng)付環(huán)境能力而較易患冠心病。一些實(shí)驗(yàn)研究也證明，情緒因素可影響植物神經(jīng)功能的紊亂，進(jìn)而影響循環(huán)動(dòng)力學(xué)、脂質(zhì)代謝、血液凝固等過(guò)程而加速本病的發(fā)生。
勞逸失度：勞逸有度，則百脈通利，氣血和暢，適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)有助于人的新陳代謝，有助于"TG、TC的轉(zhuǎn)化和分解。有資料表明，積極的體育鍛煉后，血中H DL-C明顯升高，而VLDL( 極低密度脂蛋白) 明顯下降。長(zhǎng)期伏案，用腦過(guò)度，必?fù)p傷心脾，耗傷氣血，所謂“ 憂思傷脾，思則氣結(jié)。” 而恣情縱欲，必暗耗腎精，精氣既虧，五臟失養(yǎng)，則氣血、津液運(yùn)化、布散失常，瘐濁、痰濕之邪難免滋生。另一方面，久坐少動(dòng)，閑逸過(guò)度，腦廢不用，同樣可致氣血運(yùn)行緩慢，脈道澀滯，久則痰瘀停結(jié)，而成病患。
3. 肝腎虧虛” 病本相關(guān)
高脂血癥是由津液代謝障礙所致，主要責(zé)之于肝失疏泄與腎失主宰，最終導(dǎo)致對(duì)津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的失調(diào)和轉(zhuǎn)化障礙，而致脂質(zhì)內(nèi)聚，脂借血載，以至全身受病。如丹溪所云：“ 痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上到巔頂，下至涌泉，隨氣機(jī)升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有” 。當(dāng)津液脂膏布化失調(diào)，壅塞脈道，痰瘀膠結(jié)，血脈勢(shì)必受損，腦脈不足，則眩暈、頭痛；心脈失養(yǎng)，則心悸、胸痹；肢脈痹阻，則麻木、 疼痛等等血脈癥狀，而這些癥狀正是動(dòng)脈粥樣硬化的常見臨床表現(xiàn)，可見高脂血癥從血到脈病變發(fā)展的直接結(jié)局是動(dòng)脈粥樣硬化，且同源于津液代謝障礙。動(dòng)脈粥樣硬化是高脂血癥即脂質(zhì)代謝紊亂的進(jìn)一步發(fā)展，故動(dòng)脈粥樣硬化之病本為“ 肝腎虧虛” 。
動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)于中老年人，病由其腎元虧虛，髓海漸空，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行失常，水濕代謝障礙，痰、瘀諾邪易生，痹阻于脈絡(luò)，而諸癥峰起雜陳。而肝腎“ 乙癸同源” ，相互影響，共同主宰著人之陰精的盈虧充乏。
肝腎不足，髓海失充，則健忘少憶；陰虛血澀，絡(luò)熱血瘀，灼津成痰，風(fēng)木內(nèi)動(dòng)。則眩暈、頭痛、腦鳴；風(fēng)陽(yáng)挾痰，瘀阻清空，則中風(fēng)、癡呆、嗜睡；風(fēng)痰竄絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，則肢麻、肢顫、活動(dòng)不利：腎水不能上濟(jì)于心，心失所養(yǎng)，則心悸、失眠、胸悶。從上述病因病癥看，“ 肝腎虧虛” 為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病之本。
據(jù)現(xiàn)代研究者發(fā)現(xiàn)，由于激素和遺傳的影響，載脂蛋白和脂蛋白受體數(shù)發(fā)生變化，氧化脂質(zhì)在某些組織蓄積以及由此引起的對(duì)這些氧化脂質(zhì)的炎癥應(yīng)答反應(yīng)是由遺傳決定的。腎為先天之本，與遺傳因素有關(guān)的疾病常與腎有關(guān)，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病年齡與中醫(yī)學(xué)的腎虛年齡是一致的，有在這一認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用首烏補(bǔ)腎膠囊治療老年腎虛患者119例，治療后使過(guò)氧化脂質(zhì)水平明顯降低，其過(guò)氧化作用與VE相似，并使老年腎虛患者低下的H DL水平明顯提高，高Tc血癥患者的TC下降，提示通過(guò)補(bǔ)腎益精對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的激素水平和受體數(shù)目的調(diào)節(jié)、抗脂質(zhì)氧化、從而改善內(nèi)在發(fā)病機(jī)制，將是中醫(yī)藥防治動(dòng)脈粥樣硬化的研究方向之一。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)冠心病和腦動(dòng)脈硬化癥在易患因素中均有肝虛、血瘀，而肝虛在二者中的相關(guān)程度不同，因此認(rèn)為滋陰養(yǎng)肝治療動(dòng)脈粥樣硬化是其有效途徑之一。
4.‘’痰瘀阻絡(luò)” 病標(biāo)相關(guān)
動(dòng)脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)血管壁增厚，脈管狹窄，血管內(nèi)皮隆起，其間有大量黃白脂濁堆積，或見損傷出血、血塊附著；常見臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛、健忘、不寐、肢麻、胸悶等等。取類比象，審癥求機(jī)，故認(rèn)為痰瘀痹阻血脈是其發(fā)病的標(biāo)實(shí)所在，尤其以痰濁為重。
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化“ 痰瘀為害” 已為眾多學(xué)者認(rèn)同，但痰瘀作為病理因素
如何發(fā)展演變才使高脂血癥到動(dòng)脈粥樣硬化?這是值得探討的問(wèn)題。《錦囊秘錄》曰： “ 痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)，所以為病之多也；”在痰的性質(zhì)方面又云：“ 痰有風(fēng)痰、寒痰、濕痰、熱痰、燥痰、郁痰” 的不同。而痰瘀互結(jié)古人謂之“ 痰挾血瘀” （《醫(yī)述》）引羅赤誠(chéng)論：即若有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰：痰挾血瘀)。痰挾血瘀證前人雖論述不多，但有述：“ 其證或?yàn)槊洂?，或?yàn)楹疅?；其脈輕舉則芤，重按則滑?！?nbsp;此表明痰瘀互結(jié)時(shí)，較痰證之病性復(fù)雜、病情較重，病機(jī)為先生痰、后生瘀，再痰瘀互結(jié)。這與現(xiàn)代中醫(yī)高脂血癥由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、肝腎脾不足等，先致津液不歸正化，聚為痰濁，痰郁日久，血行不暢，滯為瘀血，再痰瘀互結(jié)的論述一致。因脈為血府，痰瘀互結(jié)，則首犯脈道，一則阻滯脈絡(luò)，二則妨礙氣機(jī)；更致血行不暢，痰瘀愈郁，如此惡性循環(huán)，必然經(jīng)脈受損。經(jīng)絡(luò)功能難以正常發(fā)揮，而變證蜂起。痰瘀痹阻心脈，可發(fā)為心悸、胸痹，乃至真心痛；痹阻肺脈，發(fā)為咳痰、咯血；痹阻肝脈，發(fā)為脅痛、癥積；痹阻腎脈，發(fā)為腰痛、肢重、尿血；痹阻腦脈，漓空失養(yǎng)，發(fā)為眩暈、頭痛、耳鳴、舌強(qiáng)、口舌歪斜；痹阻肢脈，發(fā)為肢麻、握物無(wú)力、步履欠穩(wěn)甚至廢用?？梢娞叼龌ソY(jié)是高脂血癥發(fā)展的必然結(jié)果，而經(jīng)脈受病是高脂血癥變證的樞紐。
高脂血癥變證的結(jié)局即是動(dòng)脈粥樣硬化。
據(jù)現(xiàn)代研究：宋氏等已提出并證實(shí)過(guò)氧化脂質(zhì)損傷的重要性，并推論是中醫(yī)痰瘀相關(guān)理論的中心環(huán)節(jié)；內(nèi)皮損傷則可能是由痰致瘀的主要病理特征；脂質(zhì)代謝紊亂及引起脂質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)外因素是痰瘀共同為病的病因所在；同時(shí)證實(shí)了過(guò)氧化脂質(zhì)與血管內(nèi)皮及血小板功能密切的PGl 2(前列環(huán)素)和TN A2(血栓烷素)相關(guān)性。周氏在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)過(guò)氧化脂質(zhì)是痰瘀相關(guān)的中心環(huán)節(jié)，并推論抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用在高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化癥治療中的重要性可能是采用痰瘀同治的首要環(huán)節(jié)，提示要特別重視防止作為痰濁的主要成分—脂質(zhì)的質(zhì)變?？傊畡?dòng)脈粥樣硬化病變中平滑肌細(xì)胞的增殖、細(xì)胞外基質(zhì)增生、血小板聚集性增高、血液粘稠度增加等無(wú)不反應(yīng)出中醫(yī)學(xué)痰、瘀的病理特性。
