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葉天士在脾胃疾病的治法上總結(jié)仲景《傷寒論》、李東垣《脾胃論》等諸家思想，并加以發(fā)揮，詳其所長，補(bǔ)其不足，形成一套比較完備的理論體系，總結(jié)出了陽土喜柔、腑陽宜通、溫通脾陽、升降脾胃、甘緩養(yǎng)營、分消滲利的觀點(diǎn)。該文在研讀《臨證指南醫(yī)案》的基礎(chǔ)上，對葉天士“脾胃分治”思想進(jìn)行總結(jié)闡述。
基于葉天士“脾胃分治”思想研究脾胃病的診療思路
脾胃為后天之本，五臟六腑皆需脾胃化生的營衛(wèi)之氣滋養(yǎng)，脾胃受病則五臟六腑、四肢九竅皆為之不利。
葉天士，清代著名醫(yī)家，名桂，號香巖，幼年即傳承家學(xué)，先后拜師17人，盡得各家之長，臨證經(jīng)驗豐富。葉天士基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論創(chuàng)立“脾胃分治”思想，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，研究葉氏思想有助于完善脾胃病治療的法度。
筆者研讀《臨證指南醫(yī)案》，現(xiàn)就葉天士“脾胃分治”思想進(jìn)行總結(jié)闡述。
01
1 對脾胃病的認(rèn)識
脾胃為后天之本，主受納、運(yùn)化水谷，其精微之氣滲灌諸臟，化生氣血營衛(wèi)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！眰}廩為“儲藏米谷之所”?！端貑枴の迮K別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣?！闭f明脾胃是水谷受納運(yùn)化的根本，水谷之氣通過脾胃的功能消化腐熟，并在脾胃的作用下進(jìn)一步化生為精微物質(zhì)，滋養(yǎng)人的五臟六腑、四肢九竅、筋骨肌肉，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“五臟皆得胃氣，乃能通利?！?/span>
脾胃一旦出現(xiàn)問題，五臟九竅都會相繼出現(xiàn)問題，《素問·平人氣象論》曰：“人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！蔽笟馑≌遣∏槲Ｖ氐谋憩F(xiàn)。李東垣在《脾胃論》中言：“脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！逼⑽柑撊蹩梢詫?dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不健康的體態(tài)。
“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節(jié)是導(dǎo)致脾胃出現(xiàn)問題的重要因素。胃宜降則和，飲食不節(jié)可影響胃氣通降，出現(xiàn)腹脹、嘔逆等腑氣不通降的癥狀。另一方面，過勞也會損害脾胃，脾主四肢，四肢勞甚則脾氣耗散，脾精虧損。過勞人存在多食、少動、過思等特點(diǎn)，脾虛難運(yùn)而水谷精微凝聚成痰。
此外，作息紊亂和睡眠不足也會對脾胃功能產(chǎn)生影響，晝?nèi)贞枤庠谕?，夜晚陽氣?nèi)收，人體正是通過睡眠以補(bǔ)充身體的陽氣。睡眠不足，則氣陽兩虛，脾陽亦如是，長期睡眠不足會導(dǎo)致脾陽衰憊，運(yùn)化失權(quán)。
02
2 “脾胃分治”思想
葉天士對于脾胃病的診治核心是“脾宜升則健，胃宜降則安”[5]。對于脾胃病不同辨證分型的治療思路，葉天士繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及歷代醫(yī)家對脾胃病的治療思路，在總結(jié)完善的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，最終形成“脾胃分治”的治療思想，主要內(nèi)容包括陽土喜柔、腑陽宜通、溫通脾陽、升降脾胃、甘緩養(yǎng)營、分消滲利。針對脾胃病的不同辨證分型制定相應(yīng)的治法。
2.1 陽土喜柔
