傷寒論第154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
這一條講得很明確，開門見山，而且沒有說這個痞證是因為誤治而來，也不是說是表邪入里形成的，這就說明痞證形成的渠道、發(fā)病的原因很多，可以是太陽表證自然轉(zhuǎn)來，也可以是太陽表證誤治，也可以是內(nèi)傷雜病原因引起。但是不管什么原因，只要是符合大黃黃連瀉心湯證的特點，這樣的心下痞，我們就可以用大黃黃連瀉心湯去治療。
所以條文這一開始就講“心下痞，按之濡”，既然“按之濡”，就符合第151條所講的“但氣痞耳”的特點，是吧？說明大黃黃連心湯證它的發(fā)病原因、它的邪氣只是無形的邪氣堵塞造成的，所以心下按之柔軟。那是什么邪氣呢？我們可以從一些癥狀、脈象，包括可以從方藥上去推論，對吧？這里還給了一個脈象：“其脈關(guān)上浮者＂。關(guān)脈浮，關(guān)脈候中焦，說明本證的病變部位在中焦，心下痞嘛，在胃脘。浮脈，又見到一個浮脈，那么在這里它仍然代表的不是表證，浮脈在《傷寒論》里除了主表，還主熱。前面已經(jīng)涉及過這些了，如小結(jié)胸證里也有浮脈，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”，那個浮脈就是主熱了，這里所講的浮脈與此相同，主熱，是里熱壅盛，氣血涌動于外的表現(xiàn)。“關(guān)上浮”就是中焦有熱，表明這是一個熱壅胃脘的一個痞證，我們叫熱痞，它是由無形邪熱堵塞所造成的胃脘痞悶的一類病癥。得這種病的人，病人總覺得胃中堵得慌，特別是一吃飯，吃完飯就更堵，食物不往下去，甚至往上反，表現(xiàn)為泛酸、打嗝等。所以，所謂熱痞，就是我們臨床上常見到的一種胃病。
當然這個條文敘述得比較簡單，不能說病人一說胃堵，就一定是熱痞。熱痞得有熱痞的特點，除了關(guān)脈浮的特點外，還應(yīng)伴有一些其他癥狀，那我們說這是熱邪堵塞到哪里呢？它就是個“胃熱”對吧，這就是本證的基本病機，就是胃中有熱呀，是不是？那胃熱的情況下病人還會有什么癥狀呢？口臭，胃里有熱，胃火上攻，還會有口腔潰瘍，臉上有時候還會長疙瘩。甚至胃熱往頭上沖的話，損傷陰血，就會掉頭發(fā)，頭發(fā)長不住，因為土壤它糟了；還有的病人是兩耳發(fā)癢或耳鳴，這些都是胃火上攻的癥狀，在本證里都會出現(xiàn)的，但張仲景不一定一一把它寫到條文里去。還有像口干、口渴、口苦，都會出現(xiàn)的。如果熱下走、就會有大便干結(jié)的情況，等等。所以關(guān)鍵是我們掌握它有胃熱，抓這個病機，無論有無心下痞，都可以用大黃黃連瀉心湯的。所以說胃熱的情況下不一定是心下痞，有可能表現(xiàn)為其他一些癥狀、像剛才所講的那些。所以大黃黃連瀉心湯也不僅僅是治療心下痞的一個方劑，臨床上可以用它治療什么口干、口臭、口苦、面部痤瘡、口腔潰瘍、耳鳴、脫發(fā)等等，凡是胃火，還有牙痛，胃火上攻的牙痛，用這個方也可以。甚至燒心、泛酸水，我們也可以用大黃黃連瀉心湯治療，如果再加上吳茱萸，就等于合上左金丸了，是吧？所以本證，關(guān)鍵是掌握住胃熱這個基本病機。
至于胃中的這個熱是從何而來？張仲景并沒有講。這個熱從哪里來的呢？如果聯(lián)系下一個方證的話，再看下一附子瀉心湯證的話，或許就能明白這些，等會我們還要講附子瀉心湯證。本證的這個熱，說起來和心腎不交有關(guān)，痞證里有好多證型是屬于心腎不交的癥候。心腎不交的理論我們都已經(jīng)很熟悉了對吧？就是心在上，屬火；腎在下，屬水。正常情況下，心火必須下來溫腎水，以防腎水太寒，對吧？腎水一寒它就形成邪水了，機體吸收不了，表現(xiàn)為一喝水就要小便，水不吸收，這樣的情況有好多就屬于腎寒吶。那腎寒的其中一部分原因，正是由于心火不得下溫腎水造成的。另一方面，腎水也必須上承心火，以防心火太亢。
