陳秋宇 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu
在臨床中，直腿抬高測試（ASLR）常常作為我們判斷椎間盤突出癥的“試金石”。
當直腿抬高測試出現陽性時，有不少物理治療師都會出現這樣的顧慮：
椎間盤突出卡壓到神經根了，我應該轉介給醫(yī)生。
對于直腿抬高測試的解讀真的是這樣簡單嗎？
直腿抬高測試陽性=椎間盤突出？
對于物理治療師而言，當直腿抬高測試出現陽性時，其實有著多種解讀?？赡軙霈F根性放射痛、腰痛、大腿后部的牽拉感等，接著考慮疼痛可能來源于神經根受壓，椎間盤的問題（不一定是椎間盤突出），但還有其他的可能！
硬脊膜？骶髂關節(jié)？腘繩肌？
這次我們將為大家詳細揭秘“直腿抬高測試”！
文章導讀
直腿抬高測試的解讀
椎間盤-椎間盤突出和椎間盤內部損傷
神經根-Bragard測試和交叉現象
硬脊膜-Brudzinski-Kernig測試
骶髂關節(jié)-雙腿直腿抬高測試
腘繩肌-90-90直腿抬高測試
為什么不一定是椎間盤突出？
這里首先需要知道一個關于椎間盤結構的小知識：
1.椎間盤突出 2.神經根 3.霍夫曼韌帶
4.椎間孔處 5. 椎間盤高度 6. 椎管頂部
在椎間盤附近存在一個與之相連的組織名叫霍夫曼韌帶?；舴蚵g帶將硬脊膜連接到神經根和后縱韌帶。如果椎間盤出現損傷——引起張力增大，就會導致通過霍夫曼韌帶連接的神經根張力增加，從而引發(fā)陽性癥狀。
因此，并不一定是椎間盤突出引發(fā)張力增加，椎間盤本身的損傷也會引起張力增高，誘發(fā)神經根出現陽性。
同時，椎間盤損傷本身也會導致疼痛。所以我們需要根據椎間盤組成成分中不同的神經支配階段去判斷是椎間盤的什么部位出現了損傷：
若是外層纖維環(huán)損傷，則疼痛面積廣泛；
若是深層纖維環(huán)損傷，則疼痛在局部。
原理在于：
正常的椎間盤的外1/3受神經支配，外層纖維環(huán)受多節(jié)段的神經支配-——因而損傷產生彌漫性疼痛，而內層纖維環(huán)受單節(jié)段神經支配——因而損傷產生局部的疼痛。
因此當直腿抬高測試未出現下肢放射性麻木的神經根癥狀，而出現腰部的疼痛，可懷疑椎間盤內部的損傷。
如何鑒別“直腿抬高測試陽性”？
那么，我們應該如何鑒別“直腿抬高測試陽性”的疼痛來源是神經根，椎間盤，硬脊膜，骶髂關節(jié)還是腘繩肌？
01
椎間盤
如上所述，患者直抬腿出現腰痛，伴有或不伴有腿痛，不僅應該考慮椎間盤突出，還應考慮椎間盤內部的損傷。
02
神經根
在正常情況下，單腳直腿抬高試驗時，主要以L5、S1、S2的神經根（坐骨神經）受累為主，在抬高35°時坐骨神經開始有壓力產生，在抬至70°時完全被拉緊。因此如果患者直抬腿在35°-70°范圍區(qū)間內出現下肢放射性麻木或疼痛，結合對應的肌節(jié)和皮節(jié)的異常、反射下降等來做出判斷——癥狀來源于神經根受壓。
同時還可通過直腿抬高加強試驗（Bragard測試）進一步確診：檢查者緩慢放下患者的腿，然后囑患者頸屈曲使下巴碰到胸部，或僅由檢查者幫助患者做足背屈，或兩個動作同時做，使其神經張力測試更敏感，如果出現根性放射麻木或疼痛——則神經根受壓。
還有另一種可能情況：患者直腿抬高陰性，而健側直腿抬高陽性——出現腰痛并且伴有根性放射痛。這種現象稱為交叉現象。出現交叉現象則表示有一相當大的椎間盤突出，并且突出發(fā)生在神經根內側，即腋下型椎間盤突出，此測試造成同側和對側的神經根被拉緊，牽動硬膜囊向外側移動。
03
硬脊膜
Brudzinski-Kernig測試：患者仰臥并且雙手抱在頭后，接著囑患者屈曲頸部至碰到胸部為止，患者屈曲髖部并主動伸直膝部直到有疼痛感才停止。緊接著患者屈曲膝部，如果疼痛消失則表示為陽性反應——說明其疼痛來源于硬脊膜。
04
骶髂關節(jié)
如前文所述，單腳直腿抬高至70°時坐骨神經被完全拉緊。70°之后產生的疼痛可能來源于骶髂關節(jié)或腰椎的小面關節(jié)，如果單腿直腿抬高試驗中>70°出現陽性，則考慮骶髂關節(jié)或腰椎的小面關節(jié)，為了進一步確診，可以做雙腿直腿抬高試驗。
在患者仰臥放松并且膝伸直的姿勢下，檢查者屈曲患者的髖部使雙腳抬離直至患者感到疼痛和緊繃感。如果疼痛發(fā)生在髖部屈曲70°以前，則損傷可能來自于骶髂關節(jié)；如果疼痛發(fā)生在髖部屈曲70°以后，則損傷可能在腰椎的小面關節(jié)。
05
腘繩肌
如果大腿后側出現牽拉感或疼痛，則懷疑腘繩肌的緊張，做90-90直腿抬高測試。
患者仰臥并屈曲髖膝，且雙手抱膝后方來保持髖關節(jié)屈曲90°。然后患者主動輪流盡量伸直一腳膝部，若大腿后肌群的長度正常，則膝關節(jié)可伸直到20°以內（此角度成為腘角），如果角度小于125°，表示大腿后肌群是緊縮的。
