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前面大黃和芒硝是攻下藥當(dāng)中最常用的，所以需要掌握的是這兩個藥。
   番瀉葉
       后面還剩下兩個攻下的藥物，第三味就是番瀉葉，這是一個外來藥，它主要是產(chǎn)在南亞和北非這樣的一些地方，當(dāng)然近年來我們國內(nèi)有少量的引種，但多數(shù)還是進(jìn)口的藥材。它是一個小灌木的葉片，有瀉下作用，所以叫瀉葉。這個番就是中藥當(dāng)中命名的一種方式，好像從國外的地方來的，經(jīng)常有這種什么番木瓜、番紅花、番瀉葉。番瀉葉的功效呢，只有一個功效，瀉下通便，這個主要是根據(jù)當(dāng)前的臨床應(yīng)用的主流。那么在我們前面講攻下藥，它三方面的應(yīng)用，一個是作為普遍的瀉下藥，瀉下通便；二是用來把通便作為一種手段，治療很多有害的一些邪氣和積滯，叫做攻積導(dǎo)滯；第三把它和清熱作用結(jié)合起來，清導(dǎo)實(shí)熱，治療一些溫?zé)岵』蛘唧w內(nèi)的實(shí)熱證，臟腑的實(shí)熱證。番瀉葉到目前為止，主要的是用的第一種，把它作為一種瀉下通便的藥，作為治療習(xí)慣性便秘的很常用的一個藥。所以我們功效就只收載了這么一種，基本功效瀉下通便。所以它主要是用于便秘，這個便秘就是習(xí)慣性便秘。番瀉葉和大黃相比較，如果用于習(xí)慣性便秘的時候，它有很多優(yōu)點(diǎn)或者優(yōu)勢的地方。第一個它的優(yōu)勢就是番瀉葉滋味比較純正，雖然有一點(diǎn)苦味，但是小劑量的泡服，就像喝茶的茶葉水的味道，微微的有一點(diǎn)苦味，或者帶一點(diǎn)澀味。大黃有特殊的一些氣味，可能相對來說要難吃一些。番瀉葉完全就像喝飲料一樣。更重要的原因是大黃應(yīng)用了二千多年，我們中國的老百姓，人人都知道大黃是一個拉肚子的藥，所以都有一個恐懼或者比較不容易接受的心理。而番瀉葉是外來的，收載在我們這個《飲片新參》，《飲片新參》是1935年，由王一仁先生編的一個小的中藥書，里面最早收載，也就是說它引進(jìn)來在中藥里面使用也就幾十年的時間。那么一般的人都不知道它是一個瀉下的藥物，所以從心理上來說，很容易接受。一個是滋味，一個是從心理這個角度。比這兩個因素還要重要的，就是相對于大黃來說，它里面的鞣質(zhì)含量比較少，很少，就是苦燥的這種不良現(xiàn)象不容易發(fā)生，很難引起繼發(fā)性便秘。習(xí)慣性便秘要長期的服藥，所以番瀉葉就不容易使已有的習(xí)慣性便秘的癥狀加重。主要在這個方面的原因。所以在當(dāng)前很多習(xí)慣性便秘的患者他們都知道，他都買上一些番瀉葉，在便秘的時候，少量的一點(diǎn)泡服，那么這個癥狀就緩解了，發(fā)生了以后又嚴(yán)重的時候，再泡一點(diǎn)。它和大黃比較起來，就有這方面的一些優(yōu)勢，所以在臨床上相對于大黃，它是應(yīng)用很廣，比較受歡迎的一個治療繼發(fā)性便秘的常用的藥物。另外一個用途，就是現(xiàn)在西醫(yī)使用這個番瀉葉也很多，主要就是說，比如說（在）腹部或者盆腔要用X光來拍片，提前醫(yī)生都要開一點(diǎn)番瀉葉先服用，就是清潔腸道，然后排掉了腸道里面的一些內(nèi)容物，使拍的片比較清晰有利于那些部位的病證的一些診斷，所以這個現(xiàn)在在臨床上也是廣泛使用。所以它主要在這個方面，就是簡單的把它作為瀉下通便的一個藥物來使用，所以我們只保留了這么一個功效。正由于番瀉葉使用的時間不長，所以對它的有些進(jìn)一步的觀察，現(xiàn)在還不是很到位。