動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥辨治的相關(guān)性
在明確痰瘀同為動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥病理因素的基礎(chǔ)上，理當(dāng)均予化痰消瘀，但臨證治療動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥時(shí)，怎么側(cè)重、怎么兼顧、兩者“ 痰瘀” 用藥之 度怎么把握則需細(xì)研。目前治療高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化大多集中于行氣化痰消瘀、健脾化痰消瘀、滋養(yǎng)肝腎化痰消瘀、益氣溫陽(yáng)化痰消瘀等等方面。
但有關(guān)臨證辨證治療時(shí)兩者之間的病理轉(zhuǎn)變?cè)趺醇骖檯s注視不夠。而周仲瑛教授在高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化辨治過(guò)程中極其注重兩者病理變化的相關(guān)性及其微妙的靈活性，充分體現(xiàn)了“ 異病同證同治” 的特點(diǎn)。如已被認(rèn)為療效可靠的化痰祛瘀藥降脂I號(hào)方：法半夏、陳膽星、昆布、僵蠶、瓜蔞皮、生山植、丹參、虎杖，與抗動(dòng)脈粥樣硬化的絡(luò)脈通(首烏、寄生、海藻、鬼箭羽、水蛭)比較，法半夏之于海藻、丹參之于水蛭和鬼箭羽等等均有程度上不同的微妙變化，并且抗動(dòng)脈粥樣硬化藥首用首烏、桑寄生等補(bǔ)腎之品，以杜生痰之源，又防攻逐太過(guò)，更傷正氣。
動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死
“ 缺血性腦中風(fēng)” 之中醫(yī)病名的提出
“ 名不正，則言不順?！?nbsp;臨床如果將非腦血管源性病因所引起的局灶性神經(jīng)功能缺損類病診為“ 中風(fēng)” (腦血管病)，西醫(yī)可謂之誤診，即使是“ 證同治也同” 運(yùn)用中藥辨證治療而取效。然而從中西醫(yī)結(jié)合途徑來(lái)說(shuō)談不上是治療“ 中風(fēng)病” ；從臨床科研而言，更是質(zhì)的差異，得不到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的贊同。
因此，只有在診斷為真正的“ 中風(fēng)病” 大前提下，按辨證論治所取得的療效或經(jīng)驗(yàn)，才可謂“ 名符其實(shí)” 。
自王履從“ 中風(fēng)” 病因出發(fā)，首次將內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)作了本質(zhì)上的區(qū)別后，內(nèi)風(fēng)立論得到了共識(shí)，張景岳“ 非風(fēng)” 之說(shuō)，王清任著“ 非風(fēng)之論” ，至張錫純等名家衷中西醫(yī)學(xué)而倡“ 內(nèi)風(fēng)腦病” 后，認(rèn)為病因?yàn)椤?nbsp;內(nèi)傷” ，病名為“ 中風(fēng)” 一直沿續(xù)至今?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前入經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)進(jìn)一步探討和完善了中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，總結(jié)了辨治規(guī)律，但對(duì)病名的研討尚顯不足。陜西的張學(xué)文教授主張以“ 腦中風(fēng)” 立名；王永炎教授提出吲“ 類中風(fēng)” ，指不以傳統(tǒng)中風(fēng)病五大癥為主要臨床表現(xiàn)、不能納入傳統(tǒng)中風(fēng)病范疇的西醫(yī)腦卒中，即將頭痛、眩暈、精神障礙等多種臨床表現(xiàn)的一類腦卒中歸為“ 類中風(fēng)” 。這樣“ 中風(fēng)” 的內(nèi)涵就更明確了。 腦中風(fēng)分離了具有傳統(tǒng)中風(fēng)五大癥的非血管病如“ 面癱、格林巴利綜合癥、多發(fā)性神經(jīng)炎等” ，“ 類中風(fēng)” 拓寬了傳統(tǒng)中風(fēng)病的研究領(lǐng)域。作者認(rèn)為以“缺 血性腦中風(fēng)” 立名，一是明確了病位(如前述“ 腦中風(fēng)” )，重視了近年來(lái)“ 腦臟論” 的觀點(diǎn)，規(guī)范了目前病名混亂的局面；二是指明了病變性質(zhì)，以別于“ 出血性中風(fēng)” (幾年前有所論述)；三是利于中西醫(yī)學(xué)“ 共同接軌” ，象王教授的“ 類中風(fēng)” 一樣，利于今后的辨治規(guī)律的總結(jié)和學(xué)術(shù)研究。
中經(jīng)絡(luò)、中臟腑再認(rèn)識(shí)
缺血性中風(fēng)病位在腦，已得到共識(shí)。但因古人以證候代部位分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑，時(shí)至近代也受其影響很深。如趙錫武認(rèn)為：“ 中風(fēng)者，病中于風(fēng)臟，……風(fēng)氣通于肝，故其病位常定于肝” (《名老中醫(yī)醫(yī)話》)。其經(jīng)典的中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑之含義，應(yīng)是廣義中風(fēng)病機(jī)動(dòng)態(tài)發(fā)展的四個(gè)輕重淺深的病理階段，如同衛(wèi)氣營(yíng)血辨證一樣，是中風(fēng)病動(dòng)態(tài)發(fā)展的病理階段的判斷，不是病位之診斷。中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的主要區(qū)別在于“ 意識(shí)障礙”與否，其實(shí)，腦中風(fēng)是否出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要取決于病變范圍和程度及部位。
中經(jīng)絡(luò)、中臟腑易使人誤為病位診斷，作者認(rèn)為應(yīng)以缺血性腦中風(fēng)之；病理因素相互轉(zhuǎn)化結(jié)合西醫(yī)腦梗死各期特點(diǎn)來(lái)描述缺血性中風(fēng)病機(jī)的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。
“ 缺血性腦中風(fēng)” 病在腦臟、根于肝腎
