甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，以女性患者居多，且發(fā)病率逐年上升。尤其近年來健康體檢的普及，讓越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己毫無臨床表現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌，其中大部分都是小于1cm的微小癌。
甲狀腺癌，特別是微小乳頭狀癌起病隱匿，早期多無癥狀，無特殊臨床表現(xiàn)，進(jìn)展緩慢，且可與甲狀腺良性病變并存，極易誤診或漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。正確的診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療、提高患者生存質(zhì)量意義重大。微小癌只是從腫瘤大小上對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行的人為區(qū)分，局限性非常明顯。它只是方便描述原發(fā)灶大小，并不代表腫瘤是早期，也不代表是低度惡性，更不能認(rèn)為微小癌就是“懶癌”。實(shí)際上，即使小至肉眼無法識(shí)別的小癌灶，也可能出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移，這真是有好多慘痛的教訓(xùn)。需要警惕。腫瘤的復(fù)雜性、異質(zhì)性不容忽視。
甲狀腺癌臨床診斷要點(diǎn)
一、詳細(xì)的病史采集及體格檢查
1．甲狀腺癌起病隱匿，早期多無明顯癥狀。大部分甲狀腺癌患者缺乏聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等惡性征象，且對(duì)頸部腫物、頸部不適、疼痛等癥狀未引起足夠重視，就診不及時(shí)，導(dǎo)致漏診。臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史：一級(jí)親屬中有甲狀腺癌家族史，頭頸部及上縱隔有放射史，應(yīng)引起重視；對(duì)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀應(yīng)提高警惕，考慮惡性可能；單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大，為惡性可能性也較大；甲狀腺結(jié)節(jié)合并腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等癥狀，應(yīng)警惕髓樣癌可能。
2．部分臨床醫(yī)生過分依賴輔助檢查，忽視體格檢查。多數(shù)患者以頸部腫塊就診，仔細(xì)的體格檢查對(duì)明確診斷十分必要。查體時(shí)應(yīng)注意腫塊位置、大小、數(shù)量、活動(dòng)度，與周圍組織是否粘連，有無壓痛，頸部淋巴結(jié)有無腫大。通常惡性結(jié)節(jié)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但多發(fā)結(jié)節(jié)不能排除惡性可能，結(jié)節(jié)質(zhì)地硬而固定，表面不光滑，與周圍組織粘連，吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小，無觸痛。甲狀腺癌較早便出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查體時(shí)應(yīng)注意對(duì)頸部淋巴結(jié)的觸診。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、固定，應(yīng)考慮癌轉(zhuǎn)移可能。
二、完善的輔助檢查
1．超聲是診斷甲狀腺疾病的重要影像學(xué)檢查方法，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)甲狀腺癌的診斷具有較高敏感性及特異性。甲狀腺癌早期體積較小，特別是微小癌，缺乏甲狀腺癌的典型血流特征，且早期結(jié)節(jié)尚規(guī)則或未見微鈣化，極易誤診；甲狀腺癌多與甲狀腺良性疾病并存，其特征性表現(xiàn)易被掩蓋；不同甲狀腺疾病超聲表現(xiàn)存在交叉，如腺瘤與甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)均可顯示豐富的彩色血流，而部分甲狀腺癌血流信號(hào)不豐富，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的良性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并癌結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為低回聲；多種原因均可導(dǎo)致誤診，超聲科醫(yī)生應(yīng)具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性，其中囊性病變多為良性，但應(yīng)考慮到甲狀腺癌囊性變可能。甲狀腺癌大多為實(shí)性結(jié)節(jié)，不均質(zhì)低回聲，尤其是微小癌，囊性結(jié)節(jié)也不應(yīng)除外惡性可能，若結(jié)節(jié)為囊性，注意觀察囊腫壁是否有小實(shí)性團(tuán)塊及點(diǎn)狀鈣化回聲，液性區(qū)內(nèi)是否可見小光點(diǎn)漂浮。隨著結(jié)節(jié)增大，可呈多種回聲，仍以低回聲為主，極低回聲結(jié)節(jié)惡性可能性更大。甲狀腺癌結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，無完整包膜，可呈分葉狀或毛刺狀，縱橫比多>1。微鈣化是甲狀腺癌特征性表現(xiàn)之一，為散在分布的針尖樣或砂礫狀強(qiáng)回聲，后方無聲影。結(jié)節(jié)血流分布多為既見周邊血流，也可見豐富內(nèi)部血流，或內(nèi)部血流較周邊血流豐富，多為低速高阻血流。腫大淋巴結(jié)在甲狀腺癌診斷中也有重要意義。頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，縱橫比>1多為惡性征象。腫大的淋巴結(jié)中如出現(xiàn)與原發(fā)灶相似的微小鈣化、液化或者相互融合，無論其性狀及大小，基本上就可以確定為轉(zhuǎn)移灶。因此，應(yīng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)回聲、邊緣、有無微鈣化及多普勒血流信號(hào)進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合頸部淋巴結(jié)特征性表現(xiàn)，多能正確診斷。
