我的經(jīng)方觀
作者/郭潔浩
柯韻伯言：“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入。”非也！《傷寒論》一書，既不“平”也不“易”，更談不到“至”。歷史上，不乏窮其一生來研究《傷寒論》者，但真正能夠登堂入室者又有幾人？
就是因為《傷寒論》“至平至易”，所以對《傷寒論》的解讀也是莫衷一是，出現(xiàn)了百家爭鳴的局面。所謂“一家有一家之仲景，一家有一家之傷寒”即言此。據(jù)不完全統(tǒng)計從金代成無己《注解傷寒論》問世以來，為《傷寒論》作注之人，不下百家。但大多以經(jīng)解經(jīng)，牽強(qiáng)附會，少有創(chuàng)新。
所以，我們應(yīng)該多看原著條文，邊讀邊思考，然后有選擇地看一些名家注解，看這些注解時要帶著思考的態(tài)度去看，以懷疑、審慎的態(tài)度來看，還要通過臨證實驗，看誰的注解最接近仲景方義，最切合臨床實際。
療效是硬道理，通過臨證，通過思考，才能發(fā)現(xiàn)有的注解確實是不準(zhǔn)確的，甚至是臆測的，從而粗中取精，將知識融入到自己的腦海里。
就拿現(xiàn)代影響比較大的經(jīng)方派別來說，有推崇傷寒六經(jīng)乃承襲《內(nèi)經(jīng)》之六經(jīng)的學(xué)院派，臨證習(xí)慣用傳統(tǒng)的病因、病機(jī)及六經(jīng)之循行規(guī)律學(xué)說來辨證論治，代表人物有劉渡舟、郝萬山等。有認(rèn)為傷寒六經(jīng)只是就病情、病位而言，提出《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱，認(rèn)為經(jīng)方治病是根據(jù)癥狀反應(yīng)，先變六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應(yīng)治愈疾病，經(jīng)方醫(yī)學(xué)是不同于《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)學(xué)理論體系的另立新說派（姑且這樣叫），代表人物為胡希恕，馮世綸等。有受漢方影響，深詣方證、藥證、體質(zhì)學(xué)說并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，遵循“方—病—人”的方證三角診療模式的現(xiàn)代經(jīng)方派，代表人物有葉橘泉、黃煌等等……
究竟哪一種學(xué)說更高明，其實并沒有準(zhǔn)確的答案，所謂適合自己就是最好的。我贊同中醫(yī)學(xué)習(xí)是講究緣分的，就是找有緣人，找到自己喜歡的主要研究，再看看其他醫(yī)家學(xué)術(shù)來補(bǔ)充不足，如同你練少林棍法，我練武當(dāng)太極，都可克敵制勝，看你適合哪個，還有就是練習(xí)熟練與否。
當(dāng)然不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也可以兼收并蓄，融為一爐。我認(rèn)為學(xué)習(xí)階段一定不要有門戶之見，不能說我學(xué)習(xí)胡老的“六經(jīng)—八綱—方證”體系，就排斥黃師的“方—病—人”三角?？倯?yīng)以“療效”為落腳點(diǎn)，“不管黑貓白貓，能抓老鼠的貓就是好貓”，所謂技多不壓身。