中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，腦為“ 奇恒之腑” ，言其“ 奇恒之腑” 尚太勉強(qiáng)，因腦只具有“ 藏精氣而不瀉” 的功能，卻無(wú)“ 膽、女子胞” 等通行排泄之作用，顯然不能歸于“ 奇恒之腑” 。隨著我們對(duì)腦的生理功能和病理變化的不斷認(rèn)識(shí)，這確顯不妥。因《素問(wèn)· 五臟別論》日：“ 所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！?nbsp;腦具有藏精氣而不瀉、滿而不能實(shí)的生理特點(diǎn)，顯然理應(yīng)為臟。由于歷史原因?qū)δX的認(rèn)識(shí)不夠，再加上受古代哲學(xué)、政治、倫理等因素的影響，心主神明的觀點(diǎn)千百年來(lái)一直占主導(dǎo)地位，但歷代前賢不乏倡導(dǎo)“ 腦為臟而主神明” 的觀點(diǎn)。如《素問(wèn)· 脈要精微論》云：“ 頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣” 。頭傾視深，因其神奪，表明頭與神有著內(nèi)在聯(lián)系?！鹅`樞· 海論》又謂：“ 腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥” 。從病理和臨床角度說(shuō)明了腦髓有主精神、運(yùn)動(dòng)和感覺的功能。這些論述結(jié)合中風(fēng)之五大癥，充分說(shuō)明缺血 性中風(fēng)之病位在腦臟，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦與急性腦血管病的認(rèn)識(shí)相一致。缺血性腦中風(fēng)病位在腦已得到現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)同。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)之發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛，與心肝腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)，加之憂思腦怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虧于下，肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形成上實(shí)下虛，陰陽(yáng)互不維系的危急證候。病機(jī)歸納為虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)( 肝風(fēng)、外風(fēng)) 、痰( 風(fēng)痰、濕痰) 、氣( 氣逆) 、血( 血瘀) 六端，其中以肝腎陰虛為其根本。這與周老提出的“ 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)” 為缺血性腦中風(fēng)的主要病機(jī)基本一致，肝腎虧虛實(shí)為缺血性腦中風(fēng)之本。
繆希雍繼承前人內(nèi)外風(fēng)之論，并在河間的火熱之說(shuō)及丹溪濕、痰、熱說(shuō)的基礎(chǔ)上，提出了“ 內(nèi)虛暗風(fēng)” 說(shuō)，對(duì)后世醫(yī)家頗有影響。后張景岳創(chuàng)“ 非風(fēng)” 之論，指出：“ 凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過(guò)度，或傷五藏之真陰，此病之本也。再或內(nèi)外勞傷復(fù)有所觸，以損一時(shí)之元?dú)?，或以年力衰邁，氣血將離，則積損于頹，此發(fā)病之因也。蓋其陰虧于前，而陽(yáng)損于后，陰陷于下，陽(yáng)乏于上，以致陰陽(yáng)相失，精氣不交，所以忽而昏憤，卒然仆倒，此非陽(yáng)氣虛于上而然” ，說(shuō)明中風(fēng)由于陰虛風(fēng)動(dòng)所致，特別指明真陰虧損。此后以“ 虛” 立論得到了認(rèn)可。直至王清任以氣虛血瘀立論，張錫純以肝陰肝血虛辨治，任應(yīng)秋以陰虛或陽(yáng)虛是為關(guān)鍵，趙錫武多用補(bǔ)虛之地黃飲子，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病機(jī)制為虛、火、痰、風(fēng)、氣、血六端以虛為首的論斷，均說(shuō)明肝腎陰虛在中風(fēng)發(fā)病中的主導(dǎo)地位。
從發(fā)病年齡看，缺血性中風(fēng)多發(fā)生于中老年以后，因年老體衰，肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢；或思慮煩勞過(guò)度，氣血虧損，真氣耗教，復(fù)因?qū)⑾⑹б?，致使陰虧于下，肝?yáng)鴟張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血上逆，上蒙元神，突發(fā)本病。又如《景岳全書· 非風(fēng)》篇說(shuō)：“ 卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！?nbsp;從發(fā)病危險(xiǎn)因素看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已確認(rèn)高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化為缺血性腦梗死的主要危險(xiǎn)因素，而高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化之病本于肝腎，故缺血性腦中風(fēng)之發(fā)生根于肝腎就不言而喻了。
肝乃本中之標(biāo)
經(jīng)云：“ 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝” ，說(shuō)明風(fēng)邪所致掉眩之類病癥均歸于肝；又云：“ 邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨是也，臟邪所發(fā)者，臟氣內(nèi)虛，肝風(fēng)獨(dú)勝，卒然上攻九竅，旁溢四肢，如火之發(fā)，如泉之達(dá)，而不可驟止，肝象木而應(yīng)風(fēng)，而其氣又暴故也……肝病所發(fā)者，風(fēng)從內(nèi)出，其氣多虛” ，提示中風(fēng)之發(fā)如肝木之風(fēng)，且肝風(fēng)又因虛而生，“ 肝風(fēng)獨(dú)勝” 似實(shí)，實(shí)則因虛致實(shí)。河間又謂：“ 所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)爾，由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之” 。現(xiàn)代趙錫武稱“ 中風(fēng)‘’中于風(fēng)臟；是肝在病理因素的襲擾之下，‘其用為動(dòng)’(《素問(wèn)· 五運(yùn)行大論》)等方面的功能失常，這些論述皆指中風(fēng)發(fā)病之表象而言。故肝為本中之標(biāo)也，這也可從肝火、肝風(fēng)的病理特點(diǎn)看出：
①水不涵木，肝火易旺
《類證治裁》云：“ 凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之” ，今腎水不足，而肝腎之陰精與相火同源，即乙癸同源，必致肝腎之陰均不足，而“ 肝者，將軍之官，相火內(nèi)寄，得真水以涵濡，真氣以制伏(《臨證指南醫(yī)案》)” ，現(xiàn)肝陰不得滋，則肝陽(yáng)無(wú)以潛，相火無(wú)以伏，則肝火必旺。
②水不涵木。肝風(fēng)易動(dòng)
《臨證指南醫(yī)案》云：“ 肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛、主動(dòng)、主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之??倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭痙厥矣” ，說(shuō)明水不涵木，相火易動(dòng)，又肝陰不足，生熱化火，則肝之剛性難馴，病為肝風(fēng)。
“ 痰瘀” 為缺血性腦中風(fēng)標(biāo)中之本
中風(fēng)之發(fā)病機(jī)制涉及虛、火、痰、風(fēng)、氣、血六端，已為眾多學(xué)者所認(rèn)可，但有關(guān)發(fā)病關(guān)鍵爭(zhēng)鳴還較多，據(jù)周老多年的臨床實(shí)踐看，發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)為缺血性腦中風(fēng)病理之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從虛而言，腎陰虧虛，虛火灼津，煉液為痰，或木不疏土，精微膏脂不歸正化而成脂濁，或腎氣虧損，氣不化津，清從濁化，或精氣不足，心氣亦虛，血運(yùn)無(wú)力，滯澀成瘀；從火而言，命門火衰，火不暖土，土壅濕聚，而成痰濕，或火熱灼津而為瘀；從風(fēng)而言，中風(fēng)為肝陽(yáng)化風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)是肝腎虧虛日久，不能潛藏肝陽(yáng)，肝陽(yáng)日亢，發(fā)為中 風(fēng)，且痰瘀早已潛伏，故臨床常見肝風(fēng)挾痰上蒙清竅之突然昏倒、不省人事等癥，還易見肝陽(yáng)化火灼津?yàn)轲龅难烆^痛、面赤舌紫等肝經(jīng)瘀熱證候?？傊?，無(wú)論是所倡導(dǎo)的氣虛還是血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)抑或痰熱腑實(shí)等等不同病機(jī)特點(diǎn)，痰瘀相互膠結(jié)、阻于脈絡(luò)貫穿于整個(gè)病證的始終，體現(xiàn)了痰瘀在整個(gè)病變過(guò)程中標(biāo)中之本的特點(diǎn)，只不過(guò)側(cè)重點(diǎn)不同罷了。由于偏重之不同，急性期肝熱、肝風(fēng)為突出；恢復(fù)期氣虛、陰虛或陽(yáng)虛漸顯；后遺癥期則多以氣陰不足、陽(yáng)氣虛衰為主。此即《醫(yī)經(jīng)秘旨》所謂：“ 標(biāo)本中復(fù)有標(biāo)本” 。這也可從下面痰瘀與肝火、肝風(fēng)的病理變化論述中看出。
