1、“痞”的意義淵源和“痞證”的核心病機(jī)
五“瀉心湯”為《傷寒論》“太陽病篇”中聲名響當(dāng)當(dāng)?shù)慕?jīng)方，乃仲師為傷寒汗下后見“心下痞”而創(chuàng)設(shè)?！捌ψC”在《傷寒論》中多指“虛痞”而言，而這里的“虛”和“八綱”中的“虛實(shí)”之“虛”意義不同，是針對痞證的病理因素是無形邪氣而言，因此，在這個意義上，仲師有意明確了和結(jié)胸證在本質(zhì)上的區(qū)別，結(jié)胸證其病理因素則是有形的邪濁痰水結(jié)滯，按之硬實(shí)而痛。
《傷寒論》151條云：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！薄鞍粗藻?，但氣痞耳”正點(diǎn)明了痞證這個“虛軟無形”的病理特點(diǎn)。
“痞證”的命名，其淵源和《易經(jīng)》中的“否卦”很有關(guān)聯(lián)。否卦的意義主要是天氣不降、地氣不升因而天地不交；而“痞證”的病機(jī)，則是邪正之氣郁結(jié)于中焦脾胃這個升降的樞紐，導(dǎo)致清氣不升濁氣不降，而無形之氣郁遏。這跟否卦的意義相似，因而在“否”字（就是“否卦”的“否”）的外面加了病框，而名之為“痞證”。
2、痞證的廣義化
根據(jù)“痞”的精神實(shí)質(zhì)，我個人在學(xué)術(shù)和臨床上把“痞證”進(jìn)行了泛化處理，就是無論臨床有沒有脘痞的癥候反應(yīng)，只要是“邪正之氣郁結(jié)于中焦脾胃，導(dǎo)致清氣不升濁氣不降，而無形之氣郁遏”之證，我皆歸之于“痞證”病機(jī)的范疇。
臨床上，西醫(yī)角度上整個消化系統(tǒng)疾患如合乎此類病機(jī)證機(jī)者，以瀉心湯類為基礎(chǔ)方治療，效果是肯定的。
3、半夏瀉心湯方證的證機(jī)以及半夏瀉心湯方義
半夏瀉心湯見于149條，云:'傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。'
可見，半夏瀉心湯實(shí)由小柴胡湯演變而來，其證由小柴胡湯證誤下所致，病位由上轉(zhuǎn)下，癥由胸脅痞滿轉(zhuǎn)為心下痞。古今醫(yī)家多以半夏瀉心湯證為寒熱互結(jié)、虛實(shí)兼夾之證，竊以為，此僅“以方測證”之結(jié)果。細(xì)考149條文，則知此非仲師本意。仲師只言 “但滿而不痛者，此為痞”，哪里就能看出個“寒熱虛實(shí)”來？
結(jié)合整段條文考察，半夏瀉心湯證實(shí)乃柴胡證誤下后邪氣內(nèi)入與正氣搏結(jié)于心下胃脘所致而寒熱虛實(shí)不顯之痞證。那么，仲師為何還施以辛開苦降、溫清補(bǔ)泄之劑？其實(shí)，這正是仲師慣用“對立統(tǒng)一”治療觀的體現(xiàn)。所謂對立統(tǒng)一，就是相反相成、相激相蕩而達(dá)到統(tǒng)一的效果。
由于邪正郁結(jié)而寒熱虛實(shí)不顯，故仲師即施以寒熱、補(bǔ)泄、開降、動守等多維方向上的“對立”之“藥能”而達(dá)到“統(tǒng)一”之“方能”，即以對立方向之力“分化瓦解”邪正郁結(jié)。半夏瀉心湯辛開苦降、熱溫寒清、甘溫守補(bǔ)、辛苦泄動，平和中正，痞散而不傷正，故和小柴胡湯一樣屬于“和方”系列。