接下來以最近的網(wǎng)診病例以示說明。
1.降血壓的大柴胡湯
患者G某，男，53歲。2017-11-11日初診。患者自覺頭暈，頭不痛。在當(dāng)?shù)卦\所測量血壓為172/103mmHg，甘油三酯稍有偏高。西醫(yī)開了多種降壓藥，并囑咐其規(guī)范用藥，患者聽到醫(yī)生說吃西藥不能停藥，需要終生用藥后，便尋求中醫(yī)一試。患者肚子膨大，腹型肥胖。體格壯實，面寬，肩寬，頸部粗短，胸寬厚實，上腹部飽滿。面色紅潤，一副上部充血貌。前幾日大便秘結(jié)，2～3日一行?，F(xiàn)在大便已基本正常。小便微黃。患者自覺余無不適，但腹診發(fā)現(xiàn)胸骨劍突下偏右一點(diǎn)有輕度壓痛（讓其自己按壓）?；颊呤堑湫偷摹按蟛窈恕薄Ｋ焯幋蟛窈鷾郊?g黃連，十付藥。自言服藥第三天，頭暈癥狀明顯緩解。十付藥服完，“心下壓痛”癥狀也明顯緩解 。但是血壓變化并不明顯。二診于一診中又加加10g鉤藤。十付藥。藥后患者血壓出現(xiàn)變化，收縮壓范圍波動在150～160mmHg，舒張壓波動在為94～100mmHg。遂囑其撿二診方，再服十服付，兩天服一副藥（二十天藥量）。此次收縮壓已降至140mmHg以下，最低時曾出現(xiàn)118mmHg。舒張壓降為95mmHg以下，最低時曾出現(xiàn)82mmHg。由于各種原因，后來停藥。但在當(dāng)?shù)夭筷犪t(yī)院多次測量血壓均在正常范圍內(nèi)，只有一次舒張壓為94mmHg。
隨訪半年，現(xiàn)在血壓仍正常。
臨證心得：高血壓為目前之常見病，常醫(yī)多用臟腑辨證，用方多平肝潛陽，清熱化痰，感覺療效平平。黃煌教授對高血壓的治療強(qiáng)調(diào)體質(zhì)辨證和病的辨證。對于體格壯實、上腹部硬滿、伴有惡心便秘者多用大柴胡合瀉心湯或黃連解毒湯治療。余經(jīng)驗尚淺，但經(jīng)試驗，覺此言不虛。但需長期服用，一般1~2月后才可見效。
2.治療慢性咳嗽的麻黃附子細(xì)辛湯加味
此患者是我的小外甥，2歲。半年前由于咳嗽、高熱在兒童醫(yī)院經(jīng)肺部x線攝片確診為肺炎。后在在兒童醫(yī)院靜脈輸注阿奇霉素等藥常規(guī)治療七日后出院。但遺留下來慢性咳嗽。平日偶爾咳嗽，無時間節(jié)律。在天氣突變和瘋玩出汗后，咳嗽加劇。在兒童醫(yī)院和人民醫(yī)院門診診療多次，效果不明顯。所開藥物均為肺力咳合劑、小兒止咳糖漿、肺寧顆粒等藥。
患者此次由于感冒就診。鼻塞，流清涕，不發(fā)熱。晚上睡覺呼吸音較粗，咳嗽聽起來喉中有痰，由于年齡小，不會咳吐痰。無汗，飲食二便均可，精神一般。視其舌苔薄白微有水滑，扁桃體無紅腫和膿點(diǎn)。
遂處方小青龍湯。
炙麻黃6g
桂枝6g
白芍6g
干姜8g
細(xì)辛3g
五味子8g
法半夏8g
炙甘草5g
三劑藥
二診，藥后效果不明顯。處方小青龍湯合半夏厚樸湯
生麻黃9g
桂枝6g
白芍6g
五味子5g
干姜5g
細(xì)辛3g
法半夏9g
炙甘草6g
厚樸12g
紫蘇葉6g
紫蘇子9g
茯苓9g
杏仁6g
3劑藥。
三診，藥后咽喉聽起來已無痰，變成干咳。仍有鼻塞、流清涕。處方：麻黃附子細(xì)辛湯加味
炙麻黃5g
制附片3g
細(xì)辛6g
厚樸12g
杏仁10g
炙甘草6g
3劑藥。
此次僅服服兩次藥，（一副尚未服完）鼻塞、流清涕、咳嗽即愈。