從理論上來講，番瀉葉也是苦寒攻下藥，應(yīng)該和大黃一樣，而且番瀉葉如果在和大黃等量的情況下，它的攻下的強(qiáng)度在大黃之上，不一定是弱于大黃。比如說對盆腔這樣的一些刺激性也比大黃還要明顯，所以把它作為攻積導(dǎo)滯，或者清導(dǎo)實(shí)熱完全可以，只不過這方面沒有大黃那么多的經(jīng)驗(yàn)積累。但是有這樣一個趨向，近年來越來越多的處方當(dāng)中把番瀉葉不單純的作為一個治療習(xí)慣性便秘的用藥，也作為一個清導(dǎo)實(shí)熱和攻積導(dǎo)滯的藥物。比如說我們在這個135頁的參考資料的第二，臨床上現(xiàn)在治療急性胃和十二指腸出血，也把它作為一個涼血止血藥，類似于大黃，急性胰腺炎、急性機(jī)械性的腸梗阻、膽囊炎、流行性出血熱、細(xì)菌性痢疾，那么這個就是和大黃的攻導(dǎo)實(shí)熱，清導(dǎo)實(shí)熱和攻積導(dǎo)滯，是同樣在應(yīng)用。所以在這一方面還有待于進(jìn)一步的總結(jié)，它和大黃之間它們的互相的優(yōu)劣利弊。從目前的初步看法，就是說它的刺激性和它的瀉下強(qiáng)度不在大黃之下。所以目前沒有大劑量的使用，要清導(dǎo)實(shí)熱或者要攻積導(dǎo)滯，用量就比較大才能夠起到攻下的強(qiáng)度，這樣一個效果。現(xiàn)在一般對于番瀉葉，是小劑量的輕用，作為緩瀉通便甚至是瀉下通便。所以我們書上在用法用量一般是3～6克，適當(dāng)?shù)募逯笠幌拢械氖?b>開水來泡，那泡的量就更小，更小當(dāng)然就是緩瀉通便了。一般3～6克這個瀉下作用也不是很強(qiáng)，還很難達(dá)到攻下那種要求，如果量再大，那完全是攻下藥，所以這一點(diǎn)就是今后使用的時候也需要注意。所以有的醫(yī)生在臨床上不知道番瀉葉它的刺激性和攻下的強(qiáng)度不亞于大黃，所以有的要進(jìn)行拍片，有的人泡番瀉葉服用，用了比較大的量，我就看過有的醫(yī)生開，每次20克、30克叫這個患者泡了喝，結(jié)果瀉下非常厲害，有的對患者造成比較大的損傷，正氣的傷害。這個不行，其實(shí)為了清潔腸道，用很小的劑量，最多5、6克已經(jīng)就夠了。所以番瀉葉作為一個了解的藥，就了解這么（一些），很簡單的。
   蘆薈
       翻過來136頁，第四個攻下藥，蘆薈，這是百合科蘆薈當(dāng)中的兩個品種，庫拉索蘆薈和好望角蘆薈，這個主要是作為中藥用。主要就是它這個葉片把它割下來了以后，把它里面的汁液榨取出來，然后進(jìn)一步的讓它濃縮干燥，最后形成的這種不規(guī)則的這個塊狀物，那么這個就是中藥的蘆薈。本身它就是經(jīng)過了一定提取的，從這個濃縮的液汁里面提的?，F(xiàn)在因?yàn)槲覀冞€引種了其他的一些品種，比如說現(xiàn)在有的餐館里面經(jīng)常出售一些蘆薈的比如說可以炒來吃，燒或者煮湯，那是食用蘆薈，不是這兩個品種，品種不一樣。蘆薈也是很典型的苦寒攻下藥，本身它的滋味比大黃還苦，而且還有一個異味，所以有的古代書上就把蘆薈叫臭蘆薈，還有類似于臭氣的，有的本身就把它叫臭穢。所以典型的，滋味也苦，也表現(xiàn)苦味的一些作用，通下，清泄。所以蘆薈在臨床上它也類似于大黃，小劑量使用的時候，它就是一個瀉下通便，主要用于習(xí)慣性便秘；如果大劑量的使用它也是攻積導(dǎo)滯，可以清導(dǎo)實(shí)熱。蘆薈的這種攻下的強(qiáng)度在前面三個藥之上，這個指的是在等量的情況在可比的情況下，它的刺激性也是強(qiáng)于前面的三個藥，所以蘆薈在臨床上一般也不作為攻下藥使用，也不作為清導(dǎo)實(shí)熱的藥物，一般用得很少。