①“ 痰瘀” 挾肝火易燔
《金匱鉤玄》云：“ 火之為病，其害甚大，其變甚速，其勢(shì)甚彰，其死甚暴。何者?蓋燔、灼、焚、焰、飛、走、狂、越、消、爍，于物莫能御之” 。說(shuō)明火性之易變、火的為病廣泛和剛烈，而肝火為相火之變，如《吳醫(yī)匯講》云：“ 蓋靜而守位者此相火，靜則溫養(yǎng)；動(dòng)而無(wú)方者，亦此相火，動(dòng)則燔灼。譬之天與日，太陽(yáng)之火也，雖烈而不能焚物：以陽(yáng)燧取之，不過(guò)星星之火，其用即可燎原” 。痰瘀膠結(jié)，且可挾火、挾風(fēng)、挾氣，而挾燎原之肝火，隨成燔炎之勢(shì)。如急性期的肝熱血瘀證、瘀熱腑實(shí)證等。
②“ 痰瘀” 挾肝風(fēng)易煽
肝主升主動(dòng)，而風(fēng)易行易變，故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則“ 為眩、為暈、為舌麻、為痙、為痹、為類中，皆肝風(fēng)震動(dòng)也” (《類證治裁· 肝氣肝火肝風(fēng)論治》)，而痰瘀膠結(jié)必隨痰之性易行易動(dòng)，風(fēng)痰相攜，則煽而為患。如丹溪所云：“ 雖有因風(fēng)者，亦必有痰” ，還云：“ 無(wú)痰不作?！?nbsp;。
動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦中風(fēng)病因病機(jī)相關(guān)性探討
由于動(dòng)脈粥樣硬化是多種原因所致臟腑功能尤其是肝腎功能的失調(diào)，而致氣、血、津、液代謝、運(yùn)行發(fā)生障礙，痰、瘀內(nèi)生，痹阻血脈，膠結(jié)凝聚，形成粥樣斑塊。腦梗死則是在“ 內(nèi)虛積損” 尤其是肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，形盛氣弱，聚濕生痰，痰郁化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅；或肝陽(yáng)素旺，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁；或肝火內(nèi)熾煉液成痰，以致肝風(fēng)挾雜痰火，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，突然昏仆，半身不遂，此即《臨證指南醫(yī)案· 中風(fēng)》所云：“ 風(fēng)木過(guò)動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰，……或風(fēng)陽(yáng)上僭，痰火阻竅，神識(shí)不清” ；再因情志所傷，五志過(guò)極，心火暴動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火相煽，氣血上逆，遂至卒倒無(wú)知，如《素問(wèn)· 玄機(jī)原病式火類》說(shuō)：“ 多因喜怒思悲恐之五志有所過(guò)極而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也?！?nbsp;表明多由年老將息失宜、氣候變化、環(huán)境變遷等誘因，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀上擾、氣血上逆、痹阻腦脈而發(fā)為中風(fēng)。
從上述病因病機(jī)看：動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)“ 肝腎虧虛” 之與腦梗死病理基礎(chǔ)“ 內(nèi)傷積損” ；動(dòng)脈粥樣硬化病理因素“ 痰、瘀” 之與腦梗死病理因素“ 風(fēng)、火、痰、瘀( 痰瘀又為標(biāo)中之本) ” ；動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病因素“ 年老體衰、飲食不節(jié)” 之與腦梗死發(fā)病誘因“ 年老將息失宜、飲食情志失調(diào)” 等看出動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦梗死之病因病機(jī)有密切的相關(guān)性，動(dòng)脈粥樣硬化作為腦梗死的主要危險(xiǎn)因素在現(xiàn)代中醫(yī)理論中是有其理論依據(jù)的。
據(jù)現(xiàn)代研究資料：郭振球在觀察以瘀阻腦絡(luò)證為主的腦梗塞患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)均有氣虛不榮、痰凝血滯的兼證，痰、瘀、虛出現(xiàn)于初、中、后不同病期，且與自由基—脂質(zhì)過(guò)氧化損傷密切相關(guān)，丙二醛增高的順序?yàn)樘撟C>瘀證>痰證，與對(duì)照組比較均為P<0．01“ 。這一結(jié)果提示：脂質(zhì)過(guò)氧化作為AS和腦梗死主要病理機(jī)制在中醫(yī)辨證體系中也得到了體現(xiàn)，而且還說(shuō)明虛為本、痰瘀為標(biāo)的病理特點(diǎn)。
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦中風(fēng)相關(guān)性概述
1.病理機(jī)制之相關(guān)性
從年老體衰、飲食不節(jié)、情志所傷等因素致肝腎虧虛，津液代謝不歸正化，聚濕化痰，脂濁內(nèi)生，血滯為瘀，而成高脂血癥；到久延痰凝氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞脈道，脈絡(luò)受損，脈道痹阻不暢，而成動(dòng)脈粥樣硬化；再發(fā)展到肝陽(yáng)化火生風(fēng)挾痰瘀上擾清空，而致發(fā)生中風(fēng)，表明“ 痰瘀阻絡(luò)” 是整個(gè)病證演變的決定性病理因素。痰瘀郁久，相互影響，相兼為患，則血液稠濁；痰瘀既可無(wú)處不到，又可兼挾它邪為患：痰瘀挾寒，則痹阻血脈，易出現(xiàn)肢冷肢痛，痰瘀挾濕，既可上蒙清竅，又可胸陽(yáng)失曠，痰瘀挾火上炎，則易出現(xiàn)面目紅赤，煩躁易怒等；當(dāng)肝陽(yáng)化火化風(fēng)、兼挾痰瘀上擾時(shí)，因風(fēng)易上升、火易上炎、痰易上蒙，三者相挾，必犯巔頂腦絡(luò)，而致中風(fēng)。因此，“ 痰瘀之始” 為高脂血癥，“ 痰 瘀之變” 為動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死，病位從血到脈再到腦絡(luò)，無(wú)不烙印著“ 痰瘀” 的足跡。
2.同中有異之必然性
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗塞雖以“ 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)” 為其基本病機(jī)，體現(xiàn)了“ 同” 的一面，但由于痰瘀的輕重、病變部位的不同而有其“ 異” 的一面：如痰瘀痹阻血脈為動(dòng)脈粥樣硬化、痰瘀挾風(fēng)挾火上擾清空則為腦梗死。
3.異病同證同治之可行性