2．CT掃描是檢查甲狀腺病變的有效方法之一。正常甲狀腺含碘量高、血運(yùn)豐富、表面有完整的雙層被膜覆蓋，CT掃描可清楚地顯示甲狀腺。當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，貯碘細(xì)胞被破壞，甲狀腺組織中含碘量下降，在CT圖像上表現(xiàn)為低密度，因此，甲狀腺CT掃描多能明確顯示病變部位。但CT對(duì)直徑小于1cm的病灶一般顯示不清，且對(duì)病變周圍軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)不能清晰顯示。增強(qiáng)CT示甲狀腺癌多為動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，但直徑較小病灶因血供不夠豐富可不強(qiáng)化。病灶密度不均勻，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)及瘤周“強(qiáng)化殘圈”征，病灶中沙粒狀鈣化、混合性鈣化及囊內(nèi)壁鈣化性結(jié)節(jié)均是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可見細(xì)顆粒狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀及不連續(xù)蛋殼樣鈣化，以顆粒狀鈣化多見。術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的檢查對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)方式選擇非常重要。CT對(duì)確診甲狀腺癌存在一定局限性，確診還需結(jié)合其他檢查方法綜合分析。
3．MRI對(duì)軟組織分辨率高，能準(zhǔn)確判斷病灶的位置、大小、范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其與周圍組織器官的關(guān)系。病灶邊緣模糊、形狀不規(guī)則及信號(hào)不均勻是診斷甲狀腺癌的重要指征；病灶周圍不完整包膜樣低信號(hào)影，甲狀腺周圍組織器官浸潤(rùn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更能明確甲狀腺癌的診斷。且MRI能更好的顯示微小病灶，更易于發(fā)現(xiàn)存在癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。但MRI對(duì)鈣化不敏感，而微鈣化是甲狀腺癌的重要特征表現(xiàn)，這是其不足之處。
4．甲狀腺放射性核素掃描對(duì)甲狀腺癌診斷有一定意義。傳統(tǒng)意義的甲狀腺核素掃描應(yīng)用的顯影劑為131I，根據(jù)甲狀腺吸碘情況分為熱、溫、涼、冷四種性質(zhì)的結(jié)節(jié)，以涼、冷結(jié)節(jié)為惡性的可能性大。但熱、溫結(jié)節(jié)也有惡性可能。隨著放射性核素技術(shù)進(jìn)步，使用核素種類逐步改為高锝酸鹽。通過對(duì)比甲狀腺對(duì)高锝酸鹽的吸收情況，可以客觀顯示甲狀腺腫物位置、大小、形態(tài)，推斷其良惡性，且對(duì)甲狀腺癌頸部、縱膈、肺、骨轉(zhuǎn)移可做出明確判斷。少數(shù)非冷結(jié)節(jié)也有出現(xiàn)甲狀腺癌的可能，因此，需結(jié)合其他檢查方法綜合判斷。
5．細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）可以提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確性，經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率較高，但仍有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。結(jié)節(jié)過小、針太細(xì)可能導(dǎo)致取材不充分或不能準(zhǔn)確于病變部位取材，由于所取組織較少，制片、閱片較困難，均能影響檢查結(jié)果。因此，即使細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陰性也不能完全排除惡性可能。對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大未發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者，可行頸部淋巴結(jié)穿刺，明確病變來源。
三、術(shù)中綜合分析
1．對(duì)于術(shù)前檢查提示甲狀腺良性腫瘤的患者，術(shù)中仍應(yīng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)仔細(xì)辨認(rèn)。若甲狀腺與周圍組織粘連，分界不清，質(zhì)地較硬，或有侵犯周圍組織如氣管、食管等，應(yīng)提高警惕，即使術(shù)中冰凍提示良性，也應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及自身經(jīng)驗(yàn)綜合分析。對(duì)術(shù)前檢查懷疑惡性者，術(shù)中仔細(xì)探查，盡可能完整切除病變甲狀腺，防止遺漏病變結(jié)節(jié)，影響病理診斷，以免治療不徹底。對(duì)實(shí)性變、質(zhì)硬、切面灰白色結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性結(jié)節(jié)。
2．術(shù)中冰凍對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷準(zhǔn)確率較高，是確診甲狀腺癌的重要手段。術(shù)中冰凍需要病理醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行辨認(rèn)，于可疑部位取材，由于病灶過小，可能造成取材困難甚至遺漏。甲狀腺疾病病理類型復(fù)雜，部分早期甲狀腺癌或是分化較好的甲狀腺癌病理表現(xiàn)并不典型，某些良惡性腫瘤病理表現(xiàn)難以辨別，均易導(dǎo)致誤診或延誤診斷。術(shù)中冰凍要求在短時(shí)間內(nèi)對(duì)冰凍切片做出正確判斷，對(duì)病理醫(yī)生要求較高。
多數(shù)甲狀腺癌患者通過手術(shù)治療一般可獲得較好的治療效果。但甲狀腺癌術(shù)前診斷困難，極易誤診或漏診，使患者得不到有效治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；或手術(shù)治療不充分，導(dǎo)致癌殘留，若有癌殘留，往往需要再次手術(shù)，再次手術(shù)將給患者帶來巨大的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)提高警惕，結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性做出正確判斷，制定正確治療方案，盡量避免誤診誤治等情況發(fā)生。
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