往往蘆薈也是用小劑量的，作為治療便秘證。那么蘆薈治療便秘證它和番瀉葉一樣，也是不容易引起繼發(fā)性便秘，所以經(jīng)常服用就比大黃也是要好，沒有燥性。所以現(xiàn)在有的需要長期的治療慢性的這種便秘證，習(xí)慣性便秘的，所以用蘆薈，現(xiàn)在什么蘆薈排毒養(yǎng)顏膠囊，以蘆薈為主要的藥物。都是劑量比較小，緩慢的引起瀉下通便的作用。傳統(tǒng)的用也是這樣，我們書上介紹的一些一般的便秘證，用量都很輕。另外它同時有一個特殊的地方呢，它清肝火的作用很強(qiáng)。所以有的習(xí)慣性便秘或者熱結(jié)便秘兼有肝火亢旺，心煩易怒，煩躁不安或者煩躁失眠，這個時候認(rèn)為蘆薈比番瀉葉或者大黃可能更好一些。這個因?yàn)橛幸粋€古方，繆希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上衛(wèi)生間的意思，因?yàn)楣糯娜耸谴╅L袍，大便的時候很不方便，先把它脫掉，換一套衣服才去，所以這個更衣就是排大便。所以這個就是把它作為一般的瀉下通便的藥在使用，當(dāng)然如果用量大一點(diǎn)，攻積導(dǎo)滯也有，不多。引起腹腔的充血，比較明顯的腹痛，這個現(xiàn)象比大黃還明顯。我們書上談到了小兒的疳積，其實(shí)它是用量很輕，也是一種緩瀉導(dǎo)滯，在一些健脾消食藥當(dāng)中加很少量的蘆薈，不是攻下而是緩瀉，最多也不過是一個普通的瀉下。這是蘆薈在內(nèi)服的時候，作為瀉下藥，也可以單獨(dú)的作為一個清熱藥，清肝熱。外用的時候它表現(xiàn)比較好的清熱解毒和殺蟲止癢（作用），主要是用于皮膚病，皮膚的一些熱毒證?，F(xiàn)在比如說治療皮膚的瘡癤，皮膚瘙癢，痤瘡?，F(xiàn)在很多護(hù)膚美容的，里面都加上蘆薈，主要就是取的是這方面的一些應(yīng)用。現(xiàn)代還發(fā)現(xiàn)蘆薈，就是說少量的食用有保健的功能，我們在參考資料的二當(dāng)中談到了，比如說有的預(yù)防感冒，有消炎止癢、通便、鎮(zhèn)咳祛痰、安神這樣的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品當(dāng)中，是有輔助性的一些好處，一些功能性的好處。這個屬于參考的部分。蘆薈（的）用法有一個很重要的（方面），就是不入湯劑。在湯劑當(dāng)中不好控制劑量，因?yàn)樗撬苄缘?，比如說一劑藥怎樣來合理分配蘆薈的量，難以控制。更重要的是因?yàn)樘J薈味道非?？啵矣刑厥獾漠愇?，在湯劑當(dāng)中很難服用。所以蘆薈一般適合于作丸劑。我們書上這個入丸散劑，大家最好把散劑的散圈掉，散劑不是蘆薈的一個理想的選擇。因?yàn)樘J薈作為散劑，很細(xì)的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很強(qiáng)，馬上就粘附在舌頭面上，吐也吐不出來，吞也吞不下去，又苦又臭很難受，有的馬上就產(chǎn)生惡心嘔吐。其實(shí)蘆薈不適合作散劑，它這個吸水性強(qiáng)，粘性也很強(qiáng)的，最佳的是作丸劑。所以在古方里面內(nèi)服的，比如說更衣丸這一類，找不到散劑的，要作散劑就是皮膚外用，有散劑。所以這個地方作散劑，如果說是指外用的，可以，但是這里它本身就是指的內(nèi)服。所以準(zhǔn)確的講，作丸劑是最理想、最佳的選擇。其余的使用注意，和大黃、番瀉葉一樣。而且強(qiáng)調(diào)了在這攻下藥當(dāng)中，蘆薈的刺激性最強(qiáng)，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起腎炎，也是它不作為攻下藥很重要的一個原因。所以用的時候它的量就盡量的控制在小的范圍，作為普通的緩瀉或者瀉下的藥，這樣最佳，安全。這就是我們書上這四味攻下的藥，在學(xué)了大黃以后，另外三個藥內(nèi)容相對來說都是非常的簡單了，所以以大黃為核心。