辨病和辨證相結(jié)合，是內(nèi)科臨床研究近年來(lái)的重要方式。即以病為主體，進(jìn)行系統(tǒng)觀察，以辨證思想為指導(dǎo)，圍繞疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，采用分期論治的方法，根據(jù)證候的演變規(guī)律，總結(jié)治療藥物。過(guò)去注重辨證，雖體現(xiàn)了證的靈活性，但不能反應(yīng)某個(gè)病的演變發(fā)展規(guī)律，不利于辨證的深化和療效的總結(jié)；如果只重視辨病，只能使辨證簡(jiǎn)單化，束縛醫(yī)者的思維。對(duì)高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死而言，正因?yàn)榻Y(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的診斷技術(shù)，明確了病，又在辨證論治指導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)了高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死存在著共同的病機(jī)演變過(guò)程，“ 肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)” 為其基本病機(jī)，從而體現(xiàn)了異病同證的特點(diǎn)，“ 異病同證同治” 的必要性。
4.“ 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)” 可作為預(yù)警腦梗死之“ 證”
關(guān)于中風(fēng)的預(yù)警癥狀，即先兆癥狀，前哲旱有論述，《素問(wèn)》云：“ 肌肉蠕動(dòng)，名日微風(fēng)” ，所謂“ 微風(fēng)” ，就是中風(fēng)先兆；《衛(wèi)生寶鑒· 中風(fēng)門》說(shuō)：“ 凡人初覺大指次指麻木不仁或不用者，三年內(nèi)有中風(fēng)之疾也” ；《證治匯補(bǔ)· 預(yù)防中風(fēng)》篇說(shuō)：“ 平人手指麻木，不時(shí)暈眩，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之，宜慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房幃，調(diào)情志” ?？梢姡匾曋酗L(fēng)先兆對(duì)預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生意義重大。但中風(fēng)先兆癥情較為復(fù)雜，規(guī)律性難以把握，如陜西的中風(fēng)專家郭維一將中風(fēng)先兆歸納為六種叫：①頭昏頭脹：突然感到頭昏目眩，視物旋轉(zhuǎn)，頭腦發(fā)脹，頭重腳輕，腳如踏棉絮，搖晃不穩(wěn)。②肢體麻木：突感一側(cè)肢體麻木，軟弱無(wú)力，或手指麻木，尤其常見大、中指麻木，或—側(cè)肢體有蟻行感。③頭痛頭悶：突然出現(xiàn)異于一般的頭痛頭悶，或頭沉難舉。④說(shuō)話不利：突然發(fā)生說(shuō)話不利，或嘴角抽動(dòng)，口角流涎，舌體胖大或歪斜。⑤耳鳴耳聾：突然耳如蟬鳴，耳內(nèi)阻塞迫脹，聽力障礙。⑥神疲嗜睡：突然 出現(xiàn)全身異常疲憊，或沒有明顯原因的嗜睡不醒。這些跡象，有單獨(dú)發(fā)生者，有相兼出現(xiàn)者。而認(rèn)識(shí)先兆的目的就在于“ 止于萌芽、防病于未然” ，“ 肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)” “ 證” ，正是對(duì)中風(fēng)先兆多癥( 如動(dòng)脈粥樣硬化) 或“ 無(wú)癥( 如高脂血癥) ” 的概括，反映了中風(fēng)前高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)信號(hào)的“ 證” 的特點(diǎn)，也揭示了中風(fēng)發(fā)生的“ 癥” 的本質(zhì)，為防治缺血性腦中風(fēng)提供了治療思路和依據(jù)，因此，“ 肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)” 可作為預(yù)警腦梗死之“ 證” 。
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的臨床研究
高脂血癥
姚某，60歲，干部。1999年1月初診時(shí)已發(fā)現(xiàn)高脂血癥、脂肪肝一年余。形體肥胖，顏面油垢，時(shí)感頭腦昏沉，四肢沉重，全身疲乏，胸脅悶塞不適，苔薄黃膩，質(zhì)暗，脈細(xì)滑，生化檢查：Tc4．97m m ol ／L，TG4．17m m ol ／L，余正常。擬補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀，用藥：制首烏12g、制黃精10g、生楂肉15g、澤瀉15g、決明子12g、甘杞子12g、桑寄生15g、炙僵蠶10g、海藻12g、鬼箭羽15g、夏枯草10g。加減用藥三月后，患者上癥緩解，血脂水平趨于正常。2000年6月，患者因視物模糊，經(jīng)生化檢查，確診為糖尿病，當(dāng)時(shí)空腹血糖為8．23m m ol ／L、TG2．36m m ol ／L。就診于周老處時(shí)，癥見：視糊，口干，飲水較多，苔黃，質(zhì)暗，脈小滑數(shù)，屬肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)，處方：桑葉15g、地骨皮15g、鬼箭羽20g、玄參12g、炙僵蠶10g、天花粉12g、知母10g、黃連4g、佩蘭10g、澤蘭10g、生芪12g、枸杞予10g、生楂肉15g、生地15g、澤瀉15g、山萸肉6g。后見尿量稍多，皮膚瘙癢，又加用制黃精10g、月季花10g、大麥冬10g、炮山甲6g( 先) 、制首烏12g以進(jìn)一步滋陰活血。加減用藥二月余，出現(xiàn)手麻，尿頻，尿急，上方加南北沙參各12g、金櫻子15g、山萸肉10g、雞血藤15g、炮山甲9g( 先) 、制黃精10g，服用一月余，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，查空腹血糖6．5m m ol ／L，TGl ．8rrm aol ／L。目前患者一般情況良好，上癥基本消失，鞏固治療。
患者已屆老年，形體肥胖，四診合參，證屬肝腎虧虛、濕熱痰瘀互結(jié)尤其以痰濁為重，故海藻、炙僵蠶、夏枯草、決明子、生楂肉之屬多用，療效顯著。后出現(xiàn)消渴，且以陰傷為主，濕熱痰濁為著，虛實(shí)夾雜，故用既化濕清熱，又堅(jiān)陰之黃連、知母，又合佩蘭芳香化濕、桑葉疏風(fēng)清肝明目，使?jié)耢顭崆宥粋?；還用活血而不傷正之澤蘭、月季花，補(bǔ)益肝腎之山萸肉、枸杞子，益氣生津之黃芪、生地、麥冬、天花粉，標(biāo)本兼顧，故顯效較快。
動(dòng)脈粥樣硬化
《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之“ 年四十而陰氣自半也” ，說(shuō)明腎虛與這些病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；在癥狀中頭昏或眩暈占有顯著位置，其次是苔黃薄膩、舌暗或有紫氣，再次是心悸、口干、胸悶、腰膝酸軟。頭昏、苔膩、胸悶責(zé)之痰濁，舌暗或有紫氣在于瘀血，眩暈、腰膝酸軟病屬肝腎不足，四診合參，察癥求機(jī)，提示痰、瘀為其主要病理因素，肝腎不足是其病本；其中肝腎不足、痰瘀阻絡(luò)證占31．8％，其它證型實(shí)際上也是這一基本證候的發(fā)展演變兼夾而已，如腎虛所致肝旺、肝旺則陽(yáng)亢、陽(yáng)亢則風(fēng)動(dòng)，形成腎虛肝旺、內(nèi)風(fēng)上擾證；肝陽(yáng)化火釀痰生風(fēng)，則肝腎之陰愈虛，陰陽(yáng)氣血愈不和，形成內(nèi)風(fēng)上亢、痰火內(nèi)盛、肝腎虧虛、氣血失調(diào)等證候：葉天士《臨癥指南醫(yī)案》有：“ 久病入絡(luò)” 之說(shuō)，而動(dòng)脈粥樣硬化本身又存在由痰致瘀之嫌，故動(dòng)脈粥樣硬化血瘀證導(dǎo)致心營(yíng)不暢等亦是顯而易見的。
基于異病同證同治的原則，對(duì)高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化的基本治療大法為滋
腎養(yǎng)肝、化痰消瘀。在用藥方面，主要有首烏、黃精、海藻、水蛭、鬼箭羽、僵蠶等( 絡(luò)脈通膠囊) ，其前期的臨床研究表明：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總阻止率為93．1％且優(yōu)于絞股蘭對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)研究也表明其有較好的調(diào)脂、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮、防止平滑肌細(xì)胞增殖等作用。從下面對(duì)某病人13年的回顧性調(diào)查也可發(fā)現(xiàn)其辨治用藥特點(diǎn)：