基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》并傳承《脾胃論》思想，葉氏創(chuàng)立了“養(yǎng)胃陰”學(xué)說，認(rèn)為胃喜柔潤而惡剛燥。
胃陰虛臨床表現(xiàn)為饑而不欲食，或伴有形體羸瘦，口干口苦，甚至食欲大減，言語低沉，聲低氣怯。其病因為胃土陰虧，不能收納水谷，或兼邪熱內(nèi)熾，導(dǎo)致“邪火不殺谷”。飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、久病不復(fù)、外受溫?zé)嵩镄扒址?、?nèi)用溫燥藥物太過等均可損傷胃陰。
葉氏以為“陽土喜柔，偏惡剛燥”“甘涼濡潤，胃氣下行”。胃陰不足時，治療應(yīng)當(dāng)柔潤陽土，以甘涼濡潤之品清養(yǎng)胃陰，如麥冬、天花粉、玉竹、石斛、甘蔗汁、北沙參之類。劉華朋等總結(jié)葉天士的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其用甘平之品治胃津不足，選甘寒之品治胃陰虧耗，且善于用鮮品汁液，如梨汁、荸薺汁、甘蔗汁等。
葉氏還強(qiáng)調(diào)脾與胃不同治，胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之體各殊，“若四君，異功等，竟是治脾之藥”，認(rèn)為四君子湯、異功散類的方藥是治療脾病的。如見不欲飲食等類似癥狀時應(yīng)辨證準(zhǔn)確，不能一味地認(rèn)為是脾病而溫燥健脾，否則溫燥更傷胃陰。明·繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》言：“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也。”
病案：“某。知饑少納，胃陰傷也。麥冬、川斛、桑葉、茯神、蔗漿。”分析：此病因胃陰受傷無法正常飲食。葉氏以甘平之麥冬、川斛、蔗漿濡潤養(yǎng)陰，又以桑葉、茯神甘淡輕清之品升發(fā)清陽，恢復(fù)陽土柔潤之性，暗含養(yǎng)陰宜佐升清之意。
2.2 腑陽宜通
脾胃的正常功能依賴充足的脾胃陽氣。歷來醫(yī)家多認(rèn)為胃陽虛與脾陽虛等同，然而葉氏認(rèn)為二者不可等同。葉氏對于脾胃之陽的觀點(diǎn)是“脾陽主化，胃陽主納”，葉氏認(rèn)為受納并腐熟水谷是胃陽的作用，而脾陽負(fù)責(zé)將水谷之氣轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并散布于各臟。姚海強(qiáng)等指出脾陽虛與胃陽虛在病機(jī)、證候、治法、方藥的差異。
胃陽虛的臨床表現(xiàn)：患者不饑不納，口淡無味，脘腹冷痛，食后脹滿；嘔吐痰涎甚至清水，病重者吐黑痰；舌苔多見白膩，脈多軟小帶弦，甚或脈小濡澀。《臨證指南醫(yī)案》描述為“食過不能運(yùn)化，食冷物臍上即痛”。
分析病機(jī)：胃陽虛則難以腐熟水谷，故不饑不納，口淡無味；陽氣不足，陰寒中生，故脘腹冷痛；中陽衰微，寒痰留飲上泛，故嘔吐痰涎甚至清水，陰寒盛則痰色為之變，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“北方生寒，寒生水……其色為黑?！惫什『卣咄潞谔?。
葉氏曰：“胃陽受傷，腑病以通為補(bǔ)，與守中必致壅逆?！敝委煈?yīng)當(dāng)通補(bǔ)胃陽。若一味溫滋，致中焦泥淖不化，徒為壅滯化熱，愈損中州。于磊探究葉氏思想發(fā)現(xiàn)“通補(bǔ)陽明”源于經(jīng)方“大半夏湯”，補(bǔ)中寓通，令胃氣下行?！杜R證指南醫(yī)案》中的通陽法豐富了該法的臨床應(yīng)用。
葉氏善以人參、粳米、益智仁補(bǔ)氣通陽，溫暖中州；以半夏、茯苓轉(zhuǎn)旋清陽；以厚樸、廣陳皮、砂仁運(yùn)轉(zhuǎn)中樞氣機(jī)，補(bǔ)而兼行，溫而且通。殊為治胃妙法。
其中有細(xì)微變化：若“陽微痰黑，食入不化”，加桂心、煨姜；若“脈濡自汗，口淡無味”，加淡附子、干姜；若有“噦呃厥逆之變”，加姜汁、丁香、炒黃米；若陰寒內(nèi)聚、臍上冷痛，則用高良姜、草果、豆蔻、厚樸等芳化濁陰，宣通腑陽。而白術(shù)、甘草味甘守中，葉氏常不用之，使氣機(jī)宣通而不壅滯。