方中由于半夏既開又降、雙向分化、開痞化結(jié)力強(qiáng)而為主藥，而半夏、黃連、黃芩、干姜辛苦寒熱共為主要藥組，突出了此方以開、泄、動為主要功效，而人參、大棗、甘草為甘溫守土之品，則界限了此方主治中焦的功能定位（這里說一句題外話，我個人并不認(rèn)同經(jīng)方的組成結(jié)構(gòu)一定就是君臣佐使，但認(rèn)為存在主次之分）。
有醫(yī)者因半夏為其主藥，而認(rèn)定半夏瀉心湯證必有嘔吐之癥，乃典型的脫離臨床而“望文生義”之舉。其實(shí)只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實(shí)不顯或寒熱互結(jié)、虛實(shí)兼夾之證，有無嘔吐，皆可施投半夏瀉心湯，效果可靠。正因如此，仲師以半夏瀉心湯為生姜、甘草二“瀉心湯”之主心骨，而于臨床運(yùn)用最為廣泛。
4、半夏瀉心湯的臨床運(yùn)用
我個人在臨床上以半夏瀉心湯運(yùn)用最多，幾乎絕大部分消化道疾患如胃動力不足、各類慢性胃炎、胃潰瘍、反流性食道炎、肝膽性胃病、胃腸神經(jīng)功能紊亂癥甚而上消化道癌瘤的保守治療，只要是以邪正搏結(jié)于中焦脾胃、氣機(jī)郁遏、升降失司為中心病理機(jī)轉(zhuǎn)、而無大實(shí)大結(jié)、結(jié)胸承氣之證，我多以半夏瀉心湯合方或加減施治。
（1）根據(jù)痞證邪正虛實(shí)比重運(yùn)用半夏瀉心湯的三種基本情況。
如果是脘脹痞滿、時輕時重、按之柔軟不痛、食納較可、略有乏力、大便較澀、小便利、舌淡苔薄白、脈略弦或濡中略弦，則為寒熱虛實(shí)比重不顯的痞證，即以半夏瀉心湯原方治療，我一般用量是這樣的：法夏12克、黃芩9、黃連4、干姜9、黨參10、大棗10、炙甘草10。
如果是脘痞而偏濕熱者，表現(xiàn)為口臭、口干苦、或呃逆聲響亮、食量大或納呆、便干或便溏味臭、舌暗紅、苔黃膩或白膩泛黃、脈多弦滑或滑數(shù)者，則需加大法夏、黃芩、黃連的劑量（一般我用法夏15—20克、黃芩12、黃連9），或再合升降散，以加強(qiáng)辛開苦降化濕熱的力量，再適當(dāng)減量或者適當(dāng)減去其他辛溫甘溫守中之品，如大棗，但絕不能減去干姜，不然就失去了寒溫之間相反相成的動能。
如果是脘痞而偏中氣虛者，兼見隱痛喜按、乏力、自汗、干嘔、呃聲低、納呆、心煩或嗜睡、或下利、舌暗、苔白膩或黃膩而干、脈濡緩或略兼弦滑。 這樣的證候多見于素體脾胃虛弱或脘痞之證而病程較長者，則需加大甘溫養(yǎng)中藥如炙甘草黨參大棗（可以各15克）干姜(可10克)的劑量，減少辛開苦寒藥法夏芩（可各9）連（可4克）的量，還可以加生黃芪15—30克。這個方子中就含有后面我們要談到的甘草瀉心湯的方義在里頭。
（2）半夏瀉心湯化合加減治療消化道疾患
下面這些關(guān)于半夏瀉心湯合化加減運(yùn)用，應(yīng)該都是在上面三種基本情況的基礎(chǔ)之上。
如脘痞兼胃絡(luò)血瘀之癥見脘痛、痛處不移或痛如針刺、略有拒按、舌下脈絡(luò)瘀滯者，可以半夏瀉心湯合失笑散或加五靈脂（五靈脂和方中的黨參是一對相畏之藥，可起到相反相成、相激相蕩的作用）、或加乳香沒藥（乳香沒藥對病灶局部的充血水腫有很好的幫助），以活血通絡(luò)；如痛偏于脅下，則是兼有肝絡(luò)氣血瘀滯，可加金鈴子散就是元胡川楝子，如有瘀血之痛而濕熱偏盛見舌紅苔黃膩厚者，則可加敗醬草紅藤各15—30克、細(xì)辛3克。敗醬草紅藤清熱利濕活血，加細(xì)辛少量，可相反相成，效果更為徹底。
如脘痞兼胃脘穢濁積滯而見舌暗苔厚膩積腐者，則可加藿香佩蘭荷葉木瓜等，但三味香清質(zhì)輕之藥量不宜大，5—10克足矣，木瓜化濁通絡(luò)，可用15克；如脘痞按之較為硬實(shí)但無下利者，可以合枳術(shù)湯治療。