余某，女，68歲，88年6月9日首次來(lái)診。病史：高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化及腰椎退變多種慢性病史確診已八年。時(shí)有頭昏或眩暈、頸強(qiáng)、右半身肢體麻木疼痛，煩熱多汗，偶有胸悶、胸痛，口干，寐差，舌苔薄膩，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)，辨證為多種老年病變、肝腎虧虛、心營(yíng)不暢、血瘀絡(luò)痹，擬補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)心和營(yíng)通絡(luò)。方藥：天麻6g、豨薟草12g、大生地12g、制首烏10g、雞血藤10g、天仙藤10g、白薇10g、炮山甲5g( 先) 、桑寄生12g、炒杜仲10g、丹參12g、牡蠣30g、甘杞子10g。
在上法方藥的基礎(chǔ)上，加減服用半年余，病情平穩(wěn)。一年后，曾明顯出現(xiàn)巔頂痛，頸強(qiáng)不和，午后升火，目澀肢麻，腿軟腰酸，重予熄風(fēng)潛陽(yáng)、滋水涵木之品，多用天麻6g、潼白蒺藜各l og、鉤藤12g、杞子10g、牡蠣30g( 先) 、豨薟草12g、羅布麻葉12g等，病情明顯好轉(zhuǎn)。
95年體重增加，腹部脂肪增厚，在基本治法不變的基礎(chǔ)上，加用首烏15g、黃精12g、決明子12g、生楂肉12g、澤瀉15g等加強(qiáng)降脂濁。96年至99年多次間斷出現(xiàn)一過(guò)性眩暈、手麻、行路不穩(wěn)等中風(fēng)先兆癥狀，多次用天麻10g、炙僵蠶10g、炙全蝎3g、豨薟草15g、白蒺藜10g、炮山甲6g( 先) 、川芎10g、海藻12g、雞血藤15g等，諸癥緩解。2000年5月患者一度出現(xiàn)舌苔膩、中部灰、質(zhì)暗，主為痰瘀阻絡(luò)、清陽(yáng)不升之證候，處方：天麻l og、白蒺藜12g、菊花10g、葛根15g、杞子10g、制首烏12g、制黃精12g、桑寄生15g、炙僵蠶10g、鬼箭羽12g、片姜黃10g、決明子12g、靈磁石20g( 先) 、川芎10g、熟棗仁20g。14 劑后舌象明顯轉(zhuǎn)好。2000年12月患者失眠、心慌、口干明顯，舌脈為苔黃、中部薄膩，質(zhì)紅，脈細(xì)弦，證屬肝腎陰虛、內(nèi)風(fēng)上擾、心腎不交。擬方為：熟棗仁25g、川芎l O g、知母l O g、茯苓l O g、法半夏l O g、黑山梔l O g、炒玄胡l O g、珍珠母30g( 先) 、天麻l O g、白蒺藜l O g、杞子l O g、合歡皮12g、制首烏12g、川斷l(xiāng) O g、菊花l O g。服用一月，上癥基本消失。
目前，患者一般情況較好，常能參加老年娛樂(lè)活動(dòng)，頭昏頭暈、腰酸肢麻、胸悶胸痛等癥均不顯，偶有心悸、耳鳴腦響，舌凈脈調(diào)。
縱觀13年來(lái)治療過(guò)程，前來(lái)就診共112次，用天麻100次，枸杞91次，桑寄生86次，制首烏79次，白蒺藜72次，炙僵蠶61次，川芎62次，葛根53次，生地52次，制黃精49次，豨薟草42次，菊花、片姜黃各39次，懷牛膝34次，丹參35次，潼蒺藜32次，熟棗仁31次，雞血藤27次，石斛24次，杜仲22次，地龍、川斷各21次，鉤藤、決明子各20次，生楂肉18次，炙全蝎、炮山甲各17次，牡蠣14次，天仙藤11次，海藻l O 次( 僅列10次以上用藥) 。從診療過(guò)程和用藥看，患者發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病本為肝腎陰虛，標(biāo)為痰、瘀、風(fēng)、火相兼為患，其中“ 風(fēng)、瘀” 之表現(xiàn)尤為突出?！?nbsp;風(fēng)” 為肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)化風(fēng)之“ 風(fēng)” ，故多用補(bǔ)肝腎之陰的枸杞子、桑寄生、制首烏、生地、制黃精，使其既補(bǔ)而不膩，又治“ 絡(luò)痹、目澀” ：平肝息風(fēng)多用天麻，如《珍珠囊》云：“ 治風(fēng)虛眩暈頭痛” ，《本經(jīng)》又云：“ 久服益氣力，長(zhǎng)陰，肥健，輕身，增年” ，以治頭昏、眩暈之主癥，又能兼顧“ 本” 虛，再與鉤藤、牛膝相配，治肝陽(yáng)上亢之眩暈，與川芎同用，治偏頭痛；患者雖“ 痰” 的證候表現(xiàn)不顯，但高脂血癥于88年就診時(shí)已發(fā)現(xiàn)八年，病程較長(zhǎng)，“ 痰濁” 之宿根必然存在，故用炙僵蠶，既能化痰散結(jié)、又兼顧息風(fēng)，或配海藻以增效；川芎、牛膝、姜黃、葛根、丹參、炮山甲、生楂肉等活血藥的運(yùn)用也各有千秋，川芎、牛膝既能活血，又能升降互濟(jì)，姜黃既治胸悶胸痛，又治風(fēng)濕痹痛，葛根活血解頸僵、又能降壓，丹參活血養(yǎng)血、寧心安神，以 治胸痛、心悸、失眠，炮山甲，《本草從新》云：“ 善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所” ，可治患者上之頭痛、下之腰膝痛，生楂肉活血而降脂；審其“ 火” 為虛火，故予熟棗仁補(bǔ)肝之陰血，知母滋陰清熱，再配菊花、決明子清肝經(jīng)風(fēng)熱，而降脂、降壓、通便。動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)于“ 肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)” 為其基本病機(jī)、“ 風(fēng)” 、“ 火” 為病理因素演變的結(jié)果之觀點(diǎn)更有了深刻的了解。
腦梗死
腦梗死患者恢復(fù)期頭昏與舌象（舌質(zhì)偏紅或黯或有瘀斑）表現(xiàn)突出，其次為半身不遂、肢體萎軟或浮腫或抖動(dòng)，再次為偏身麻木與便秘或口干及語(yǔ)言不利、口眼歪斜、胸悶或心悸等，風(fēng)、瘀、火、痰” 相繼明顯并夾雜為 患，基本病機(jī)為肝腎下虛、痰瘀阻絡(luò)，發(fā)病機(jī)制為陰虛陽(yáng)亢、化火生風(fēng)、痰瘀夾風(fēng)挾熱上擾，氣血上逆而發(fā)為中風(fēng)。始因內(nèi)風(fēng)上擾，頭昏多見，故周老方中多用天麻、白蒺藜、潼蒺藜、鉤藤、石決明、牡蠣之屬以平肝潛陽(yáng)，常配僵蠶、全蝎、天南星等，既祛風(fēng)又化痰通絡(luò)，以治口眼歪斜、語(yǔ)言不利、肢癱肢軟肢麻抖動(dòng)等；針對(duì)“ 瘀熱” 用藥，更有其獨(dú)特的一面：如常用熟大黃、芒硝與桃仁、川芎，既瀉腸腑燥熱，以治便秘、口干等，又活血通絡(luò)、引上炎之瘀熱下行，尤其是大黃與川芎相配，一為將軍，斬關(guān)奪門，直降下行：一為血中氣藥，秉升散之性，上行頭目善入腦，兩者結(jié)合，上下“ 聯(lián)營(yíng)” ，使氣血和調(diào)、脈絡(luò)暢通，溶活血、瀉熱、通絡(luò)、祛風(fēng)于一爐，還常配炮山甲竄通上下，錦上添花，三藥合用，常可使半身不遂之瘀滯頑疾明顯改善，或加白薇、澤蘭，以活血通絡(luò)、清熱涼血，成為治療“ 瘀熱” 之要藥；在“ 補(bǔ)虛” 方面，常用桑寄生、生地、懷牛膝、川斷等，補(bǔ)不斂邪。
胡某，男，66歲。于1999年10月22日首次就診。病史：高血壓病史多年；94年6月中風(fēng)；95年3月突發(fā)癲癇，96年4月又發(fā)1次。既往CT查見左側(cè)多發(fā)性腦梗塞，右側(cè)出血。癥見行路站立不穩(wěn)，難以自主，右手活動(dòng)欠靈，有時(shí)足腫，大便干結(jié)，近來(lái)血壓較穩(wěn)定。苔黃薄膩，舌質(zhì)暗，脈細(xì)滑。類中，風(fēng)痰瘀阻，氣血失調(diào)。方藥：熟大黃5g、生大黃5g( 后下) 、桃仁10g、水蛭3g、地龍10g、鬼箭羽12g、制南星10g、炙僵蠶10g、豨薟草15g、川石斛12g、大生地15g、懷牛膝10g、桑寄生15g、川斷15g。服14劑，大便通暢，但小便有時(shí)失控，于上方基礎(chǔ)上加煨益智10g、路路通l og，并加量生大黃至6克，以補(bǔ)腎通利。
一月后再診時(shí)，又訴大便3、4日一行，且小便不暢，右手時(shí)抖動(dòng)，加量至生大黃10克，并加炒枳實(shí)10克。調(diào)理三月后，大便尚調(diào)，隔日一次，但苔黃厚膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。擬方為：生大黃12g（后) 、桃仁12g、炙水蛭5g、廣地龍10g、炙僵蠶10g、制南星l og、鬼箭羽15g、石斛15g、豨薟草15g、澤蘭瀉各15g、懷牛膝12g、赤芍12g、紅花6g。
