（廣東省藥學(xué)會2018年9月18日發(fā)布）
撰寫說明
臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量是評價新藥有效性和安全性的關(guān)鍵，完整數(shù)據(jù)鏈貫穿臨床試驗全過程。數(shù)據(jù)溯源是對數(shù)據(jù)的追本溯源，以實現(xiàn)對歷史數(shù)據(jù)的重現(xiàn)。在臨床試驗中，源數(shù)據(jù)是作為溯源依據(jù)的數(shù)據(jù)，源文件是承載源數(shù)據(jù)的原始文件。臨床試驗產(chǎn)生的數(shù)據(jù)有其特殊性，數(shù)據(jù)類別較多、載體多樣且保存方式各異。
自開展臨床試驗數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查以來，藥監(jiān)管理部門不斷強(qiáng)調(diào)臨床試驗數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、收集、記錄和報告過程應(yīng)真實、完整和準(zhǔn)確。目前，對于臨床試驗中涉及源數(shù)據(jù)/源文件的記錄、內(nèi)容完整性、載體形式、授權(quán)人員、設(shè)備確證、可靠儲存手段等要求，申辦方/CRO、研究者、試驗機(jī)構(gòu)管理人員等各方仍存在認(rèn)識的差異，或是并未引起足夠的關(guān)注?；谠磾?shù)據(jù)質(zhì)量的重要性，廣東省藥學(xué)會藥物臨床試驗專業(yè)委員會組織有關(guān)專家撰寫《藥物臨床試驗源數(shù)據(jù)管理·廣東共識》，以闡明源數(shù)據(jù)/源文件的記錄與修改要求，規(guī)范源數(shù)據(jù)/源文件等載體的保存，以及研究各方在源數(shù)據(jù)管理方面應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。
本共識參考了藥監(jiān)管理部門頒布的相關(guān)管理規(guī)范，結(jié)合數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查案例，且在起草和征集意見階段得到業(yè)內(nèi)諸多專家的指導(dǎo)，在此向各位同道的無私幫助表示衷心感謝！本共識可能存在不少缺漏和尚需完善之處，期待業(yè)內(nèi)同道繼續(xù)提出寶貴建議和意見。
共識撰寫小組
2018年8月31日
1 源數(shù)據(jù)定義
源數(shù)據(jù)（SourceData）指臨床試驗中的原始記錄或其復(fù)印件（核證副本）上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測結(jié)果以及用于重建和評價臨床試驗所必須的其他相關(guān)活動記錄[1]。
在臨床醫(yī)療實踐中，同一事件的數(shù)據(jù)可能會由不同人獲取并記錄 (如臨床護(hù)士和研究醫(yī)生可能都會采集試驗中受試者的生命體征并分別記錄在護(hù)理單和病歷中，或由同一人獲得并記錄在不同的地方 ，如研究人員將采集的生命體征分別記錄在臨床病歷和受試者文件中），為確證病例報告表（CRF）所記錄數(shù)據(jù)的有效來源，應(yīng)在臨床試驗開始前，采用“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”（見附錄1）與研究者確認(rèn)完整的原始記錄來源；另外，為確保臨床試驗的源數(shù)據(jù)得到完整、規(guī)范、準(zhǔn)確的記錄，可參考“原始文件記錄建議”（見附錄2）及對研究者進(jìn)行培訓(xùn)和溝通。
2 源文件的定義及類別
2.1 源文件的定義
