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學(xué)，然后知不足；教，然后知困。知不足，然后能自反；知困，然后能自強(qiáng)。故曰：教學(xué)相長(zhǎng)！山豆根中毒9歲患兒 頭顱CT：顱內(nèi)多發(fā)低密度影；頭顱MRI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（豆?fàn)詈耍?duì)稱性T2高信號(hào)病灶（圖片來(lái)源:李神經(jīng)會(huì)診中心群）。
山豆根中毒患者（男，59歲，農(nóng)民，頭暈6d，加重伴行走不穩(wěn)2d）：頭顱MRI示雙側(cè)齒狀核、腦干后部對(duì)稱性異常信號(hào)影（注：A-C：T2WI像；D-F：T2WI-Flair像；G、H：DWI像圖）
山豆根作為臨床常用中藥，運(yùn)用前景十分廣闊。原料名為“山豆根”的藥材分屬于3科4屬，有9種植物之多。然而山豆根的毒性根據(jù)其生產(chǎn)地點(diǎn)、采集季節(jié)不同而變化較大，有些北方地區(qū)以往習(xí)慣把北豆根當(dāng)作山豆根大量使用，后來(lái)?yè)Q成正品山豆根后很容易沿用原先劑量超標(biāo)使用導(dǎo)致中毒。超量使用是引起山豆根中毒的最常見(jiàn)原因。根據(jù)中華人民共和國(guó)藥典規(guī)定，山豆根的煎煮量應(yīng)在6g以內(nèi)，超過(guò)9g即可引起中毒反應(yīng)，此外，隨著煎煮時(shí)間延長(zhǎng)山豆根的藥效降低，毒性卻增強(qiáng)。與其他藥物的配伍不恰當(dāng)，也可直接影響毒性。
山豆根的有效成分包括苦參堿、氧化苦參堿等多種生物堿，相關(guān)毒理復(fù)雜且深?yuàn)W，其中神經(jīng)毒性機(jī)制仍不可完全得知。Lu等研究發(fā)現(xiàn)苦參堿對(duì)斑馬魚胚胎及幼蟲的神經(jīng)毒性可能是由于AChE活性被抑制，導(dǎo)致Ach在神經(jīng)-肌肉接頭處堆積，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。王緒平等通過(guò)觀察苦參堿對(duì)大鼠海馬腦片電信號(hào)作用顯示，苦參堿可能通過(guò)增加γ-氨基丁酸含量而對(duì)海馬神經(jīng)中樞有一定的抑制作用。王秀坤等采用受體結(jié)合方法研究苦參堿、氧化苦參堿等對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，發(fā)現(xiàn)其對(duì)GABAA受體（γ-氨基丁酸A型受體）并無(wú)親和力，推測(cè)苦參堿等中樞神經(jīng)抑制作用并非通過(guò)抑制性遞質(zhì)受體作用而產(chǎn)生，可能通過(guò)影響抑制性遞質(zhì)釋放或其他途徑抑制，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。實(shí)驗(yàn)研究大鼠山豆根中毒神經(jīng)病理顯示基底節(jié)區(qū)、海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡及壞死，此結(jié)果與人MR腦損傷改變結(jié)果一致，由此可推斷山豆根對(duì)基底節(jié)有特定親和性，可以導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)變性、水腫甚至壞死，誘發(fā)類似于帕金森綜合征樣的癥狀。生物堿的毒性主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，其中苦參堿可引起煙堿樣作用，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，甚至導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡 。神經(jīng)毒性引起的后果最嚴(yán)重，在服藥后數(shù)小時(shí)至7d內(nèi)可出現(xiàn)頭痛、頭暈外，還有意識(shí)障礙，及構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳及精細(xì)動(dòng)作不能、站立行走不能等嚴(yán)重程度不等的神經(jīng)癥狀，及腱反射異常、Babinski征陽(yáng)性等不同體征。