臨證心得：胡希恕老先生提出：“辨六經(jīng)，析八綱，繼辨方證”。并將六經(jīng)按病位，病性分類，分為表陽-太陽，表陰-少陰；里陰-太陰，里陽-陽明；半表半里陽證-少陽，半表半里陰證-厥陰。一診患兒無汗、鼻塞、流清涕、咳嗽、舌苔薄白，考慮為表陽-太陽之外寒里飲證。藥后并不明顯。二診細(xì)辨其證，由舌苔薄白微滑，喉中有痰，不渴，辨為太陽太陰合病，遂以外寒里飲之小青龍湯合脾虛濕盛之半夏厚樸湯合方，藥后喉中無痰，變?yōu)楦煽?，仍無汗、鼻塞、流清涕。三診慮其慢性咳嗽為半年前肺炎大量輸液后，損傷機(jī)體陽氣，導(dǎo)致疾病遷延化。此次為病乃外邪侵襲直接內(nèi)陷表陰之少陰。胡希恕曾言：“小兒及婦人（代之虛人）外寒，表陰證居多”。新疾與宿疾同時為病。遂處方麻黃附子細(xì)辛湯加杏仁、厚樸。三劑藥，微信反饋服一天藥，干咳，鼻塞流涕便解。忽憶其藤平健氏治療自身的感冒咳嗽，初以為是小青龍湯證，服小青龍湯不效，后經(jīng)仔細(xì)辨證，知是麻黃附子細(xì)辛湯證，服之很快治愈。這說明太陽病和少陰病者屬表證，但其病性有陰陽的根本不同，其治療也就根本不同。因而藤平健深有體會地說：中醫(yī)治病辨證用藥就象汽車齒輪轉(zhuǎn)動一樣，必須齒口相合，如不相合，汽車是不能開動的。”然而兩者之間又并無明顯的鴻溝截然分開，因病位同屬表，如辨證不仔細(xì)也易混淆，藤平健自身體驗業(yè)已說明。不禁感嘆：“理論是灰色的，實踐之樹長青”。
3.黃芩湯合枳實芍藥散加黃連治療慢性胃痛
患者女，40歲。自己為西醫(yī)醫(yī)生。既往有慢性糜爛性胃炎。訴胃疼，有輕微壓痛，前后共服一個月西藥（三聯(lián)療法），效果不明顯。自感胃部不撐不脹，一天大便4～5次，便稀，惡臭，肛門重墜，解不干凈?？诳剩诓豢?。小便黃。平素容易上火，油性皮膚。有痛經(jīng)病史，有血塊，血色暗紅，經(jīng)量正常，睡眠可。舌質(zhì)干，上有白苔，舌乳頭紅腫。脈不詳。
處方：
黃芩15g
白芍30g
炙甘草10g
大棗15g
枳殼15g
黃連5g。
四劑藥。藥只服一劑，胃痛若失。
臨證心得：黃芩湯實為熱利，熱痛之良方。黃連、黃芩為仲景治療濕熱利的常用藥對，如葛根芩連湯，烏梅丸等方。后世之芍藥湯也可佐證。芍藥甘草湯為解痙止痛劑。枳實芍藥散為松解性的止痛劑，有理氣止痛之功；四逆散中的枳實、芍藥也可明證。諸多小方，融為一爐，效果不凡。
4.大青龍湯治療重感冒
2018年5月30日晚，我朋友在東莞突然打電話告訴我說他老婆由于吹空調(diào)不注意得了重感冒。由于已經(jīng)是晚上十一點(diǎn)了，去醫(yī)院不方便，問我有沒有辦法。我簡單問了一下情況：怕冷（感覺一動就有風(fēng)進(jìn)入身體）、發(fā)熱（皮膚滾燙）、口渴、不咳嗽、無汗、不心煩、但睡不著覺，飲食二便正常，體力好。舌脈不詳。我問她想吃西藥還是中藥，她說什么效果快就吃什么。他家附近正好有一個中藥店，當(dāng)即把大青龍湯原方發(fā)了過去，（炙麻黃15g、生石膏45g、桂枝10g、杏仁10g、炙甘草10g、生姜四片、大棗15g。一劑藥）囑其煎藥30min，把藥汁分為三分，先服三分之一量，然后蓋被睡覺，若三小時后汗不出，癥狀不緩解的話，再服三分之一的藥量。結(jié)果第二天早上來電話說吃了三分之一的藥后一直睡到了天亮，感冒癥狀頓除，一身清爽。