源文件（SourceDocuments）指臨床試驗中產(chǎn)生的原始醫(yī)學(xué)記錄、醫(yī)療文件和數(shù)據(jù)。源文件包含了源數(shù)據(jù)，如醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實驗室記錄、臨床試驗的相關(guān)備忘錄、受試者臨床試驗日記或評估表單、發(fā)藥記錄、儀器自動記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X光片，及藥房保存的處方、實驗室和醫(yī)技科室的相關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。源文件可以是紙質(zhì)的和/或電子的[1]。臨床試驗中原始文件是指初次記錄臨床觀察的文件，比如試驗過程的文字記錄、研究者開具的治療方案、知情同意書等一系列文件等；或承載實驗室檢查及影像檢查數(shù)據(jù)的文件，如血常規(guī)結(jié)果報告單及CT片等。有紙質(zhì)形式和電子形式或可能的其他形式[2]。
當(dāng)原件不利于保存（例如熱敏紙）、不便獲得或丟失時，會采用核證副本作為源文件。核證副本指經(jīng)核實的（如注明日期的簽字或通過可驗證的程序產(chǎn)生的），與原始記錄信息相同的副本， 并須有合理的解釋說明。
2.2 源文件的類別
2.2.1 常規(guī)醫(yī)療文件（MedicalRecord） 根據(jù)衛(wèi)健委醫(yī)療病歷管理要求，患者的就診記錄可分為兩大類：住院病歷及門（急）診病歷。具體內(nèi)容可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的電子病歷也屬于此類，打印存檔的紙質(zhì)病歷應(yīng)與電子病歷一致。這些文件通常包含患者隱私和可識別信息。
2.2.2 臨床試驗必備文件（EssentialDocument） 按照GCP要求，必須特別簽署和保留的記錄文件，可參考中國GCP和ICH-GCP(E6)附件清單。例如：監(jiān)管部門臨床試驗批件/受理通知書/CDE溝通函等有效批準(zhǔn)文件，人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批決定，臨床試驗篩選/入選表，鑒認(rèn)代碼表，SAE報告及隨訪表，安全性報告，試驗用藥物保管溫濕度記錄表，試驗用藥物在途運(yùn)輸溫濕度合格證明，臨床試驗?zāi)甓冗M(jìn)展報告，盲態(tài)說明，臨床試驗保險憑證，臨床試驗分中心小結(jié)表及臨床試驗統(tǒng)計報告等。
2.2.3 受試者相關(guān)文件 是患者參加臨床試驗而產(chǎn)生的特別記錄或報告，有別于常規(guī)的醫(yī)療文件。如受試者日記卡、中心實驗室報告單、試驗用藥物配置輸注單，治療單，臨床試驗生物樣本轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、試驗相關(guān)的記錄（非醫(yī)療常規(guī)采集）及受試者補(bǔ)償費(fèi)發(fā)放記錄等。
2.2.4 病例報告表（CaseReport Form, CRF） CRF中的數(shù)據(jù)通常不是源數(shù)據(jù)，如果試驗需要或不得不將受試者數(shù)據(jù)直接填入CRF，如量表的觀察記錄等，病例報告表就成為源文件。這時應(yīng)在方案或“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”中加以說明，按源文件的管理規(guī)范進(jìn)行記錄和監(jiān)查。但必須注意的是，由于病例報告表的項目排列順序和記錄方式與醫(yī)生習(xí)慣的病歷記錄規(guī)范有較大差異，難以保證醫(yī)生能夠正確記錄， 而數(shù)據(jù)的修改可能會缺乏證據(jù)。因此，以病例報告表作為源文件并非臨床試驗數(shù)據(jù)管理的最佳方式，應(yīng)盡量避免。
3 源數(shù)據(jù)和源文件的記錄與修改要求
3.1 按源文件的類別
3.1.1 以常規(guī)醫(yī)療文件作為源文件[3-4]的，記錄和修改應(yīng)遵循上級醫(yī)療管理部門和本院病歷管理制度要求。