       第二節(jié) 潤下藥
       下面簡單說一下第二節(jié)，潤下藥，這個就是以潤腸通便為主要功效的藥物。這一類的藥物一般都不會引起腹瀉，就是我們在講含義的時候，這一類的藥基本上是在潤滑腸道，促進(jìn)排便。所以它臨床上主要是用于腸燥便秘，就是大腸當(dāng)中的津液虧耗了，大便的通降受到了阻礙，不能通暢，不能正常的發(fā)揮，而形成的這種大便比較干燥比較困難，它本質(zhì)是與虛有關(guān)。這個虛就是津血虧損，津血虧耗。所以腸燥便秘，主要是出現(xiàn)在老年人、產(chǎn)婦，或者久病體虛的一些患者當(dāng)中。所以這一類的藥物也主要是用于老年津虧，產(chǎn)婦血虛，或者熱病傷陰，失血以后，這個陰血耗傷或者其他原因久病體虛所引起的腸燥便秘，主要在這種情況下使用。所以這一類的藥物使用的時候，常常就需要配伍相應(yīng)的補(bǔ)虛藥，比如說養(yǎng)陰生津的，補(bǔ)養(yǎng)陰血的或者滋補(bǔ)精血的一些藥配伍在一起，這樣子療效會好一些。這一類的藥主要是植物類的種子，因?yàn)榉N子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它會吸收一部分水分，使腸道水分增加，同時它對腸壁產(chǎn)生輕微的刺激，增加腸的蠕動，所以有利于排便，可以減少排便的周期，使大便不那么干燥，比較潤滑，容易排出，減輕排便的困難。一般不讓它引起腹瀉，在常用量的劑量下。因?yàn)檫@個脂肪油在湯劑當(dāng)中，它的溶出是比較少的，所以種子類的潤腸藥作為湯劑，往往效果不明顯，不理想。很多都作為丸劑，這個脂肪油就能充分的利用，尤其作為蜜丸劑。所以在這個劑型上也是適當(dāng)要考慮，雖然我們書上沒有明確的提出來，它最佳的劑型是作蜜丸劑，和蜂蜜之間還有個協(xié)同作用。在我們要學(xué)的藥物當(dāng)中的潤腸藥，其中應(yīng)該包括一些緩下藥，品種是比較多，但是我們這一節(jié)里面只有兩味藥，因?yàn)檫@兩味藥其他沒有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是潤腸通便，可以說是潤腸通便的專藥。而其他的藥物有相應(yīng)更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章節(jié)，比如說我們前面清熱瀉火藥當(dāng)中的決明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一個地方，清熱瀉火藥，它潤腸通便相對于清肝明目就要次要一些。我們書上列出了很多，像蘇子、瓜蔞仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神藥，當(dāng)歸、肉蓯蓉、生首烏這些在補(bǔ)虛藥，所以在后面的大量的一些潤腸通便或者緩瀉通便的，可能作用比我們這一節(jié)收載的兩味藥效果還好，但是因?yàn)檫€有更重要的功效，它不在這個地方。所以我們要整個每一章的藥物學(xué)完了以后，至少要學(xué)到后面的收澀藥，這樣子可能才能夠完全把它集中起來，把它整理一下，就是我們要學(xué)的潤腸通便的藥。所以相對來講，我們這個地方的兩味藥都很次要，所以從這個教學(xué)大綱的要求，兩味藥都是作為了解，非常簡單的。所以這兩味藥大家就知道它是潤腸通便，或者有的還兼有另外的功效，用于腸燥便秘，其他可以就不再有什么內(nèi)容了。