臨證心得：大青龍湯為外寒內(nèi)熱之方劑，即傳統(tǒng)認(rèn)為表有寒實，內(nèi)有郁熱，表現(xiàn)為惡寒，高熱、無汗，煩躁，口渴或不渴，脈浮緊或浮數(shù)等癥。
5.四逆散加味治療面神經(jīng)痛
女，28歲。幾天前由于鄰里關(guān)系不和，心情煩躁，繼而出現(xiàn)顏面疼痛。疼痛部位主要出現(xiàn)在太陽穴附近，顴骨，下頜，呈對稱分布，說話動作大，吃飯、按壓著均感疼痛。胃口好。無口干口苦。二便正常，睡眠正常，舌質(zhì)紅，薄白苔，脈不詳。
柴胡15g
生白芍30g
枳殼15g
炙甘草10g
生龍骨20g
生牡蠣15g
四劑藥。
微信告知，兩劑藥后癥狀大為緩解，吃飯、說話面部已不疼，只有按壓著還有點(diǎn)疼。
四劑藥服完后已痊愈。
臨證心得：此案考慮患者疼痛部位在柴胡帶，同時有肝氣郁結(jié)病史，考慮為肝氣不舒，肝陰虧虛，肝陽上亢。故以四逆散疏肝解郁，解痙止痛；加龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)肝陽。方證符合，故收捷效。
6.小陷胸湯湯合千金葦莖湯治療痰熱咳嗽
患者男，23歲。咳嗽將近一周，伴聲啞，咯黃痰偏綠。痰黏難咳，咽部不痛，眼不癢，咽干，口微干，天突下附近氣官癢，不怕冷，無，不發(fā)熱，咳嗽劇則鼻流清涕。舌質(zhì)紅，自覺舌頭熱，苔微水滑。曾自服橘紅痰咳煎膏，富馬酸阿奇霉素片，效果不顯。
蘆根30g
桃仁6g
生薏苡仁20g
冬瓜仁15g
黃連6g
全栝樓30g
法半夏10g
桔梗15g
生石膏45g。兩劑。
兩劑藥后患者訴已無痰，咳聲輕微。病已好七八成，自感煎藥麻煩，遂靜待自愈。
臨證心得：此案患者病位在肺，病性為痰熱，為痰熱蘊(yùn)肺證。以小陷胸湯合千金葦莖湯清熱化痰以止咳，加生石膏以止渴。藥證，方證相符，經(jīng)方之效定不欺我。
7.新加香薷飲治療感冒高熱
男，幼兒。感冒后發(fā)熱，體溫38.7度。背上有汗，鼻塞，沒有痰，不咳嗽，要水喝，家長訴昨晚吹空調(diào)后未蓋東西，而且昨晚吃了較多火龍果，人沒有精神，口不臭，大便稀，肛門不紅，咽喉不紅。舌質(zhì)淡，苔水滑。脈不詳。
香薷8g
白扁豆花10g
厚樸10g
金銀花15g
連翹10g
生石膏20g
2付。囑其一劑藥服三次，隔三小時服一次。藥后第二天早晨微信告知體溫已降為37.6度。中午微信告知體溫已降為正常。
臨證心得：患兒年齡小，飲食不能自制，貪食水果，加之外受寒邪，形成外有表證，內(nèi)有濕滯之證。新加香薷飲外散表邪，內(nèi)化濕滯，方證合拍，效也速矣。忽憶起姜佐景在《經(jīng)方實驗錄》中也有夏日貪食受寒一案，選方為桂枝湯加浮萍，可參。
8.溫經(jīng)湯治療脫發(fā)
女，體型消瘦，19歲。脫發(fā)較嚴(yán)重，每次洗頭發(fā)后都會掉一小把頭發(fā)，伴幾根白發(fā)?，F(xiàn)見頭頂頭發(fā)稀疏，月經(jīng)不規(guī)律，每次均推后十多天。臉上T區(qū)和頭發(fā)容易油膩。嘴巴容易干，無手足心熱，白天和晚上均易汗出，以前心煩不能入睡，現(xiàn)在睡眠正常。情緒不好，容易悲傷。時有大便干，容易便秘。痛經(jīng)不明顯，能夠忍受，月經(jīng)量中等，無血塊。下肢皮膚干燥，起干皮。怕冷。小便黃。舌淡微滑，脈不祥。
處方：溫經(jīng)湯加減
桂枝10g
吳茱萸6g
川芎10g
當(dāng)歸10g