3.1.2 以臨床試驗必備文件、受試者相關(guān)文件作為源文件[5-7]的，記錄和修改應(yīng)遵循我國現(xiàn)行GCP，參考ICH-GCP、FDA和EMA提出的ALCOA+CCEA等要求[8-10]。
3.2 按源數(shù)據(jù)的類別
3.2.1 客觀型數(shù)據(jù) 通常直接產(chǎn)生于檢測設(shè)備、儀器或其他工具，檢測樣本被儀器或設(shè)備讀取后產(chǎn)生的檢測結(jié)果數(shù)據(jù)或圖像，如血常規(guī)、血生化、心電圖曲線、檢驗圖譜、病理圖像、體表病灶照片、體溫計所測體溫、X光攝片、CT膠片或電子圖像等。其數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度和準(zhǔn)確度主要取決于檢測設(shè)備、儀器本身特性，且應(yīng)遵循方案特定程序要求，應(yīng)對關(guān)鍵數(shù)據(jù)和關(guān)鍵流程作出認(rèn)定。 當(dāng)研究方案對某項檢測的儀器、操作流程、結(jié)果解讀等有特殊要求，即異于醫(yī)院常規(guī)操作時，其操作人員必須進(jìn)行研究方案相應(yīng)培訓(xùn)并得到主要研究者授權(quán)。儀器/系統(tǒng)檢定、校驗、維修和保養(yǎng)按相關(guān)規(guī)范或共識開展。
此類數(shù)據(jù)測量相對精確、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高；數(shù)據(jù)點(diǎn)通常有嚴(yán)格的操作時間可追溯，以杜絕人為更改、刪除和替換的可能，通常后臺應(yīng)保留稽查軌跡備查；如研究者認(rèn)為，操作人員未能遵循操作程序或標(biāo)本取樣不可信，對結(jié)果存疑時，可申請立即第二次測定，同時保留第一次測量結(jié)果和復(fù)檢理由并簽字確認(rèn)。但支持主要研究終點(diǎn)、療效評價或安全性評價、藥物隨機(jī)分配結(jié)果、涉及入選排除標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，為關(guān)鍵數(shù)據(jù)（按ICH E6(R2)和FDA指南定義）的客觀型數(shù)據(jù)，原則上不接受復(fù)檢。
3.2.2 主觀型數(shù)據(jù) 指人為觀察評價的數(shù)據(jù)，包括由研究者進(jìn)行評判和記錄，或由受試者本人記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如病史回顧（如因研究者無法追溯，只能依賴于受試者主訴的部分病史及用藥史）、生活質(zhì)量量表評分、受試者日志卡記錄、疼痛評分、癲癇發(fā)作頻率記錄及口服用藥記錄等。這類數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性取決于評判和記錄人員的專業(yè)水平、受教育程度、溝通方式、培訓(xùn)效果、個人誠信和依從性。因此應(yīng)在試驗前給予記錄者良好的培訓(xùn)或指引；且記錄需及時，并注明簽字和日期，避免回憶偏倚，保證此類數(shù)據(jù)的收集和記錄是真實、規(guī)范的。
研究者和申辦方應(yīng)采取有效措施，確保此類數(shù)據(jù)產(chǎn)生和記錄的質(zhì)量，并遵循方案規(guī)定由完成培訓(xùn)的合格授權(quán)人員完成。更正時，紙質(zhì)文檔批注時應(yīng)保留原有內(nèi)容，劃痕表示刪除并在旁寫上新內(nèi)容和注明修改人員姓名縮寫、變動原因和日期；電子文檔的修改應(yīng)確保后臺保留稽查軌跡備查，并保留相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)修改的原因。
3.3 數(shù)據(jù)鏈的邏輯順序
