《臨證指南醫(yī)案》為清代著名醫(yī)家葉天士的臨證總結(jié)，被公認(rèn)為是最能夠代表葉氏學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗的文獻(xiàn)[1]1027。筆者發(fā)現(xiàn)，在《臨證指南醫(yī)案》中，茯苓與桂枝是葉天士常用的一組藥對，據(jù)統(tǒng)計共出現(xiàn)于133則病案中，共涉及35個病種。在治療痰飲的72則病案中有38則使用苓桂藥對，占52.8%。通過分析相關(guān)醫(yī)案，筆者發(fā)現(xiàn)葉氏常將苓桂藥對應(yīng)用于陽氣虧虛致寒濕痰濁內(nèi)生之證，亦用于氣血不利、經(jīng)脈不和之證。現(xiàn)分析葉天士對苓桂藥對的應(yīng)用發(fā)揮，以冀有益于臨床。
早在《傷寒雜病論》中，仲景就已將苓桂配伍應(yīng)用，共見于14首方劑中，其中苓桂在方中發(fā)揮重要作用的有8首。通過分析此8首方劑，發(fā)現(xiàn)仲景使用苓桂藥對時皆以水飲不化作為最基本的證候要素[2]。藥對在方中的功效可歸納為三個方面：一是溫陽利水，如茯苓甘草湯、五苓散、防己茯苓湯；二是平?jīng)_降逆，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂五味甘草湯、茯苓澤瀉湯；三是溫經(jīng)通脈、利水消癥，如桂枝茯苓丸。分別應(yīng)用于陽虛水停、水飲上逆及婦科癥病[3]。
葉氏繼承了仲景運用苓桂的思想，并靈活變通、發(fā)揮創(chuàng)造，在醫(yī)案中較少使用仲景原方，多化裁應(yīng)用。葉氏認(rèn)為茯苓淡滲利濕，能通降胃陽、引陽入陰；桂枝辛甘輕揚，能通營衛(wèi)。兩者相須相使，共奏通陽利水之功，常用于治療陽虛水停之證?！瓣枤饬餍?，陰濁不得上干矣。所謂離照當(dāng)空，陰霾消散是也”[1]990，故葉氏以“通”為基本治法，隨證用苓桂配伍他藥化裁施治。
葉氏常以苓桂配伍白術(shù)、生姜、炙甘草，即苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、苓桂姜術(shù)湯，治療以脘中痞悶、不欲飲食、吞酸形寒為主要表現(xiàn)的中焦陽虛不運，寒痰水飲停聚之證。若以濕甚停聚為主則用茯苓甘草湯，辛溫之生姜助苓桂通陽化飲，甘平之甘草益氣健脾、培土制水；若中焦虛甚則用苓桂術(shù)甘湯，白術(shù)、甘草助茯苓健脾益氣和中；若胃虛痛甚則生姜換干姜加大棗補土散寒。葉氏將以上配伍稱為“鼓運轉(zhuǎn)旋脾胃法”。
《臨證指南醫(yī)案·濕門》莫五十案[1]152：“今年夏四月，寒熱不饑，是時令潮沴氣蒸，內(nèi)應(yīng)脾胃。夫濕屬陰晦，必傷陽氣，吞酸形寒，乏陽運行。議鼓運轉(zhuǎn)旋脾胃一法。苓姜術(shù)桂湯?！贝藶槠⑽戈柼撨\化無力，水濕內(nèi)停之證，以苓桂配伍白術(shù)、生姜合成苓姜術(shù)桂湯。其中桂枝、生姜辛而能散、溫而能走，鼓動氣機轉(zhuǎn)運，茯苓健脾氣通胃氣，白術(shù)健脾利濕。四藥合用轉(zhuǎn)旋脾胃，通陽化飲，即所謂“鼓運轉(zhuǎn)旋脾胃之法”。葉氏主張“腑宜通即是補”[1]85，認(rèn)為“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[1]87，提出“治胃與脾迥別”[1]89，在注重健脾氣、升脾陽的同時更注重降胃和胃[4]，即“陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗”[1]85。故苓桂配伍生姜、白術(shù)時能辛溫通濁、健脾降胃，如此中焦得以運轉(zhuǎn)，濁陰得以消散。后世吳鞠通將此方收集整理記載于《溫病條辨》中用于治療寒濕傷脾胃兩陽證，癥見“寒熱，不饑，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚”[5]。