如脘痞兼脅肋脹滿或者痞滿跟情緒關(guān)系密切者則可合四逆散；如兼燒心泛酸胸悶不舒則多見于反流性食管炎，可合左金丸或蘇葉、再加煅瓦楞、烏賊骨、貝母等，需要強(qiáng)調(diào)的是，吳萸或蘇葉量皆不宜大，3克足矣；
還有脘痞之證多兼痰氣交阻的梅核氣，當(dāng)合半夏厚樸湯，但需再加一味夏枯草或者浙貝，則效果更好；
如脘痞兼胸脅結(jié)悶不暢，則可合施今墨先生的調(diào)氣飲。這個方子由薤白、枳殼或枳實(shí)、桔梗、杏仁四味藥組成，對立統(tǒng)一，有左升右降、縱橫開通之功，通陽開郁散結(jié)效佳，結(jié)構(gòu)非常精煉，且燥潤合度，非常適合于胸脘氣機(jī)郁結(jié)之證，如再加一味大腹皮，就可以開通腹部的氣機(jī)郁滯。
如脘痞兼胃之氣陰傷損，見乏力、干嘔、口干引飲、舌紅苔干、皮膚干燥，則合麥門冬湯；但需要指出的是，以胃陰虛為主的脘痞證，如一些萎縮性胃炎，并不適合于以半夏瀉心湯來治療，多以沙參麥冬湯再加一些運(yùn)脾和胃流通氣機(jī)而相對不耗陰的藥物，如少量的柴胡、葛根以及杏仁、木瓜、佛手、香櫞、雞內(nèi)金、谷麥芽、荷葉邊、炙杷葉等，還可以加上蘇葉烏梅這個藥對，達(dá)到酸養(yǎng)辛通的效果；
還有一些萎縮性胃炎屬于脘痞者，證機(jī)是以脾陰虛為主，亦非半夏瀉心湯所宜，應(yīng)以麥門冬湯再加上一些養(yǎng)脾陰又助運(yùn)化的藥物，如炒扁豆、山藥、飴糖、葛根、芡實(shí)、柏仁等，當(dāng)然還要加一些適當(dāng)升降流通的藥物。
對于上消化道癌瘤如食道癌、噴門癌的保守治療，如見呃逆納呆或食飲噎塞不暢、胸骨后結(jié)悶不舒、口干便燥、體瘦乏力、舌暗紅瘀點(diǎn)瘀斑、苔干、脈細(xì)澀或弦躁失柔，此已是胸脘癥瘕而胃陰漸枯之機(jī)，這樣的患者有者已是手術(shù)后又經(jīng)過放化療了，有者是由于年老體衰或發(fā)現(xiàn)較晚而未經(jīng)手術(shù)放化療的。
不管怎樣，此時破癥攻瘕、解毒化濁之法絕非適宜，而應(yīng)以旁開氣機(jī)、護(hù)胃氣、養(yǎng)胃陰以延“生生之機(jī)”“生生之氣”為要，我常以半夏瀉心湯合《醫(yī)學(xué)心悟》中的啟膈散化裁治療。啟膈散由沙參、丹參、川貝、郁金、茯苓、砂仁殼、荷蒂、米糠組成，有養(yǎng)胃潤燥、行氣化瘀、消痰開結(jié)并通噎開關(guān)、啟發(fā)生機(jī)之效。
運(yùn)用啟膈散，我一般以玄參代沙參，加牡蠣，因?yàn)樾⑾毯县惸改迪牫上柚x，軟堅散結(jié)化痰；米糠這里用的是杵頭糠，和當(dāng)下的機(jī)器糠大相徑庭。杵頭糠是千錘百搗所得，有開養(yǎng)胃氣、啟發(fā)生機(jī)的功效，當(dāng)然現(xiàn)在不好得到，竊以為可以拿糜子米、谷芽、雞內(nèi)金合而代之。谷米較燥，沒有糜子米的清潤養(yǎng)胃，谷芽消食又啟發(fā)胃氣，雞內(nèi)金以胃養(yǎng)胃，還能消磨胃內(nèi)積聚。荷蒂升清和胃通絡(luò)。
這樣的治療在一定程度上可減緩?fù)砥谙腊┝黾胺呕熕l(fā)的癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量，但在癌瘤后期是否可以延緩生命，個人感覺好像作用不大。在這里特意探討交流，就是想給大家提供一個治療思路。至于在癌變較早期的治療效果怎樣，我個人經(jīng)驗(yàn)不多。