臨床試驗中源數(shù)據(jù)、源文件以及產(chǎn)生的時間邏輯均是體現(xiàn)臨床試驗過程、保證臨床試驗可溯源性的重要依據(jù)。藥監(jiān)管理部門發(fā)布的《藥物臨床試驗數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查要點(diǎn)》對數(shù)據(jù)的完整性、一致性也提出明確要求。
通常，臨床試驗數(shù)據(jù)鏈產(chǎn)生的邏輯為：源數(shù)據(jù)/源文件—病例報告表（CRF）—數(shù)據(jù)庫—總結(jié)報告（CSR）。因此，除源數(shù)據(jù)/源文件外，對數(shù)據(jù)鏈中任一節(jié)點(diǎn)的信息進(jìn)行更正，都應(yīng)以最初源數(shù)據(jù)/源文件的合理、規(guī)范更正為依據(jù)，并依次逐一往后更正，直至構(gòu)建新的更正后數(shù)據(jù)鏈。
綜上所述，各類數(shù)據(jù)和文件的記錄與修改均有相關(guān)規(guī)范可供遵循，研究者、申辦方和受試者應(yīng)熟悉相關(guān)要求，得到充分培訓(xùn)和指導(dǎo)；各類數(shù)據(jù)和文檔的客觀性不盡相同，臨床試驗中盡可能采用客觀數(shù)據(jù)和記錄作為源數(shù)據(jù)進(jìn)行試驗終點(diǎn)的分析，盡可能避免使用純主觀型數(shù)據(jù)和記錄作為有效性評價指標(biāo)；用于安全性評價的數(shù)據(jù)中，除了實驗室檢查數(shù)據(jù)，還包含受試者主觀癥狀、體征等收集，應(yīng)盡可能完整收集、客觀評判、如實記錄，提高源數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。
4 關(guān)于電子源數(shù)據(jù)的特殊考量
4.1 訪問控制
計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)采用密碼保護(hù)，并且每個用戶擁有唯一的賬戶和密碼；不同用戶不得共享登錄賬號或使用通用登錄賬號；未授權(quán)的用戶不能訪問患者記錄或其他研究數(shù)據(jù)，即要求使用密碼進(jìn)入系統(tǒng)和訪問數(shù)據(jù)；系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備密碼控制的屏幕保護(hù)程序（“超時”特征），以防未授權(quán)的用戶在系統(tǒng)空閑期間進(jìn)入系統(tǒng)。
申辦方（如CRA、稽查人員）及藥監(jiān)部門可以通過唯一的密碼訪問系統(tǒng)，或通過監(jiān)督訪問的形式進(jìn)入系統(tǒng)對試驗相關(guān)受試者的記錄進(jìn)行查閱。
電子簽名與紙質(zhì)簽名等效，應(yīng)包括簽名者姓名、完成簽名的日期和時間、簽名的相關(guān)內(nèi)容（如審查、批準(zhǔn)、責(zé)任或署名人員信息），并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過驗證；不應(yīng)使用個人紙質(zhì)簽名的電子圖片代替電子簽名；根據(jù)記錄中的電子簽名能夠追溯至數(shù)據(jù)創(chuàng)建者及修改人員[11-13]。
在特殊情況下（如無菌操作），可由另一記錄人員代替操作人員進(jìn)行記錄。應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)規(guī)程以明確代替記錄的適用范圍和操作方式，確保記錄與操作同時進(jìn)行，操作人員及記錄人員應(yīng)當(dāng)及時對記錄進(jìn)行確認(rèn)簽字。
4.2 稽查軌跡
稽查軌跡（Audit Trial）是一種安全的、由計算機(jī)自動生成的實時電子記錄?；檐壽E可以重現(xiàn)電子系統(tǒng)中數(shù)據(jù)創(chuàng)建、修改和/或刪除的全過程，包括使用者、時間以及更改前的數(shù)據(jù)。