加減進(jìn)退近一年，病情平穩(wěn)。2001年2月就診時(shí)，CT復(fù)查：梗塞灶明 顯縮小。右下肢仍乏力，但不麻，頭不昏，大便又秘，苔黃膩，質(zhì)暗紅，脈小弦滑，屬風(fēng)痰瘀阻、腸府燥熱，處方為：生大黃15g( 后) 、芒硝6g( 分沖) 、桃仁10g、水蛭5、廣地龍10g、豨薟草15g、紅花10g、石斛12g、懷牛膝12g、炙僵蠶10g、陳膽星10g、天麻10g。服14劑后，大便通暢，一般情況良好，查血脂偏高，上方又加生楂肉15、澤蘭瀉各15、決明子15。
加減服用半年余后，肢體活動(dòng)明顯改善，但于9月底下樓時(shí)摔倒致口角受傷、右足行走無(wú)力，住院治療后，l O 月3日再診于周老處。當(dāng)時(shí)大小便正常，手不麻，食納、精神尚可，辨證為：風(fēng)痰瘀阻、經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)。藥用：生大黃15g( 后) 、芒硝6g( 分沖) 、桃仁10g、水蛭5g、制白附子10g、制南星10g、炙全蝎5g、炙僵蠶10g、豨薟草15g、廣地龍l O g、白微15g、澤蘭10g、川斷20g、懷牛膝12g、生地12g、炮山甲6g( 先) 。加減服藥5月后，2002年3月6日來(lái)診時(shí)，手足活動(dòng)尚可，食納好，二便調(diào)，左下肢脛骨處稍有浮腫，活動(dòng)后稍感乏力，苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。上方基礎(chǔ)上加天仙藤15g、雞血藤15g、澤瀉15g、川石斛12g、寄生15g，以調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)。目前患者一般情況尚好，諸癥明顯改善，間斷服藥，調(diào)理善后。
縱觀本例診療，熱、瘀、痰、風(fēng)” 明顯，尤其腸府燥熱較為突出，故用藥從生、熟大黃到生大黃，用量從5克一直到15克，才使熱清瘀消，病情穩(wěn)定。方中配芒硝、桃仁寓桃核承氣之意，合水蛭、紅花、鬼箭羽加大活血力度，跌打損傷后，又用白薇、澤蘭、炮山甲進(jìn)一步活血通絡(luò)、清熱涼血。由于瘀熱明顯，易致氣血失和，故用天仙藤、雞血藤?；颊咝误w稍胖，又常見黃膩苔，故用炙僵蠶、南星、白附子，化痰祛風(fēng)。
高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死臨證治療探微
1．關(guān)于高脂血癥辨治特點(diǎn)
①滋腎為主，慎用溫補(bǔ)
高脂血癥可以中醫(yī)津液代謝學(xué)說(shuō)、痰瘀學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)指導(dǎo)臨床，按標(biāo)實(shí)本虛兩大證施治，以滋腎養(yǎng)肝治本、化痰消瘀治標(biāo)。治本可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抗動(dòng)脈粥樣硬化，延緩衰老；治標(biāo)能抑制脂質(zhì)合成，促使降解排泄，消除痰瘀病理產(chǎn)物。而治本之主在腎，因腎主津液，對(duì)津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的轉(zhuǎn)化起主導(dǎo)作用，且乙癸同源，滋腎更有利于養(yǎng)肝，遂其生發(fā)、條達(dá)之性，疏土運(yùn)脾之職。因肝腎不足以陰虛熱郁為多，陽(yáng)氣虛衰者少，故治當(dāng)滋養(yǎng)陰津，浚其脈道，慎投溫腎助陽(yáng)，以免助火灼津，反生痰濁。
②化痰消瘀，行氣為先
痰瘀是滓血停聚而成，而津血賴氣化以宣通，故痰瘀病變與氣滯密切相關(guān)，所謂“ 氣滯則血瘀痰結(jié)” 。因“ 氣行則痰行，氣行則血行” ，所以痰瘀互結(jié)的病證須配理氣之品。行滯開郁，條達(dá)氣機(jī)，以助化痰消瘀藥發(fā)揮效應(yīng)。此郎“ 善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”(《丹溪心法· 痰》)，“ 凡治血者必調(diào)氣” (《血證論》)之意。另一方面，痰瘀既停又復(fù)阻礙氣化功能，導(dǎo)致氣滯加重，痰瘀去則氣自順。
③治脾在運(yùn)，而不在補(bǔ)
肺、脾、腎為津液代謝之關(guān)鍵，而高脂血癥是津液不歸正化所致，但其本在腎，腎虛則不能助脾運(yùn)化升清，脂濁困脾，則脾實(shí)不運(yùn)，這與脾虛不健、內(nèi)生痰濕有別，故高脂血癥治脾在運(yùn)而不在補(bǔ)。
高脂血癥驗(yàn)案：
譚某，男，42歲，教授。
初診( 2000年5月29日) ：高血脂、高血壓4年余，曾多次查心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯；膽固醇、甘油三脂均高于正常。近一年間見心慌、心前區(qū)不適，每于勞累或情緒不佳時(shí)加重，經(jīng)服西藥及中成藥治療，諸 癥均難平穩(wěn)控制。遂來(lái)周老處就診，刻癥：頭暈頭悶，心慌動(dòng)悸，心煩，
失眠多夢(mèng)，食納欠佳，尿黃，苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，脈小弦滑。測(cè)血壓160／110m m H g。中醫(yī)辨證：腎虛肝旺，心經(jīng)郁熱，濕熱中阻，痰瘀阻絡(luò)。
處方：天麻10g、白蒺藜12g、川芎10g、丹參12g、苦參10g、片姜黃10g、枸杞10g、菊花10g、夏枯草10g、黃精10g、制首烏12g、澤蘭瀉各12g、桑寄生15g、熟棗仁15g、蓮子心3g。
二診( 6月12日) ：仍覺頭暈，失眠，夢(mèng)多，心慌或見心律不齊，多汗，耳鳴，目花，時(shí)有腰腿酸軟，苔薄黃膩，質(zhì)暗，脈細(xì)弦，血壓160／100m m H g。擬以滋腎平肝、清心安神之劑：天麻10g、白蒺藜12g、川芎10g、丹皮10g、丹參12g、大薊15g、稀薟草12g、片姜黃10g、懷牛膝10g、熟棗仁20g、知母10g、夜交藤25g、黃連3g、苦參10g、枸杞子12g、制黃精12g、桑寄生15g、玄參10 g。
三診( 6月28日) ：頭暈緩解，失眠改善，但間見兩耳鳴響，心慌不著，仍易疲勞，夜間血壓，150～170／80～110m m H g之間，苔薄黃膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦滑。腎虛肝旺，心神失寧。一診方中加靈磁石25g( 先) 、蓮子芯3g、黃連4g。
三診( 7月12日) ：近一周血壓基本穩(wěn)定，波動(dòng)于150～160／80～100m m H g之間，頭暈不著，寐可，夢(mèng)多減少，心悸緩解，時(shí)有胸悶，納食不馨，苔薄黃，質(zhì)紅，脈細(xì)，上方加蘇羅子10克以理氣寬胸。
四診( 7月26日) ：血壓自上診以來(lái)一直穩(wěn)定于140／90m m H g左右，胸悶心悸明顯減輕，納食尚可，苔薄質(zhì)紅，脈細(xì)弦，囑繼服上方鞏固治療。
治療高脂血癥多重在調(diào)臟腑、消脂濁。本例患者初診時(shí)，主癥為頭暈胸悶、心悸、心煩、寐差、神疲等，結(jié)合舌脈，予以滋腎平肝、祛瘀化痰、清心安神之劑，其中天麻、白蒺藜、菊花、夏枯草平肝清肝，制首烏、杞子、黃精、桑寄生補(bǔ)肝腎，川芎、丹參、姜黃、苦參、熟棗
仁活血養(yǎng)心，蓮子芯清心除煩，澤蘭瀉活血利濕?？v觀全方，標(biāo)本兼顧。14劑后，見患者心肝火旺的癥狀較著，加黃連、大薊，清熱涼血。四診、五診諸癥緩解，遵守原意，鞏固治療。
治療【脂肪肝】偏方。
方藥：絞股藍(lán)30克，白術(shù)、丹參、山楂各15克，葛根、郁金、枳殼、澤瀉各10克，枸杞12克。
加減變化：兼肝火旺加黃芩10克、大黃6克；兼濕熱中阻者加茵陳10克、虎杖15克；兼有肝腎陰虛者加女貞子、桑寄生各15克。
用法：水煎，每日1劑，分2次服。3個(gè)月為1療程。治療期間停用調(diào)脂西藥。治療后復(fù)查血脂、血流變及B超。
功效主治：舒肝健脾，化痰通絡(luò)。主治脂肪肝。
療效：《河北中醫(yī)》報(bào)道，用此方治療脂肪肝120例，均經(jīng)B超、CT檢查確診為彌漫性脂肪肝。其中，重度27例，中度58例，輕度35例。用此方治療1個(gè)療程（3個(gè)月）后，脂肪肝消失46例（38.33％），好轉(zhuǎn)57例（47.5％），無(wú)變化17例。
血稠是什么原因造成的