而要順承心腎相交這樣一個渠道，必須依靠中焦脾胃的翰旋，就是說心腎相交中間靠誰承接呢？脾胃！中醫(yī)把脾胃叫做升降的樞組，就像一個中轉(zhuǎn)站，像北京站似的，北京站所有的車都是始發(fā)，不管哪里來的車到北京站必須停，然后再由本站始發(fā)，起著樞紐的作用。那么，脾胃就是人體氣機升降的一個樞紐，因為它的位置太重要了，位居中焦，在心腎之間，心腎要相交，或肝要升、肺要降，都要依賴脾胃的升降運動。所以脾胃功能不好的人，會影響到好多臟器的功能，其中包括臟器氣機的升降，當然也會影響到心腎相交。如果這個人的脾胃不好，心火要往下降，但胃氣不幫助它，你想胃是降的呀，不降心火，心火就下不來，走到一半，嵌頓在這里(心下)了，于是乎形成了心下痞，這就是熱痞形成的原因。所以實際上我們可以把這種熱痞看做心火不得下降于腎而嵌頓在了中焦這樣一個發(fā)病過程，用大黃黃連瀉心湯來進行治療。
這個方子比較簡單，就這兩味藥物：大黃與黃連，為什么選這兩味？黃連我們說是清胃熱。大黃呢？大黃跟胃有什么關(guān)系？說大黃是瀉大腸的，大黃不ー定就瀉大腸，在這里是瀉胃熱。一個清，一個瀉，所以，實際上大黃黃連瀉心湯是清、瀉兼顧的一個代表方劑。
但是這個方子在煎服方法上有一個特別之處，大家看方后注：“上兩味，以麻沸湯二升漬之”，什么叫“麻沸湯”？沸水，滾開水，對吧？這里說用兩升麻沸湯“漬之”，“漬”就是浸泡的意思，就是用滾開水浸泡這兩味藥物。泡多長時間呢？須臾，我們現(xiàn)在說5-10分鐘，就是泡一會兒。然后“去滓”，就是去掉藥渣，為什么要說“絞”呢？就是要盡量把藥物里的水分給它榨盡。因為藥物不煮，只是浸泡，有效成分析出得比較少，所以要求“絞去滓＂?！胺譁卦俜?，一般清熱的方劑都是喝兩次。
這個方子很有趣的一點就是用麻沸湯浸泡，大家想想這是什么道理呢？前面咱們也學(xué)過清熱的方劑，像麻杏甘石湯，像葛根芩連湯，它都沒有說用麻沸湯浸泡，對吧？這里要求麻沸湯浸泡，肯定有它的道理。我們看這兩味藥物，大黃和黃連，這是什么樣的去火藥？我再列一些涼藥，比如說它們與薄荷、連翹這些藥物比，都是涼藥，有什么不同？薄荷、連翹是辛涼的，除了這以外，涼的程度一樣不一樣？薄荷、連翹涼的程度較輕對吧？這樣的藥它容易往上走，對不對？而黃連、大黃這些藥呢？往下走。《內(nèi)經(jīng)》把這些寒涼的藥物叫“味藥”，而把熱藥叫“氣藥”?！瓣枮闅?，陰為味”，《內(nèi)經(jīng)》有一段話很有臨床指導(dǎo)意義，我們應(yīng)該學(xué)過的，就是《陰陽應(yīng)象大論》說：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！薄拔端帯痹谶@里是指寒涼的藥物，“氣藥”是指溫?zé)岬乃幬?。但是寒涼的藥物由于它寒涼的程度不一樣，又分厚和薄，味越厚說明寒涼的程度越重。那同樣的道理，氣厚的藥物就說明它的溫?zé)岢潭缺容^重。后面是講它的功能的，“味厚則泄”，就是過于寒涼的藥物，具有瀉下的作用，像大黃就是。黃連也是這樣，它也往下走。“薄則通”，味薄就是寒涼味不那么重的，像薄荷、連翹這些藥物，它的藥性往上飄浮，所以可以發(fā)表解熱，通調(diào)營衛(wèi)，所以叫“薄則通”。同樣的道理，溫?zé)崴幊潭缺容^輕的藥物，為“氣薄”之品，主發(fā)散，比如說像桂枝、羌活這些藥物，性主上浮，而能發(fā)散風(fēng)寒；“厚則發(fā)熱”，氣厚的藥物比較溫?zé)?，所謂“厚則發(fā)熱”，不是說人吃了就發(fā)燒，這里的“發(fā)”是一個使動用法，是使人熱發(fā)起來的意思。比如說陽虛了，用四逆湯，四逆湯就是一個氣厚之方，附子、干姜這樣的藥物就是氣厚的藥物，它可以使人的熱度升高，所以說叫“厚則發(fā)熱”。