承載臨床試驗關(guān)鍵電子源數(shù)據(jù)的計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)具備稽查軌跡功能，能夠記錄審核者對數(shù)據(jù)的評估（如研究者對實驗室檢查結(jié)果的評估），該記錄應(yīng)包括評估者、評估文件及評估時間，以確保源數(shù)據(jù)的可追溯性[11-13]。
4.3 數(shù)據(jù)保存
系統(tǒng)應(yīng)具備抵御病毒入侵的措施；電子源數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，其備份及恢復(fù)流程必須經(jīng)過驗證。發(fā)生災(zāi)難時，備份數(shù)據(jù)可恢復(fù)；作為原始文件的電子源數(shù)據(jù)和稽查軌跡必須按照原始文件的保存時限進(jìn)行保存，并且能夠在藥監(jiān)部門核查時提供；與臨床試驗相關(guān)的電子源數(shù)據(jù)的保存期限應(yīng)滿足相應(yīng)GXP（如：GCP、GLP、GMP等）要求；應(yīng)就臨床試驗相關(guān)數(shù)據(jù)的銷毀建立規(guī)程，數(shù)據(jù)的銷毀必須經(jīng)過臨床試驗相關(guān)方（如研究者、臨床試驗機(jī)構(gòu)、申辦方）的審批。
4.4 額外措施
如果不能滿足以上任一要求，則需要采取額外的措施以確保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)滿足作為研究原始數(shù)據(jù)的要求?？刹扇〉念~外措施包括：
4.4.1 在要求的時間間隔（如監(jiān)查或稽查）內(nèi)創(chuàng)建經(jīng)過認(rèn)證的準(zhǔn)確副本，例如從電子系統(tǒng)中打印的文檔或手寫副本 [11-13] 。
4.4.2 創(chuàng)建研究數(shù)據(jù)的備選原始文件，如當(dāng)電子原始數(shù)據(jù)無法打印時，創(chuàng)建紙質(zhì)研究文檔。在臨床試驗記錄中應(yīng)當(dāng)對備選使用的紙質(zhì)文檔予以記錄（交叉引用），以便參閱備選的紙質(zhì)文檔。
5 源數(shù)據(jù)及源文件的保存要求
文件類型
保存方式
保存期限
常規(guī)醫(yī)療文件
以紙質(zhì)或電子形式歸入醫(yī)療病歷或病案，能保留修改痕跡。
按醫(yī)療文件管理年限要求和臨床試驗文檔保存年限，以較長者為準(zhǔn)。
試驗相關(guān)文件（含必備文件和受試者相關(guān)文件）
以紙質(zhì)形式保存，如具備電子簽名功能的，可考慮以電子形式保存，能保留修改痕跡 （如 eCRF 光盤）。
按法規(guī)要求的臨床試驗文檔保存年限要求。
檢測數(shù)據(jù)
存儲于檢測儀器和設(shè)備自帶的內(nèi)存或存儲硬盤中，有稽查軌跡；如遇設(shè)備系統(tǒng)更新或可預(yù)見的損壞更替，應(yīng)拷貝數(shù)據(jù)保存于可靠的硬盤或介質(zhì)，妥善保存，保證可讀性。
按醫(yī)療常規(guī)管理年限要求和臨床試驗文檔保存年限，以較長者為準(zhǔn)。
6 研究各方對源數(shù)據(jù)/源文件所擔(dān)負(fù)職責(zé)
6.1 研究者的職責(zé)
6.1.1 熟悉法規(guī)要求 作為臨床試驗數(shù)據(jù)采集的前提，研究者應(yīng)嚴(yán)格遵守GCP規(guī)范和臨床試驗相關(guān)的法律法規(guī)，熟悉申辦方提供的臨床試驗方案、研究者手冊及試驗藥物相關(guān)資料信息。
6.1.2 保證數(shù)據(jù)的原始性[14] 研究者應(yīng)遵守臨床試驗的記錄要求，應(yīng)確保以CRF或其他形式報告給申辦方的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整與及時，而且應(yīng)保證CRF中的數(shù)據(jù)來自于受試者病歷中的源數(shù)據(jù)，并必須對其中的任何差異給出解釋。