病案：“某。陽微痰黑，食入不化。人參，生益智，桂心，茯神，廣皮，煨姜。”分析：陰寒盛則痰色為之變，痰色黑正屬陽微陰寒之證。葉氏以益智仁、肉桂心、煨姜辛甘大熱溫暖胃腑；以人參、廣陳皮運(yùn)補(bǔ)脾氣；以甘淡之茯神通行陽明。補(bǔ)中寓通，俾陽明腑氣調(diào)暢順?biāo)臁?/span>
2.3 溫通脾陽
葉氏認(rèn)為脾與胃不同治，胃主收納腐熟水谷，脾主化生精微?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸疤庩柮鳛楸砝?，脾胃脈也，生病而異者何也……陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實(shí)，陰道虛。故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥，上為喘呼；入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”脾胃雖同為倉廩之官，互為表里，但產(chǎn)生的疾病卻不同。
胃為腑，其為陽，主外，容易感受賊風(fēng)虛邪而病，胃病表現(xiàn)多為發(fā)熱、喘滿、噦逆等實(shí)證。脾為臟，其為陰，主內(nèi)，多因飲食不節(jié)、起居不時受病，脾病表現(xiàn)多為脹滿、便秘、泄瀉等虛證。脾與胃生病不同，故治法也有差異。董建華在臨床中有“脾胃分治”的觀點(diǎn)，在脾胃合治的同時注意脾與胃在生理、病理上的不同之處。
脾主行津液，布散水谷精微，化生營衛(wèi)之氣，濡潤周身，《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！泵枋隽私蛞簭妮斎氲讲忌⒍茧x不開脾的功能?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”四肢全身都需要依賴脾布散精氣，只有脾氣充足，四肢九竅才可以得以濡養(yǎng)。
若脾陽衰微，不能升清以散精微，則會出現(xiàn)脘腹脹滿、便溏泄瀉、四肢怠惰、形寒怯冷等癥狀?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾病日久，筋脈松弛，肌肉萎廢，四肢則不用矣。
葉氏認(rèn)為：“大凡脾陽宜動則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之?！?span>治法以溫通脾陽為主，佐以通腑陽，切忌滋膩守補(bǔ)，壅滯中州。用藥多以半夏、干姜、蓽茇溫脾，廣陳皮、茯苓通陽；若兼便溏，加白術(shù)、益智仁；若陽微，加人參、淡附子；若濕盛，用平胃散合四苓湯芳化滲利，務(wù)使陽氣宣達(dá)。
病案：“汪，舌灰黃。脘痹不饑。形寒怯冷。脾陽式微。不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī)。非溫通焉能宣達(dá)。（脾陽虛）半夏，茯苓，廣皮，干姜，厚樸，蓽茇。”分析：脾陽不足，水谷難運(yùn)則胃脘脹滿，不饑不欲食；脾陽虛弱，精氣不得布散，營衛(wèi)氣虛，故形寒怯冷。當(dāng)以溫藥溫通脾陽。葉氏以半夏、茯苓化濕助運(yùn)，以干姜、蓽茇散寒溫中，以廣陳皮、厚樸理氣行脾。溫補(bǔ)脾陽的同時健運(yùn)脾氣，順應(yīng)脾“宜動則運(yùn)”的特點(diǎn)。
2.4 升降脾胃
脾胃是人體升降運(yùn)動的樞紐，而升降協(xié)調(diào)是脾胃正常功能的根本?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”清氣應(yīng)在上而反居于下，會出現(xiàn)飧泄；濁氣本在下而逆于上，會產(chǎn)生脹滿。這都與脾胃氣機(jī)升降失常相關(guān)。徐景藩教授以升降法治脾胃病，并提出中焦脾胃是氣機(jī)運(yùn)動的關(guān)鍵，心、肺、肝、腎皆與脾胃密切相關(guān)。
脾胃同病，既可見食下不化、中脘痛脹、嘔惡噦逆、壅塞便秘等胃腑滯著表現(xiàn)，又可見食下脹滿、食已欲瀉、食后便溏、神倦肢疲等脾臟失運(yùn)癥狀。分析其癥，總由“脾陽不主默運(yùn)，胃腑不能宣達(dá)”而致。脾胃互為表里臟腑，脾主升清，胃主降濁，二者同主中焦權(quán)衡，協(xié)調(diào)升降之氣機(jī)。脾胃為病，中焦納運(yùn)失常，故食入不化與食已欲瀉同現(xiàn)，升降氣機(jī)逆亂，故脘脹嘔吐與便溏神疲同見。