白芍12g
丹皮10g
干姜6g
半夏10g
麥冬20g
黨參15g
炙甘草6g
女貞子20g
生麻黃5g
黃連4g
七付藥。
前日微信告知藥服六次，月經(jīng)即來，基本上不痛經(jīng)。脫發(fā)較前明顯減輕，有一次洗完頭發(fā)后，驚喜地發(fā)現(xiàn)手上只有四根頭發(fā)，仍在治療中。
臨證心得：此即黃師提出的溫經(jīng)湯人：體型中等或消瘦，皮膚干枯，小腿皮膚粗糙；口唇干燥、干癟而不紅潤，或疼痛或有熱感；毛發(fā)脫落……體質(zhì)調(diào)理，不僅脫發(fā)改善而且月經(jīng)也基本正常。加入黃連是針對患者的臉上T區(qū)和頭發(fā)容易油膩。當(dāng)然，此患者還需要后續(xù)繼續(xù)用藥，體質(zhì)調(diào)理，堅持守方也是療效的關(guān)鍵！
上面所舉案例，既有體質(zhì)辨證，也有“六經(jīng)—八綱—方證”辨證，也有傳統(tǒng)的病因病機(jī)辨證……初學(xué)者，千萬不能固步自封，盲目迷信于一家之說，應(yīng)博采眾長，凡古今中外，有一法可取者，皆取之；有一方可師者，皆師之。
胡希恕先生提出：“辨方證是辨證論治的尖端”，方證是指方劑的適應(yīng)癥，即使用經(jīng)方的客觀證據(jù)。其采查的對象可涵蓋癥狀、體征、體質(zhì)、病因、病史、病程、治療的過程，治療后的反應(yīng)等一切臨床信息，以及家庭、家族的疾病譜等潛證均為證據(jù)的重要組成部分。
然而最早提出“方證相對論”的，既不是明清的“錯簡派”醫(yī)家，也不是日本江戶時代的“古方派”醫(yī)家，而是我國唐代的醫(yī)家孫思邈。其在《千金翼方》序文中說：“今以方證同條，比類相附，需有檢討，倉促易知。”日本江戶時代的古方派醫(yī)家吉益東洞所著的《類聚方》即使在孫思邈“方證相應(yīng)論”啟發(fā)下形成的。近代國內(nèi)很多中醫(yī)人認(rèn)為“方證相應(yīng)論”始于吉益東洞，甚至章太炎曾發(fā)出“若仲師在世，必哀嘆吾道東矣“，的嘆息，實屬片面。
筆者去年在朋友圈也發(fā)出此片面看法
“東風(fēng)已染神州綠，喜看經(jīng)方別樣紅”，讓我們矢志經(jīng)方，融匯時方，潛心臨床，做一代經(jīng)方傳人。
附筆者2017-9-19發(fā)在朋友圈發(fā)的隨筆
漫談劉渡舟、胡希恕、趙紹琴、蒲輔周、柴浩然
劉渡舟老師，是個傳統(tǒng)的經(jīng)方派，辛苦的繼承了以成無已為代表的傳統(tǒng)醫(yī)家的中醫(yī)特點(diǎn)，是個良好的繼承者、闡釋者、實踐者。胡希恕是一個特立獨(dú)行的創(chuàng)新者，他以唯物主義為標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)的來龍去脈、中醫(yī)藥之所以能治病的科學(xué)依據(jù)等等都講的極有新意，更有利于中西醫(yī)“神”的層次結(jié)合，他代表的也許正是漢前經(jīng)方一派醫(yī)家的中醫(yī)特點(diǎn)，可能是個漢前中醫(yī)的更好繼承者。從劉老的《方證相應(yīng)論》可以看出，他認(rèn)同“方證相應(yīng)”，認(rèn)同中醫(yī)分為“醫(yī)經(jīng)派”與“經(jīng)方派（神農(nóng)）”。劉老一貫的學(xué)術(shù)，明顯靠《內(nèi)經(jīng)》更近，他晚年為何發(fā)出此文？讀此文可以明顯的感覺到，劉老有所指，他在試圖扭轉(zhuǎn)“方證相應(yīng)”不是現(xiàn)在才有，而是古已有之。人民日報曾經(jīng)于胡希恕高度評價，劉老這篇文章與人民日報上那篇文章是否遙呼相應(yīng)，中間是否有某中聯(lián)系，是不是胡老當(dāng)時的名氣讓居于高位的劉老有些不舒服了呢？我無從考證，也不得而知，只能想到此為止。