6.1.3 規(guī)范數(shù)據(jù)的修改 研究者應(yīng)盡量避免數(shù)據(jù)的修改，特別是主觀型數(shù)據(jù)的涂改和替換，確保臨床試驗源數(shù)據(jù)的修改是可溯源的、清晰的、同步記錄的、原始的、準(zhǔn)確的和完整的，對關(guān)鍵數(shù)據(jù)的修改提供修改理由和依據(jù)。
6.1.4 妥善保存數(shù)據(jù) 研究者應(yīng)保留試驗相關(guān)的原始記錄（包括但不限于由研究中心人員、受試者完成的記錄），CRF 數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)疑表和數(shù)據(jù)修改記錄。
6.1.5 注意數(shù)據(jù)的保密 研究人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)受試者的隱私，禁止以非醫(yī)療、非教學(xué)或非研究目的泄露受試者的身份信息、病歷等資料。
6.1.6 治療信息的充分體現(xiàn) 告知受試者在試驗期間如在其他醫(yī)院就診時，應(yīng)把自己參與臨床試驗的情況，尤其是用藥情況知會接診醫(yī)生。雙盲試驗中，后續(xù)揭盲用藥分組情況應(yīng)及時告知受試者，并保留相關(guān)記錄。對于慢性病或腫瘤等臨床試驗，為保證后續(xù)接診醫(yī)護(hù)人員了解受試者參與試驗的分組、療效和安全性信息，做出合適的醫(yī)療決策，應(yīng)將參與臨床試驗的相關(guān)記錄以適當(dāng)方式體現(xiàn)在常規(guī)醫(yī)療文件中。
6.2 研究機(jī)構(gòu)的職責(zé)
6.2.1提供數(shù)據(jù)保存條件 依據(jù)與申辦方的合同約定，研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按必要的存儲條件及相應(yīng)年限，妥善管理所有與臨床試驗有關(guān)的文件、CRF、病理標(biāo)本和實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)數(shù)據(jù)以備各類檢查。
6.2.2 對數(shù)據(jù)真實性負(fù)責(zé) 研究機(jī)構(gòu)/主要研究者應(yīng)對研究資料（包括但不限于知情同意書、原始病歷、CRF、評分量表和方案要求的檢驗檢查資料）的真實性負(fù)責(zé)。
6.2.3 組織相關(guān)培訓(xùn) 研究機(jī)構(gòu)/主要研究者應(yīng)采取措施，針對臨床試驗數(shù)據(jù)的管理要求，加強(qiáng)對參與試驗的各類研究人員的培訓(xùn)。
6.2.4 配合數(shù)據(jù)檢查 研究機(jī)構(gòu)應(yīng)配合申辦方/CRO公司派出人員的監(jiān)查和稽查，以及監(jiān)管部門的現(xiàn)場核查，對于數(shù)據(jù)記錄和保存等問題，研究機(jī)構(gòu)/研究者應(yīng)予以及時反饋和改進(jìn)。
6.2.5 保障醫(yī)療病歷規(guī)范 確保醫(yī)療病歷的記錄符合衛(wèi)生部的要求，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼，以保證記錄的連貫性和不可替代性。
6.3申辦方/CRO的職責(zé)
6.3.1 明確數(shù)據(jù)管理要求 試驗開展前，根據(jù)研究方案對關(guān)鍵數(shù)據(jù)和關(guān)鍵流程作出認(rèn)定，并與研究者/研究機(jī)構(gòu)確認(rèn)源數(shù)據(jù)和源文件的記錄和保存形式，建議以“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”的方式進(jìn)行約定；對于主觀型數(shù)據(jù)的記錄應(yīng)考慮記錄方式，避免后續(xù)“無痕修改”的可能；申辦方要與試驗參與方達(dá)成協(xié)議，明確臨床試驗相關(guān)源文件的保存要求及年限。