有形成分是血液黏稠度的物質(zhì)基礎(chǔ)。能使血液變稠的有形成分有血液中的紅血球、蛋白質(zhì)等。紅血球數(shù)量越多，血液黏稠度就越高；血漿中蛋白質(zhì)、脂肪、糖分越多，血液越黏稠；血液中纖維蛋白原的含量對(duì)血液黏稠度的影響不容忽視，當(dāng)纖維蛋白原升高時(shí)，血液黏稠度會(huì)明顯升高。血中的球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)成分增多，與紅血球一起黏合形成網(wǎng)絡(luò)，致使血液流動(dòng)的阻力增大；紅血球與血小板的結(jié)構(gòu)改變，互相凝結(jié)成塊，阻塞了血管；紅血球等血中細(xì)胞的變形能力減弱，不能順利通過(guò)小血管，從而增加了血液的黏稠度。
也存在使血液變稠的非血液因素。在同樣條件下，有些環(huán)境因素也累及血液的黏稠度，如夏季血黏度增高，冬季低；清晨與上午高，傍晚與下午低；陰雨、悶熱、低氣壓時(shí)高，風(fēng)和日麗時(shí)低；厚味飲食后高，清淡飲食后低；腹瀉、出汗后高，足量飲水后低。上述因素中，有些與水平衡有關(guān)，有的與血液有形成分增加有關(guān)，有的則與人體生物鐘有關(guān)。了解了這些規(guī)律，有利于防止血液黏稠，預(yù)防相關(guān)疾患發(fā)生。
怎樣知道自己血液變稠，雖然血稠不像貧血或失血那樣可以引起明顯的自覺癥狀，但還是能感受到一些“蛛絲馬跡”，不過(guò)你得更加細(xì)心才行——
晨起頭暈，不清醒，思維遲鈍，一般要待吃過(guò)早餐后，頭腦才逐漸變得清醒。午餐后犯困，需要睡一會(huì)兒，否則整個(gè)下午都無(wú)精打采。相反，晚餐后精神狀態(tài)特別好。
蹲著干活氣喘。下蹲時(shí)回到心、腦的血液減少，肺、腦等器官缺血，導(dǎo)致呼吸困難，故有氣喘出現(xiàn)。
陣發(fā)性視力模糊。血液變稠了，流速減慢，血液不能充分營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)，或者視神經(jīng)或視網(wǎng)膜暫時(shí)性缺血缺氧，看東西一陣陣模糊。
如果中老年人出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)疑及血稠，最好到醫(yī)院做有關(guān)血液流變學(xué)檢查，以便明確診斷。
血稠需要治療嗎，根據(jù)病理學(xué)家們對(duì)血液黏稠度的形成以及變化規(guī)律的研究，發(fā)現(xiàn)血稠程度受到多種因素的影響，諸如進(jìn)食、飲水、運(yùn)動(dòng)、機(jī)體代謝狀況和外界環(huán)境、不同季節(jié)、時(shí)間與氣候等。因此，一個(gè)人的血稠程度不是一成不變的，而是始終處于時(shí)高時(shí)低的動(dòng)態(tài)變化之中。對(duì)于健康者來(lái)說(shuō)，你大可放心，因?yàn)槿梭w自身有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，來(lái)維持血液內(nèi)環(huán)境的平衡和相對(duì)穩(wěn)定，使你并不產(chǎn)生病態(tài)表現(xiàn)，故一般無(wú)需特殊治療。
但要注意，中老年人群出現(xiàn)了較明顯的血稠癥狀，特別是已經(jīng)患有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者，必須及時(shí)給予藥物干預(yù)，如西藥藻酸雙酯鈉、腸溶阿司匹林、茶色素、潘生丁，中藥丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花等。當(dāng)然這些藥物都須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用，以免出錯(cuò)。更簡(jiǎn)單的防止血稠或消除血稠的辦法，這就是調(diào)整生活方式。調(diào)整生活方式具體可概括：多飲水水堪稱速效稀釋劑。一夜酣睡后的失水、消化食物時(shí)消耗的水，都是使人體血液變稠的因素。飲水可使血液立刻變稀。但飲水要講科學(xué)，首先要掌握好時(shí)機(jī)，如清晨起床、三餐前1小時(shí)、晚間就寢前喝水200毫升。其次是選擇稀釋效果好的水：鹽水可促進(jìn)細(xì)胞脫水，不足取；冷水刺激胃腸血管收縮，有礙水吸收進(jìn)入血液，不宜飲；純凈水太純，其低滲狀態(tài)會(huì)使水分很快進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋血液的效果也不理想。理想的稀釋水是20℃～25℃的白開水或者淡茶水，其張力、密度等都接近血液與組織細(xì)胞，值得提倡。
多吃具有稀釋血液功能的食物如可抑制血小板聚集、防止血栓形成的有黑木耳、洋蔥、柿子椒、香菇及草莓、菠蘿、檸檬等水果；具有類似阿司匹林抗凝作用的食物有番茄、紅葡萄、橘子、生姜；具有降脂作用的有香芹、胡蘿卜、魔芋、山楂、紫菜、海帶、玉米、芝麻等。蔬菜與瓜果除含有大量水分外，還有豐富的維生素C及粗纖維。維生素C能降低血脂，粗纖維可以在腸道內(nèi)阻止膽固醇的吸收，有利于降低血稠的程度。多食大豆大豆含有豐富的卵磷脂，是一種乳化劑，能使血中膽固醇顆粒變小，并保持懸浮狀態(tài)，有利于脂類透過(guò)血管壁為組織所利用，可降低血中膽固醇，使血稠得以改善。少吃動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物脂肪及甜食動(dòng)物內(nèi)臟如腦花、豬肚、肥腸及動(dòng)物脂肪含有大量膽固醇與飽和脂肪，可加重血稠程度，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。甜食糖分多，能升高人體血液中的甘油三脂，也可提升血液的黏稠度。故三餐宜清淡一些，以素為主，粗細(xì)糧搭配。
什么叫血稠
血稠醫(yī)學(xué)上叫高黏稠血癥，中老年人易患，可經(jīng)血液流變學(xué)檢查確診。影響血液黏稠度的主要因素有：血細(xì)胞性因素，如血細(xì)胞數(shù)量多少、大小、形態(tài)，紅細(xì)胞變形性，血小板功能等。血漿性因素，如血漿蛋白（特別是纖維蛋白原、免疫球蛋白）、血糖、血脂、纖溶活性等。血管性因素，如血管長(zhǎng)度、直徑和內(nèi)膜光滑度等。其他因素，如情緒、生活模式、吸煙、飲酒等。以上因素如發(fā)生障礙或出現(xiàn)異常，就可發(fā)生血液黏稠。
□血稠的后果
1.血流緩慢，如同時(shí)有血管內(nèi)膜粗糙（動(dòng)脈粥樣硬化），血小板易聚集破裂形成血栓，發(fā)生心腦血管疾病。
2.血液瘀滯、循環(huán)不暢、供血供氧不足，可出現(xiàn)頭昏腦漲、胸悶、氣短、疲憊等癥狀。
3.損傷大血管和微循環(huán)，加速糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
4.易使癌癥患者的癌細(xì)胞在體內(nèi)生長(zhǎng)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，并影響抗癌藥物的治療效果。
□血稠的防治措施
飲食療法飯菜宜清淡，多吃些粗糧和綠葉蔬菜、瓜果，如黃豆、玉米、燕麥、蕎麥、洋蔥、黑木耳、西紅柿、橘子、胡蘿卜、蘋果和獼猴桃等。這些食品有降血脂、抑制血小板凝集和防止血栓形成的作用。動(dòng)物脂肪（特別是動(dòng)物內(nèi)臟）和甜食，可增高血脂，加重血稠，因此應(yīng)少吃。
戒煙限酒多飲水. 大量吸煙和飲酒，可使血液黏稠度增高。早晨起床后和晚上就寢前，喝一大杯白開水，可降低血液黏稠度。平時(shí)還可多喝茶。喝茶不僅能補(bǔ)充水分，稀釋血液，還可降低血脂和抗癌。
藥物治療可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，血脂高者用降脂藥，血糖高者用降糖藥，紅細(xì)胞聚集性強(qiáng)者用潘生丁，紅細(xì)胞變形性差者用三磷酸腺苷等，纖維蛋白原增高者用蝮蛇抗栓酶，血小板聚集性強(qiáng)者用阿司匹林等，紅細(xì)胞增多者可用血液稀釋法治療，也可采用活血化瘀的中藥，如丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍等。
堅(jiān)持體育鍛煉散步、慢跑、打太極拳、做健身操等，可加速體內(nèi)脂肪代謝，降低血脂和血液黏稠度。
緩解或消除精神壓力生活實(shí)踐證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間精神緊張或心理壓力過(guò)重，容易導(dǎo)致血液黏稠度增高。故應(yīng)保持愉悅的心情，讓自己從精神壓力的處境中解脫出來(lái)。
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