在治療上葉氏遵循李東垣的升降法，提出“疏脾降胃，令其升降為要”的治療原則，順應(yīng)脾胃的個性，運(yùn)用升降法來協(xié)調(diào)平衡，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，使二者恢復(fù)正常的升清降濁功能，力求做到“脾宜升則健，胃宜降則安”。張聲生教授總結(jié)治療脾胃病的關(guān)鍵是恢復(fù)脾胃升降、納運(yùn)的生理狀態(tài)。
此外，用藥時應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，注意脾胃的協(xié)調(diào)，避免過度糾偏，如見嘔脹不食便一味苦泄通降腑氣，直折脾氣；見便溏神倦便一味補(bǔ)益升提，滋膩守中，壅滯胃陽。董建華在臨床治療時提到若一味補(bǔ)益升提，則胃氣愈加壅滯；如單用疏利之法，則脾氣愈加虛陷，胃亦隨疏隨滯。
葉氏常應(yīng)用異功散加減治療脾胃同病。若脾胃陽憊選用羌活、防風(fēng)溫升陽氣，用益智仁補(bǔ)脾陽；若飲食積滯，聚濕化濁，則用神曲、麥芽、茯苓、枳實(shí)消積導(dǎo)滯；若悒郁傷脾，肝氣犯脾，少佐木瓜、廣陳皮酸瀉辛通。
病案：“張（十九）食加便溏。胃醒脾不運(yùn)也。方藥當(dāng)以太陰陽明是調(diào)。異功散加甘松益智?！狈治觯浩⑽覆缓?，葉氏以升降法協(xié)調(diào)脾胃，以人參、白術(shù)運(yùn)補(bǔ)脾氣，以廣陳皮、茯苓、甘松、益智仁辛開苦降，升脾降胃，令清氣上升，濁氣下行。
2.5 甘緩養(yǎng)營
饑傷指因飲食不調(diào)、臟腑失于濡養(yǎng)而致的虛損疾病。
饑傷多從脾胃論治。《景岳全書·雜證謨》曰：“凡失饑傷飽，損及脾胃，多令人胸膈痞悶，不能消化……神體困倦，此皆脾氣受傷，中虛而然?！逼ⅰI衛(wèi)、臟腑三者緊密相關(guān)，脾虛不健則氣血生化乏源；營衛(wèi)氣血虧損則臟腑失于濡養(yǎng)。
饑傷致病表現(xiàn)為胃脘空痛，喜暖喜按，痛則進(jìn)食稍安，多伴有神疲乏力、少氣懶言、面色萎黃、形體消瘦等癥。其病機(jī)為中焦水谷匱乏或難以化生精微，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血生化乏源，日久形成虛損疾病。
治療饑傷，葉天士的思路為“當(dāng)養(yǎng)中焦之營，甘以緩之”，推崇仲景“建中法”，運(yùn)用小建中湯系列方溫養(yǎng)脾土，化生氣血，充實(shí)營衛(wèi)。王懷義臨床上常以建中緩急法治療饑傷所致胃痛，對胃十二指腸潰瘍病饑餓痛者最為相宜。
2.6 分消二陰
《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！彼奘巢贿\(yùn)或飲食不潔，可導(dǎo)致中焦壅滯，水谷之氣變?yōu)闈駶岱x氣。臨床表現(xiàn)為脘痞脘痛，惡嘔腹脹，小便短澀不暢，或渾濁不清、大便溏滯夾雜等。葉天士認(rèn)為治療“當(dāng)分消土”，通過分利小便，消導(dǎo)大便，使病邪有出路，使?jié)駶岱x滯通過二便排出體外，恢復(fù)中焦脾胃清陽。
03
3 小結(jié)
脾胃為后天之本，脾胃為病，五臟九竅、筋骨肌肉皆失濡養(yǎng)。葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》大旨，總結(jié)歷代醫(yī)家思想，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗形成系統(tǒng)的脾胃論治理論體系：以“脾胃分治”為原則，以“脾宜升則健，胃宜降則安”為核心，以“陽土喜柔、腑陽宜通、溫通脾陽、升降脾胃、甘緩養(yǎng)營、分消滲利”為治法，理清了脾胃生理病理機(jī)制，創(chuàng)立了“脾胃分治”理論，給后世醫(yī)家留下完善的治療思路。
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