6.3.2 確保隱私數(shù)據(jù)脫敏 申辦方/CRO應(yīng)確保對受試者的識別信息保密，即不得收集能夠識別受試者身份的信息（如姓名，身份證號碼及聯(lián)系電話等）。
6.3.3 嚴(yán)格數(shù)據(jù)監(jiān)查 申辦方應(yīng)指派合格的人員審閱原始文件，并核實源文件和其他試驗相關(guān)記錄的真實性、完整性、及時性、一致性和持久性；CRF的數(shù)據(jù)真實、完整并與源數(shù)據(jù)一致；以上核實適用于紙質(zhì)或電子的源文件及CRF。
6.3.4 規(guī)范數(shù)據(jù)修改 申辦方應(yīng)指導(dǎo)研究中心人員如何錄入及修改CRF；申辦方還應(yīng)建立CRF 數(shù)據(jù)修改的流程并取得研究者的同意。
6.3.5 評估電子數(shù)據(jù)源的適用性 對于使用電子醫(yī)療記錄系統(tǒng) [HospitalInformation System（ HIS） or Electronic Health Record（ EHR）]的研究機(jī)構(gòu)，申辦方應(yīng)評估該系統(tǒng)是否能確保數(shù)據(jù)的可靠性。
6.3.6 制定風(fēng)險控制措施 試驗前評估試驗所需的源數(shù)據(jù)及所承載的源文件收集和記錄能否滿足GCP的基本要求；對于不能滿足要求的系統(tǒng)，申辦方應(yīng)評估風(fēng)險并采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。
6.3.7 盲底告知 雙盲試驗中，受試者被給予的干預(yù)措施或藥物處于盲態(tài)，一旦揭盲后，申辦方應(yīng)盡快將盲底告知相應(yīng)的研究中心和研究者，以便研究者進(jìn)行記錄并為受試者的后續(xù)治療做出合適的決策。
（撰寫人：曹燁，周立萍，徐仿周，王金蕾，楊忠奇）
附錄1：源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表（范例）
源數(shù)據(jù)
本研究是否需要：
Y= 是
N= 否
原始文件：
使用全稱或簡寫代碼均可。需提供原始文件或不可修改的電子原件給監(jiān)查員。如有提供原始文件的復(fù)印件或者打印的電子病歷，需在注解/附加欄說明。
研究機(jī)構(gòu)存放地點(diǎn):
詳細(xì)說明原始文件存放位置，如哪個文件，哪個辦公室，哪個病房或病案室等。
備注/附加說明：
如，經(jīng)研究者同意提供給監(jiān)查員復(fù)印件或者病歷打印件的時間。
受試者知情同意過程
撤回知情同意
撤回知情同意的討論
受試者身份識別信息
（人口統(tǒng)計資料）
受試者篩選/隨機(jī)號
受試者參與研究的記錄
符合入選/排除標(biāo)準(zhǔn)（研究者對合格標(biāo)準(zhǔn)的評估）
病史（包括既往治療、疾病的細(xì)節(jié)）
初次診斷
住院細(xì)節(jié)/訪視日期
生命體征（血壓、體溫、心率）
體格檢查/基線情況
體重、身高、體重指數(shù)/體表面積
CT/核磁共振和其他影像學(xué)檢查
心電圖記錄
X-射線檢查結(jié)果
實驗室檢查結(jié)果（血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、妊娠試驗等）
病理學(xué)/組織學(xué)檢查
試驗用藥品管理/試驗用藥品依從性（如需要）
合并用藥（如：研究期間，術(shù)前給藥，醫(yī)院藥房發(fā)放給病人的藥等）
不良事件/嚴(yán)重不良事件
受試者/監(jiān)護(hù)者報告的結(jié)果（例如 SF36健康調(diào)查簡表、歐洲五維健康量表等）
等級量表/臨床醫(yī)生評估（例如 C-SSRS等）
受試者日記（包括藥物使用、不良事件或合并用藥）
