目 錄
開(kāi) 篇 醫(yī)院端醫(yī)保信息化建設(shè)概述
第一章 以基礎(chǔ)業(yè)務(wù)為主線(xiàn)的系統(tǒng)建設(shè)
第一篇 初識(shí)接口文檔
第二篇 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)
第三篇 目錄對(duì)照功能及流程設(shè)計(jì)
第四篇 簽到簽退功能及流程設(shè)計(jì)
第五篇 讀卡或個(gè)人信息查詢(xún)功能及流程設(shè)計(jì)
第六篇 門(mén)診/住院登記功能及流程設(shè)計(jì)
第七篇 處方明細(xì)上傳功能及流程設(shè)計(jì)
第八篇 預(yù)結(jié)算/結(jié)算功能及流程設(shè)計(jì)
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今天是2018年6月17日，雷陣雨轉(zhuǎn)多云，17～25℃，值班，除了處理了一些力所能及的事情外，突然覺(jué)得沒(méi)什么事情可做。閑來(lái)無(wú)事打開(kāi)QQ，重新讀了幾遍當(dāng)年用明朝詩(shī)人徐渭的《題墨葡萄詩(shī)》做的個(gè)性簽名后，突然覺(jué)得自己還是應(yīng)該想些事情、做些事情，所以有了寫(xiě)這一系列文章的念頭。
仔細(xì)想想，無(wú)論從對(duì)自己從業(yè)近20年工作的一個(gè)總結(jié)的角度、從幫助年輕人或者幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者的角度、還是從規(guī)范醫(yī)院端醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)從而減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)壓力的角度，多多少少都會(huì)對(duì)不同的人群有些益處，所以從今天起，開(kāi)始碼字了。
在當(dāng)下，提到醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)大家都不陌生，它是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度。
2000年以后，醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)的互聯(lián)互通，參保人員的數(shù)量和種類(lèi)的逐步增加，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理模式、管理手段和服務(wù)模式的不斷完善。醫(yī)院端醫(yī)保信息化的重要性日趨顯現(xiàn)，它像一個(gè)紐帶，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)院緊密地連接了起來(lái)。
很多人認(rèn)為醫(yī)院端的醫(yī)保信息化建設(shè)沒(méi)那么重要，因?yàn)樗鼪](méi)有“互聯(lián)網(wǎng)+”那么的時(shí)髦、沒(méi)有HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)那么的扎實(shí)、沒(méi)有人工智能那么的高大上、沒(méi)有集成平臺(tái)、CDR那么的厚重、沒(méi)有成本核算那么的引人關(guān)注、沒(méi)有BI那么的博人眼球……但從發(fā)展趨勢(shì)上來(lái)看，醫(yī)院各信息系統(tǒng)的建設(shè)都會(huì)以醫(yī)院端醫(yī)保信息化建設(shè)為中心，去改變?cè)心Ｊ胶瓦m應(yīng)現(xiàn)有模式，它將會(huì)像空氣一樣，看不見(jiàn)、摸不到、離不開(kāi)。
哎，看來(lái)是真老了，羅里吧嗦了這么久好像也沒(méi)說(shuō)什么有用的，接下來(lái)趕緊進(jìn)入正題吧。醫(yī)院端醫(yī)保信息化建設(shè)包括了社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩大方面，按不同的建設(shè)目標(biāo)可以分為四個(gè)階段。
這里作為開(kāi)篇的內(nèi)容，我先簡(jiǎn)單介紹一下每個(gè)階段的要點(diǎn)，以后每篇會(huì)對(duì)每個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。
1.1、完成藥品、材料、診療項(xiàng)目、診斷、手術(shù)及操作、科室、離院方式等數(shù)據(jù)映射的全過(guò)程，其功能包括但不限于：自動(dòng)映射與手動(dòng)映射相結(jié)合，醫(yī)保數(shù)據(jù)自動(dòng)或手動(dòng)更新，對(duì)照結(jié)果的批量和單條的自動(dòng)或手動(dòng)上傳。