中陽虛則飲邪不化，上逆作咳，以咳嗽、浮腫、喘咳、腹脹、臥則嗆咳、咳逆不渴為主要臨床表現(xiàn)?！爸倬霸疲褐物嫴恢慰龋?dāng)以溫藥通和之”[1]160，葉氏亦認(rèn)為“飲家咳甚，當(dāng)治其飲，不當(dāng)治咳”[1]161，故常以苓桂配伍杏仁、薏苡仁、半夏、干姜、炙甘草等，即苓桂杏苡姜草湯、苓桂苡仁姜草湯、苓桂杏夏湯。
《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》某六一案[1]160：“高年衛(wèi)陽式微，寒邪外侵，引動飲邪，上逆咳嗽，形寒?！贝藶樗伢w陽虛，外寒引動宿飲上逆之證，方用杏仁、桂枝、干姜、茯苓、薏苡仁、炙甘草。其中桂枝辛溫，助陽化氣、布化津液、平?jīng)_降逆；茯苓甘淡，甘以益脾、淡以滲濕。兩者合用則能溫通陽氣，宣化中焦水飲，平?jīng)_降逆，即葉氏所主張的“外飲治脾”，《金匱要略心典》有云“水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲”，脾運化失常則生飲邪[6]。配伍杏仁能宣利上焦肺氣；薏苡仁助茯苓健脾利濕，引邪由下焦而去；干姜、炙甘草溫補中焦、溫肺化飲。全方合用則有宣上、溫中、滲下之功。寒痰犯胃、腹脹者加半夏以和胃降逆、燥濕化痰，助苓桂轉(zhuǎn)旋脾胃。
“開太陽”法是葉氏用于治療水氣病的重要治法之一，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》馬五一案[1]100：“水谷之濕內(nèi)蘊，致升降之機失司。當(dāng)開太陽，姑走濕邪”；腫脹門某案[1]99：“某脹滿跗腫，小溲短澀不利，便泄不爽，當(dāng)開太陽為主”；痰飲門周案[1]99：“水虧木火蒙竅。冬陽不潛，亦屬下元之虛。......恐有外寒引動內(nèi)飲，議開太陽以肅上”；痰飲門某案[1]165：“今胸滿腹脹，小水不利，當(dāng)開太陽以導(dǎo)飲逆。小青龍去麻、辛、合越婢”。該法治療以形寒、浮腫、腹脹、小便不利或上逆咳喘為主要表現(xiàn)的，因腎陽虧損，氣的溫煦運化之力減弱，而出現(xiàn)的濕濁凝滯之證。葉氏將“通太陽、利小便”作為論治外寒引動內(nèi)飲的重要方法之一[7]，即所謂“通陽不在溫而在利小便”，常用苓桂藥對配伍甘草、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉、豬苓、五味子、干姜等。其中桂枝與甘草的組合，葉氏謂其“草桂開太陽法”，制方如小青龍去麻辛合越婢、五苓散加椒目、五苓散去白術(shù)加防己厚樸湯、苓桂加五味干姜芍草湯等。桂枝、甘草溫太陽經(jīng)脈，散風(fēng)寒，使太陽經(jīng)氣通暢；茯苓通利膀胱，使?jié)駶犭S小便而去[8]。胃寒者加干姜、椒目以溫胃暖脾散寒；小便不利者則加澤瀉、豬苓、防己等利水消腫；腹脹氣滯者加半夏、厚樸以燥濕消痰、下氣除滿；上逆咳者加五味子、杏仁以斂肺止咳降逆。