那現(xiàn)在本證是胃熱，熱邪結(jié)聚成痞了，治療時本應(yīng)該用味厚之品，但是“味厚則泄”，尤其是大黃這些藥物，況且本方用大黃二兩，大黃的用量重于黃連，如果說用煎煮的方法，可能它們的藥性就會直趨下焦，往下跑得快，而不利于清中焦胃熱。但是還必須要用，怎么辦呢？我們的老祖宗就采取這樣一個睿智的方法，既要用大黃、黃連清瀉胃熱，同時又使藥效能較長時間地保留在中焦，就用厚味的藥物而薄取的方法，麻沸湯浸漬一會兒，絞去滓，這個稱作“厚味薄用”。不用煎煮的方法，把它泡一下，代茶飲，既用了藥性，又留了藥味，可謂一舉兩得。這就是大黃黃連瀉心湯煎煮法的一個特點。
好，我們把本證總結(jié)一下。首先是病機：為無形邪熱壅滯心下。其實就記胃熱也可以，最簡單了，兩個字。當然你要是形容一下也可以啊，無形邪熱壅滯心下，這是由于心火不得下降于腎而痞塞到心下所造成的。由于熱邪的痞塞、結(jié)聚，造成了氣機的痞塞不通，于是出現(xiàn)了心下痞。熱邪結(jié)聚更加影響脾胃的升降，所以說堵到中焦這個位置。這個病人總覺得堵得慌，當然還有一系列的上火癥狀。所以如果說這個病人有消化系統(tǒng)的病，胃脘既堵得慌，又有一派熱性的癥狀表現(xiàn)，那正是大黃黃連瀉心湯的主治癥候。所以從主癥上講，心下痞滿，按之柔軟，這是它的主癥。由于心下有火，胃中有熱，所以會有心煩口渴，小便黃赤，舌紅苔黃脈數(shù)，或者就像按原文里講關(guān)脈浮(關(guān)脈滑數(shù))。我們說胃熱證還有好多癥狀表現(xiàn)呢，剛才我說的像脫發(fā)、耳鳴、耳朵癢、眼睛癢等，這些都是胃火上攻的表現(xiàn)，也都可以用大黃黃連瀉心湯來進行治療。所以實際上我們把本方靈活變通到治療胃熱的這樣一個框框里去，這才是它的真諦所在呀！這是它的主治證候。治法：瀉熱消痞，大黃黃連瀉心湯。方用大黃瀉胃熱，黃連清胃火，你看一個瀉胃熱，一個清胃火，熱去則痞消。
煎服方法剛才我們說得很細了，麻沸湯浸泡，取其寒涼之氣以清無形之熱，薄其苦泄之味以防峻下腸胃。像一幅對聯(lián)，那橫批是：大黃黃連瀉心湯。
大黃黃連瀉心湯的適用范圍很廣，諸凡胃熱之證，皆可使用。比如說我們在座的某位，經(jīng)常上火，牙疼，牙齦腫，或因為你這個年齡，有可能會長那個智齒，長智齒時有時會導(dǎo)致牙齦紅腫熱痛，嚴重的會半邊臉都整個腫起來了。你就可以用大黃、黃連泡水喝，真正的麻沸湯漬之，效果比較肯定。因為我本人就這樣喝過，是因為牙周炎導(dǎo)致了半邊臉腫，就用黃連、大黃開水泡一下，確實，它的清熱效果比較好。當然這個藥喝起來很苦，這兩個藥一個比一個苦，尤其是黃連。那苦味當然治火是最好了。如果用水煎劑，可以加上生石膏、細辛、僵蠶、肉桂、川牛膝等，石膏清胃熱，細辛、僵蠶有發(fā)散作用，有利于胃熱速去，肉桂與川牛膝有引火下行的作用；還有一些病癥，像脫發(fā)，現(xiàn)在脫發(fā)的病人也很多，二十多歲就掉頭發(fā)，不敢梳頭，一梳頭大把大把地往下掉，又加上頭皮發(fā)癢，頭皮屑很多，西醫(yī)叫這個為脂溢性脫發(fā)，用大黃黃連瀉心湯也比較好。可以加上何首烏、旱蓮草、夏枯草等；還有一些像熱性的耳鳴，包括一些中風(fēng)，熱極中風(fēng)的，熱極動風(fēng)我們叫做“熱中”，也可以用本方加上羚羊角、鉤藤等一些清熱熄風(fēng)的藥物，用上都比較好。其他胃火上炎的病癥比如鼻衄，可以本方加白茅根、藕節(jié)、側(cè)柏葉、桑白皮15g；面痤者，可加桑白皮、野菊花、枇杷葉、蒲公英等；耳鳴耳癢，可加夏枯草、蟬衣、柴胡；舌痛的，加蓮子心、通草、丹參等；眼睛發(fā)癢而干澀的，加菊花、枸杞子、夏枯草等等。好，關(guān)于本方的臨床運用，時間關(guān)系我們就先說這么多?？傊?，學(xué)習(xí)這個方子的運用，我們一定要掌握住胃熱的病機。