       火麻仁
       第一味藥火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果實(shí)，入藥。這個在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指這個火麻仁，現(xiàn)在這種植物，一般叫大麻，它是生產(chǎn)麻織品的這種纖維的主要的一個經(jīng)濟(jì)作物。我們經(jīng)常看見有些毒品，吸毒吸的大麻就是這個大麻它的花穗，或者帶幼果的制成的一種毒品。但是我們國內(nèi)產(chǎn)的這種大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亞地區(qū)種植的大麻作為毒品。當(dāng)然這個火麻仁如果食用量過大了，里面也會有少量的，比如說引起一些精神異常的不良反應(yīng)。所以盡管這個是個很安全的藥，那也是需要注意，限定在一定的范圍內(nèi)用，因?yàn)槿菀壮浚驗(yàn)樗旧碛质莻€食品。我們書上講用量可以到30克，如果量再大可能會對有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的這種情況下。這個藥基本的唯一的功效就是潤腸通便，它用于一般的腸燥便秘，可以廣泛的使用。當(dāng)然作為丸劑是最好，湯劑當(dāng)中效果不怎么樣。單用往往力量不足，所以還要配伍類似的藥物。如果說證情比較重，比如說張仲景的麻子仁丸，里面還配伍了大黃這樣的一些瀉下的藥，甚至用厚樸來增強(qiáng)瀉下的作用。所以在這里面的麻子仁對于瀉下通便這麻子仁丸，應(yīng)該說它不是主要的了，因?yàn)槔锩孢€有大黃，雖然以它來命名。所以這個藥大家就知道這么一點(diǎn)，就是很常用。另外它一點(diǎn)營養(yǎng)性或者說有一點(diǎn)滋養(yǎng)性，因?yàn)樗闹居屠锩嬗泻芏酄I養(yǎng)性的成分，所以它對身體也是有好處的，增加一些營養(yǎng)成分的吸收。這是關(guān)于火麻仁。
       郁李仁
       再下面，郁李仁，這個就是和我們水果里面那個吃的李子那同一類的植物，但是果實(shí)要小得多。所以它的里面的種子也和我們吃的那個水果里面的種子差不多，叫做郁李，成熟的種子。郁李仁含的脂肪油不亞于火麻仁，所以它這個潤腸通便的作用應(yīng)該說強(qiáng)度也在火麻仁之上。但是它沒有滋養(yǎng)性，它不像火麻仁里面含了比較多的營養(yǎng)性的成分，這里面含相關(guān)的營養(yǎng)成分就比較少，所以不認(rèn)為它是一個滋養(yǎng)性的潤腸通便的藥。所以在臨床上的應(yīng)用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也會引起明顯的腹瀉。所以一般用量作為潤下的時候不要太大，另外這個藥還有一個利尿的作用，可以用于水腫。但是用得不多，因?yàn)樗蜃饔貌幻黠@，只是在用它比如說潤腸通便的同時如果出現(xiàn)了需要利水退腫的。專門把它作為利水退腫藥，在當(dāng)代的臨床當(dāng)中幾乎很少這樣子選擇。所以這兩味就作這么最基本的了解。

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