中醫(yī)本來的樣子是什么，每人標(biāo)準(zhǔn)不同。有人說，劉老是真正中醫(yī)，有人說胡老才是真正古中醫(yī)，這些都不重要。我只知道，一年前用心讀《傷寒挈要》不知所云，但讀到胡老《經(jīng)方傳真》桂枝湯條，我就明白了以前為什么胃病開“平胃散”沒效的道理。巧妙的是，讀到桂枝湯條時，我正好“感冒”，開桂枝湯，一付見效。
讀完胡師書，再看任何醫(yī)家的《傷寒注》，包括劉老的書，都是一馬平川，根本如換了一個人一樣，知道他們說什么了。胡師為草根中醫(yī)，卻能夠與學(xué)院派正宗中醫(yī)代言人一起會診，并且被劉師稱贊，還敢于與秦伯未叫板，都必須有過硬的技術(shù)支持不可。胡老，一生淡泊，喜形于色，性情中人，只有一個純粹的人才能做到，也只有純粹才能把中醫(yī)水平發(fā)揮到極致。
但是，胡老學(xué)術(shù)上的特點(diǎn)也很明顯。他把溫病派批的體無完膚，差點(diǎn)兒都想說“大亂經(jīng)旨”了。除“三仁湯”外，很難再找一個能入胡老法眼的溫病派方子了。他最常用的方藥也都以仲景為核心，變來變?nèi)?，竟然也效果不錯，我真不知道這種路子與那種取百家之長者，哪個更好了。
而趙紹琴與胡希恕，好比鏡里鏡外一個人，正好相反，卻又那么相同。相傳胡師學(xué)術(shù)源于太醫(yī)院，只不過是另一派，講仲景、講方證、講藥證，一點(diǎn)兒不沾溫病派的痕跡。趙師精于溫病，依鞠通、依病機(jī)、依清宣，似乎不帶經(jīng)方派套路。相同的是，兩者都被人稱頌，療效都那么好。
令人想不通的是，在那次北京有名的流腦發(fā)生時，怎么就不見胡老、劉老與趙老出手呢？按理說就用白虎加術(shù)湯，這不難啊，研究經(jīng)方到兩位前輩的境界，一眼就能知道啊。對于溫病派的趙老，用起白虎加術(shù)，也絕不含糊啊。為什么偏偏就是蒲老出手了呢？這三位先生，與蒲老認(rèn)識嗎？他們可曾有過“華山論劍”？這是一個迷！
蒲老，大有駕于《傷寒》、《溫病》之上之勢，不偏于古，不偏于今，不偏于寒，也不偏于溫，中規(guī)中矩，看似平淡，療效出奇?？此t(yī)案，初是不解，深思之后，令人暗暗叫絕。
柴浩然走的是臟腑辨證的路子，冶經(jīng)方、時方、驗方于一爐，他的醫(yī)案一反國醫(yī)大師們“７付”，“二診”、“三診”的路子，常常一、兩劑即見分曉，就算治療“肝炎癌變”，他每次也只開２付。難道是他的水平太低不能預(yù)知服藥后的病情而不敢多開幾付，難道是他遇到的病都是應(yīng)該以緩見功的慢性病？我認(rèn)為不是這樣。醫(yī)案中“盡劑而愈”的例子很多，他用經(jīng)方和胡老一樣熟，用時方劉老、胡老不如他；用起驗方來，更稱得上“奇思妙想”。也許蒲老見柴老，大會有相見恨晚之感；趙師看浩然治內(nèi)科，當(dāng)別有一番洞天。我認(rèn)為，醫(yī)者當(dāng)如此。
