柴胡桂枝干姜湯出自 《傷寒論·辨太陽病脈證并 治下》第147條： “傷寒五六日， 已發(fā)汗而復(fù)下之， 胸 脅滿微結(jié)， 小便不利， 渴而不嘔， 但頭汗出， 往來寒 熱心煩者， 此為未解也， 柴胡桂枝干姜湯主之” 。 筆 者2015年4月開始隨龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧 植山教授門診學(xué)習(xí)， 發(fā)現(xiàn)顧老師臨證時經(jīng)常運(yùn)用柴 胡桂枝干姜湯， 效果很好， 同時顧老師運(yùn)用該方時有 自己的獨(dú)到見解， 現(xiàn)舉案例如下。
討論
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、 桂枝、 干姜、 天花粉、 黃芩、 牡蠣、 炙甘草7味中藥組成。 柴胡苦平， 疏肝開 郁， 和解退熱， 黃芩苦寒， 清熱燥濕， 柴胡、 黃芩合 用， 則可解少陽膽腑之郁熱； 天花粉， 甘寒而微苦， 可 清熱瀉火、 生津止渴； 牡蠣， 咸寒性澀， 可軟堅散結(jié)， 調(diào)暢氣機(jī)； 桂枝， 辛甘而性溫， 干姜辛熱， 桂枝、 干姜 合用， 通陽化陰， 溫通經(jīng)脈； 干姜配甘草， 辛甘化陽， 溫補(bǔ)脾陽， 而炙甘草又可調(diào)和諸藥， 固護(hù)胃氣。 該方 寒溫并用， 攻補(bǔ)兼施， 既可和解少陽樞機(jī)， 舒肝瀉 熱， 又可溫化寒邪。
柴胡桂枝干姜湯證的主要證候特征為： “胸脅滿 微結(jié)， 小便不利， 渴而不嘔， 但頭汗出， 往來寒熱， 心 煩” 。 石勝男等 [3] 認(rèn)為， 柴胡桂枝干姜湯證的臨床表 現(xiàn)方面主要抓脅痛、 口渴、 便溏3個主癥， 其病機(jī)主 要為肝膽郁熱、 脾虛、 津傷。 徐維濃等 [4] 認(rèn)為， 柴胡桂 枝干姜湯證病機(jī)可概括為： 膽熱脾寒。 劉渡舟教授指 出， 柴胡桂枝干姜湯 “寒熱并用， 肝脾同治， 既清肝 膽之熱， 又溫脾胃之寒， 故用于治療這類寒熱錯雜的 肝脾疾患， 療效卓著” [5] 。
顧植山老師實際在臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯時， 也并非完全依照膽熱脾寒的病證出發(fā)， 而是從 “少陽 為樞” 角度考慮。 《素問 ·陰陽離合論》 曰： “是故三陽 之離合也， 太陽為開， 陽明為闔， 少陽為樞……是故三 陰之離合也， 太陰為開， 厥陰為闔， 少陰為樞” 。 人體 陰陽是以 “開闔樞” 的動態(tài)形式存在的。 魏丹霞等 [6] 認(rèn)為， “樞” 之病， 病在半表半里、 陰 陽交接之地， 既不可汗， 又不可下 ， 則用 “和法” 為治 則， 以恢復(fù)其樞機(jī)的作用。 顧老師認(rèn)為少陽為樞有3 層意思， 一是太陽、 陽明表里之樞； 二是厥陰出表之 樞， 三是陽證入陰之樞。 若少陽樞機(jī)不利， 必然導(dǎo)致 氣機(jī)升降失調(diào)， 從而成為疾病發(fā)生的重要因素。 通過 調(diào)理少陽樞機(jī)， 使陽明之邪出太陽而解； 使厥陰病出 少陽而愈。
顧老師認(rèn)為， 結(jié)合五運(yùn)六氣理論應(yīng)用本方， 臨 床效果會更好。 如， 春三月為少陽之氣升發(fā)之時， 只 要患者臨證時出現(xiàn)脈弦、 腹瀉， 或者只有脈弦， 再有 柴胡桂枝干姜湯證中的一證即可適用于柴胡桂枝干 姜湯。 六經(jīng)傳變從少陽傳至太陰， 病在少陽太陰之 間時， 運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯， 不但發(fā)揮了少陽樞轉(zhuǎn)機(jī) 能， 又可兼治太陰腹?jié)M、 泄瀉之證。 對柴胡桂枝干姜 湯治療腹瀉證， 顧老師還認(rèn)為， 當(dāng)邪氣由少陽剛?cè)胩?陰之時， 也可以通過調(diào)理少陽樞機(jī)把陰證 “機(jī)轉(zhuǎn)” 回 少陽而愈， 這與葉天士的 “入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣” 的理 論有異曲同工之妙： 而邪在少陽時和解少陽， 邪剛?cè)?了太陰， 猶可 “機(jī)轉(zhuǎn)” 回陽。
顧老師在使用本方時還經(jīng)常根據(jù)患者的體質(zhì)狀 況、 病情的寒熱輕重等因素在用量上進(jìn)行調(diào)整， 若手 足冷涼、 畏寒、 便溏重者， 則重用干姜、 桂枝， 而減少 黃芩用量； 舌紅苔黃、 口苦、 煩熱重者， 則加重黃芩用 量， 而減少桂枝、 干姜用量。 同時在方藥用量和煎煮方 面 （以水1 800mL煮取900mL， 去滓， 再煎取450mL， 分 3次溫服， 每次150mL）有自己獨(dú)特的要求， 注重符合 經(jīng)典， 符合原文， 盡量不得擅自改動原方的劑量和藥 物。 尤其方中柴胡一藥， 性味苦， 微寒， 歸肝、 膽經(jīng)， 和 解表里， 疏肝升陽， 為方中主藥之一， 劑量不可過小， 否則無法起到 “少陽為樞” 的功效。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：吳同玉 陶國水
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