受試者聯(lián)系方式（研究階段）
其他（詳細(xì)說明）：如腫瘤評估
本研究整個持續(xù)時間內(nèi)，如果原始文件的存放位置發(fā)生變化，監(jiān)查員、研究者或指定人員需更新此表，或需要用新版本表格記錄發(fā)生變化的信息，要保留所有既往版本，并標(biāo)記為“被取代”。
研究者簽字（或者被授權(quán)/指定的人員簽字）
簽字日期：
附錄2：原始文件記錄建議
原始文件記錄建議（需結(jié)合具體方案）
數(shù)據(jù)
說明
源數(shù)據(jù)/文件標(biāo)識
應(yīng)記錄/體現(xiàn)研究方案名稱/編號，受試者編號以便識別。
知情同意過程的溯源（包括其他適用的ICF，例如PK與基因?qū)W檢查）
知情同意書頁眉或頁腳應(yīng)有版本號、版本日期和研究方案編號；
每份知情同意書中包括受試者/法定代理人/獨(dú)立見證人（若適用）的簽名和日期，提供知情同意研究者的簽名和日期；
原始文件中描述知情同意過程；更新版知情同意書簽署時間、過程等（如有）。
入選合格性判定
研究者應(yīng)記錄對受試者的合格性判定，并確保有足夠的原始數(shù)據(jù)支持。
既往病史
病史（也包括與適應(yīng)證或試驗相關(guān)的既往有關(guān)的手術(shù)史、相關(guān)治療史）應(yīng)記錄在源文件中；入組受試者前，應(yīng)完成病史采集并確認(rèn)受試者符合試驗要求；如研究者無法獲取所有的研究前病史，應(yīng)盡量從受試者之前就診的醫(yī)院處獲取，同時也應(yīng)通過受試者的病史資料綜合評估、明確記錄。
試驗訪視（包括非計劃訪視）和其它受試者與研究者之間的試驗相關(guān)對話內(nèi)容（如電話）
如實記錄訪視情況、訪視日期，并簽字確認(rèn)；
如電話聯(lián)系，應(yīng)及時記錄對話內(nèi)容并簽字確認(rèn)；
如郵件聯(lián)系，應(yīng)打印郵件內(nèi)容；
如受試者失訪，應(yīng)采取各種合理措施，盡力聯(lián)系受試者。例如，何年何月何日，何人撥打哪個號碼聯(lián)絡(luò)誰；于何年何月何日采用快遞通知，并附上快遞編號；至少3次以上。
早期治療終止描述和原因
描述受試者退出試驗的具體原因，如疾病進(jìn)展、不能耐受藥物毒性、要求撤銷知情同意、其他非醫(yī)療原因的退出等；
記錄研究者所采取的保護(hù)受試者和數(shù)據(jù)完整性所采取的合理措施。
研究藥物管理
研究藥物領(lǐng)取、分發(fā)和使用信息，包括庫存和計量結(jié)果；
制作具體的研究藥物操作手冊以詳細(xì)說明藥物相關(guān)處理規(guī)定，完成相關(guān)試驗專用表格。
不良事件/嚴(yán)重不良事件（AE/SAE）
包含：不良事件名稱，開始日期，結(jié)束日期，合并用藥開始時間/結(jié)束時間（如有），轉(zhuǎn)歸，與試驗用藥相關(guān)性，研究者簽名，日期；
如屬于SAE，記錄SAE處理過程、上報部門和時間。
伴隨用藥
藥物名稱、劑量、給藥途徑、頻率、適應(yīng)證、治療起始日期、治療結(jié)束日期。
臨床檢查結(jié)果（例如實驗室數(shù)據(jù)，ECG等）
PI授權(quán)研究者應(yīng)評估并在原始文件中記錄評價結(jié)果，簽名、簽日期；
如在檢查報告中標(biāo)注，簽名、簽日期的，作為AE的異常值，參考AE/SAE記錄要求進(jìn)行記錄；對于明顯異常的檢驗結(jié)果作出的無臨床意義（NCS）的判定，建議記錄原因。
血樣采集
采集人姓名、采集日期、采集時間（具體至分鐘）；
處理、儲存與運(yùn)輸記錄。
藥物使用日記卡
藥物名、規(guī)格、劑量、每日劑量、服藥起止日期、服藥時間、服用次數(shù)等。
ECG圖
如ECG的圖紙是熱敏紙 (原件)，應(yīng)復(fù)印一份，研究者簽字確認(rèn)與原件一并保存。
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