說到這里，還要贅言兩句這個“旁開氣機(jī)”的話題。旁開氣機(jī)，中醫(yī)學(xué)里沒有這樣的概念。我受到承氣湯證中有一個病機(jī)就是“熱結(jié)旁流”的啟發(fā)，而提出針對癥瘕癌瘤的一種治療思路。就是不以消除癌瘤為目的，而是從癥瘕癌瘤旁側(cè)擴(kuò)開一線氣機(jī)的通路，給予相關(guān)臟腑或組織相對的或者低水平的氣血供應(yīng)，以及病理狀態(tài)下低水平的局部動態(tài)平衡，以達(dá)到減緩癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量，而使患者帶瘤生存的治療目的。
其實(shí)，一些有功力的中醫(yī)治療癌瘤在一定程度上可以說“有意無意”達(dá)到了這個效果，只是沒有明確提出這個概念而已。中醫(yī)角度上的“旁開氣機(jī)”和西醫(yī)意義上“側(cè)支循環(huán)”，聽起來相似，但本質(zhì)是有區(qū)別的，“旁開氣機(jī)”以功能態(tài)而言，而“側(cè)支循環(huán)”以結(jié)構(gòu)態(tài)而言。
（3）半夏瀉心湯治療失眠不寐
半夏瀉心湯治療不寐的機(jī)理，除了可以直接解決胃痞郁熱上擾心神也就是“胃不和臥不安”的問題外，還有一個重要機(jī)理就是半夏瀉心湯可以降伏心火，因?yàn)榉街邪胂谋旧砭哂锌煽康陌采褡饔茫渖宵S連就是一對很好的伏心火、安心神的藥對。
那么，把心火伏到什么地方去了？伏到土里去了。因?yàn)榘胂臑a心湯中還有一組甘溫守中的藥組。所以，半夏瀉心湯原方可以直接治療土虛而不伏火的失眠不寐。這個失眠有兩方面的表現(xiàn)，一個就是中焦土氣虛耗的表現(xiàn)，一個就是心火躁擾的表現(xiàn)，這當(dāng)然和心脾兩虛的歸脾湯證又有不同。
另外，大家知道，失眠不寐的核心病機(jī)一般是陽不入陰具體多見于心腎不交、水火失濟(jì)。但心腎相交一定要經(jīng)過中焦土位這個樞紐。如果土位由于升降失司而郁滯板結(jié)，就勢必影響到心腎相交，進(jìn)而導(dǎo)致失眠。而半夏瀉心湯正好可以通過自身辛開苦降化痞之功疏松中焦土氣郁結(jié)，這就打通了水火交通之樞紐。
如果失眠不寐既有中焦郁痞的一面，又有心腎不交的一面，心腎不交如表現(xiàn)為腎水虧、心火旺者，就可以半夏瀉心湯合黃連阿膠湯來治療，如兼臨晨3—5點(diǎn)醒后不易入睡者，則多肺腎陰虛，可以半夏瀉心湯和百合地黃湯治療；如心火旺、腎陽虛，就可以合交泰丸治療。還有如土郁木旺、肝胃不和、魂不守舍導(dǎo)致的失眠不寐，表現(xiàn)為既有脾胃郁熱的一面，又有肝火躁擾的一面，就可以加夏枯草治療，其中就含有“二夏”這個藥對；半夏、夏枯草這個藥對，一味夏至而生、一味夏至而枯，《醫(yī)學(xué)秘旨》曰:“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”，二味合化以交通陰陽而安神，在古今醫(yī)界已經(jīng)形成共識，我個人認(rèn)為更適合于各類實(shí)性而非虛虧的失眠不寐。
如為脾胃郁熱加之肝陰不足而肝火亢旺的表現(xiàn)，就可以再合酸棗仁湯治療。
總之，半夏瀉心湯這樣合化加減運(yùn)用于以痞證為基礎(chǔ)病理的治療，首先需要達(dá)到以中焦脾胃為中樞而旁及四維的動態(tài)平衡狀態(tài)，最終還須放眼于全身一定程度的“一氣周流”這個健康或相對健康的狀態(tài)。