特征性累及基底神經(jīng)節(jié)蒼白球后可出現(xiàn)全身扭轉(zhuǎn)痙攣的典型癥狀。在有些山豆根中毒急性期腦CT即可呈現(xiàn)彌漫、對(duì)稱的腦白質(zhì)病變，考慮為大腦半球急性脫髓鞘改變。除了特征性對(duì)稱累及基底神經(jīng)節(jié)（豆?fàn)詈耍?，中毒的另一?biāo)志性改變?cè)谟谛∧X齒狀核對(duì)稱受累，從而出現(xiàn)醉酒樣步態(tài)、吟詩(shī)樣言語(yǔ)等特征性臨床表現(xiàn)。張勁松等在關(guān)于山豆根中毒的MRI研究中提出，齒狀核在毒性耐受性方面可能高于基底神經(jīng)節(jié)，豆?fàn)詈烁菀自趽p害后出現(xiàn)囊變等不可逆損害，所以輕度中毒最先累及齒狀核，此時(shí)DWI像多是等信號(hào)（ADC高信號(hào)），多為血管源性水腫；當(dāng)基底神經(jīng)節(jié)（豆?fàn)詈耍├鄯e時(shí)中毒較嚴(yán)重，DWI呈現(xiàn)高信號(hào)（ADC低信號(hào)），此時(shí)為細(xì)胞內(nèi)水腫，可知DWI對(duì)山豆根中毒性腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要的臨床價(jià)值。DWI等信號(hào)時(shí)說(shuō)明損傷可逆的可能性大，并且該病例中患者病情恢復(fù)良好也可證實(shí)此觀點(diǎn)。
目前沒(méi)有特殊解毒劑來(lái)治療山豆根中毒，只能對(duì)癥治療。由于患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐和腹瀉，根據(jù)情況洗胃與否；補(bǔ)液、利尿可促進(jìn)毒物排泄，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡，避免低血容量導(dǎo)致腦缺氧損傷；可使用甘草等解毒物質(zhì)，山莨菪堿等藥物抗膽堿能治療，糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、減輕細(xì)胞水腫等作用，必要時(shí)可應(yīng)用甲潑尼龍大劑量沖擊療法。對(duì)引起扭轉(zhuǎn)痙攣的患者可按照繼發(fā)性肌張力障礙給予苯二氮卓類藥物。山豆根抗腫瘤已經(jīng)初步證實(shí)是基于其中所含的苦參堿和氧化苦參堿。然而，這些結(jié)果是通過(guò)直接使用苦參堿、氧化苦參堿單體的實(shí)驗(yàn)獲得的，它們并非山豆根的專屬性成分，且含量與所發(fā)揮活性的關(guān)系是否一致，仍不清楚，因此山豆根作為抗腫瘤藥物的價(jià)值需進(jìn)一步驗(yàn)證。當(dāng)服用含有山豆根的湯藥或中成藥，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、吟詩(shī)樣言語(yǔ)等癥狀，顱腦CT未見(jiàn)明顯異常時(shí)不可排除此病，應(yīng)進(jìn)一步完善顱腦MR，追問(wèn)中藥服用史，排除山豆根中毒。有時(shí)上呼吸道感染的患者由于頭暈等不同癥狀的干擾易誤診，此時(shí)顱腦MRI DWI輔助診斷就尤為重要，并且應(yīng)排除感染病史，與病毒性小腦炎、Fisher綜合征等相鑒別。鑒于山豆根的毒性和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎使用，使用安全劑量并且嚴(yán)格把握煎煮時(shí)間，避免藥材配伍不當(dāng)。一旦疑似中毒，應(yīng)立即停藥，及早就醫(yī)，治療上在促進(jìn)毒物排出的同時(shí)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，糖皮質(zhì)激素可改善腦水腫及其他對(duì)癥支持治療，中毒的嚴(yán)重程度及預(yù)后可適當(dāng)參考DWI。
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