1.2、完成門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、住院登記、出院結(jié)算相關(guān)系統(tǒng)與醫(yī)保對(duì)接的必要改造，并有獨(dú)立的系統(tǒng)或功能支持對(duì)以上醫(yī)保端相關(guān)業(yè)務(wù)的沖正和撤銷(xiāo)。自動(dòng)或手動(dòng)完成批量或單一患者的費(fèi)用明細(xì)上傳功能，并記錄已上傳費(fèi)用明細(xì)的項(xiàng)目類(lèi)別及自付比例。
1.3、實(shí)現(xiàn)按收款員對(duì)賬、按日且按醫(yī)療類(lèi)別對(duì)賬、按月對(duì)賬功能，生成財(cái)務(wù)報(bào)表或生成電子對(duì)賬數(shù)據(jù)，有在對(duì)賬過(guò)程中處理單邊賬且進(jìn)行日志記錄的系統(tǒng)或功能。
2.1、門(mén)診規(guī)定病種掛號(hào)時(shí)實(shí)現(xiàn)通過(guò)患者信息獲取其病種內(nèi)容（需醫(yī)保系統(tǒng)支持），且可以實(shí)現(xiàn)通過(guò)病種對(duì)患者所掛號(hào)科室范圍的限制。
2.2、將1.1中映射后的數(shù)據(jù)以接口的形式提供給門(mén)診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，便于醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑或計(jì)價(jià)時(shí)掌握和了解項(xiàng)目等級(jí)和使用限制。
2.3、根據(jù)不同類(lèi)別的患者設(shè)計(jì)欠費(fèi)區(qū)間，最大限度的避免患者預(yù)交金不足的情況出現(xiàn)。或初步根據(jù)醫(yī)院理解的醫(yī)保待遇政策的實(shí)現(xiàn)接近于真實(shí)的醫(yī)保算法，提供給臨床實(shí)用。
2.4、退費(fèi)內(nèi)容按醫(yī)保處方明細(xì)上傳交易規(guī)定加入條件限制，包括但不限于：退費(fèi)費(fèi)用應(yīng)與收費(fèi)費(fèi)用單價(jià)相等、退費(fèi)費(fèi)用數(shù)量應(yīng)小于等于收費(fèi)費(fèi)用數(shù)量、應(yīng)先收后退等內(nèi)容。
3.1、有系統(tǒng)或功能支持對(duì)出院已結(jié)算患者醫(yī)?？芍Ц兜母黝?lèi)基金的記錄，并可按時(shí)間區(qū)間、出院科室、主要診斷及醫(yī)療組為單位統(tǒng)計(jì)匯總，以報(bào)表形式提供給醫(yī)院端管理部門(mén)，作為非DRG付費(fèi)模式下的盈虧分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
3.2、DRGs-PPS模式下，有系統(tǒng)或功能支持按醫(yī)保局要求上傳病案首頁(yè)及相關(guān)診療信息，并對(duì)部分需映射內(nèi)容建立映射關(guān)系字典，對(duì)上傳內(nèi)容做日志進(jìn)行保留、備查。
3.3、DRGs-PPS模式下，在醫(yī)保提供患者分組結(jié)果的前提下，有系統(tǒng)或功能支持按患者、DRG組、MDC組、出院科室、醫(yī)療組等為單位計(jì)算支用比。
3.4、其他與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)可與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)相結(jié)合，獨(dú)立分類(lèi)實(shí)現(xiàn)。
4.1、將1.2、2.1提到的相應(yīng)功能嵌入到醫(yī)院的自助就醫(yī)機(jī)系統(tǒng)和“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)系統(tǒng)中，最大化地實(shí)現(xiàn)自助服務(wù)與人工服務(wù)的完美結(jié)合。
4.2、以DRGs為核心的醫(yī)院端住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。
4.3、基于DRGs的智能編碼及病案核查系統(tǒng)等。
今天先概略的寫(xiě)到這里吧，今后的時(shí)間將用來(lái)細(xì)化和完善其他各章節(jié)的內(nèi)容，希望這些原創(chuàng)的文字能夠?qū)Υ蠹矣袔椭瑫r(shí)也請(qǐng)大家多提意見(jiàn)建議，希望這一系列的文章最終能以著作的形式出版。
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