桂枝具有疏利肝氣的作用，早在《名醫(yī)別錄》[9]中就有記載：“桂，味甘、辛，大熱，有毒主溫中，利肝肺氣”，《本草綱目》謂其“殺肝而益脾，故一治兩得之，傳云'木得桂而枯’是也。此皆與別錄桂利肝肺氣，桂枝治脅痛脅風(fēng)之義相符”[10]，《本草經(jīng)解》亦謂其“稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”[11]。桂枝能疏泄肝氣，黃元御謂其“最凋木氣”，配伍茯苓則能疏肝和胃、通陽止痛。治療肝逆犯胃兼痰飲不化之證時，常以苓桂配伍川楝子、白芍、花椒、吳茱萸、干姜等。
《臨證指南醫(yī)案·土乘木門》某四一案[1]88：“肝逆犯胃，脘痛腹鳴，氣撐至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吳萸、烏梅、茯苓?！北景笧?a target="_blank" >肝郁疏泄失常，橫逆犯胃，胃失和降所致，葉氏在治療肝胃同病時，認(rèn)為“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”[1]88，“肝木肆橫，胃土必傷”[1]91。肝胃相生相克[]，肝屬木，胃屬土，土能榮木，亦能枯木，木能疏土，亦能克土，土虛則木橫，故在施治時葉氏主張“治胃佐泄肝，制其勝也”[12]。肝臟疏泄失常，橫逆犯胃，出現(xiàn)胸脅胃脘脹滿疼痛、嘔吐泛酸、完谷不化等脾胃癥狀。川楝子、桂枝疏肝理氣、散結(jié)止痛、溫經(jīng)通絡(luò)；白芍柔肝平肝、緩急止痛，肝氣舒暢則肝胃調(diào)和；吳茱萸、干姜、茯苓溫中焦，助胃陽，健脾補中，轉(zhuǎn)運中陽以消痰飲。此案患者氣撐至咽，故加氣厚善斂之烏梅。全方合用，肝胃調(diào)和，中陽來復(fù)，氣血通暢，則病除。氣血不足者加人參、當(dāng)歸；寒熱錯雜、上下格拒者加黃連、烏梅、細(xì)辛合烏梅丸之意；氣滯者則加橘紅、陳皮、枳實。
《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》楊案[1]166：“頭中冷痛，食入不消，筋脈中常似掣痛。此皆陽微不主流行，痰飲日多，氣隧日結(jié)，致四末時冷?！贝藶殛柼摬贿\，痰飲內(nèi)停，氣機不通而致痰氣聚于胸中，最終形成胸陽痹阻之證，葉氏認(rèn)為“先以微通胸中之陽”[1]166，“氣血不通，則為郁遏，久則陽微痹結(jié)，上下不行......未知通陽之奧耳”[1]99。痰氣痹阻胸陽日久，則陽虛更甚，故在治療時，葉氏常以通陽先治之，亦如《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》葉四十案[1]166：“脈右弦，舌黃不渴，當(dāng)心似阻。昔形壯，今漸瘦。咳久不已，臥者則咳，痰出稍安。此清陽少旋，支脈結(jié)飲。議通上焦之陽?！?/p>
針對此證，葉氏以苓桂合瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行加減，主要由茯苓、桂枝、瓜蔞、薤白、半夏、生姜組成，主治胸陽痹結(jié)、痰氣凝結(jié)致胸中滿痛徹背、四末時冷、久咳不已、臥著則咳、痰出稍安之癥。茯苓、桂枝、生姜溫通陽氣以化痰飲，合瓜蔞薤白湯通陽散結(jié)以祛痰寬胸。若以四末冷甚、胸痛劇者則以生姜換干姜，增強溫中散寒、暖脾和胃之效；若以痰聚嘔吐吞酸為甚，則以生姜換姜汁增強開痰止嘔之效。
桂枝辛溫，能夠溫通經(jīng)脈，葉氏將其用于治療與陰陽蹺及陰陽維四脈相關(guān)的病證。葉氏“重用茯苓淡滲，本草以陽明本藥能引諸藥入于至陰之界耳”，茯苓常被用作通補奇經(jīng)的引經(jīng)藥[13]，兼健脾養(yǎng)胃以助生化。兩者配伍則可溫經(jīng)散寒、通補奇經(jīng)。
《臨證指南醫(yī)案·土乘木門》呂案[1]91：“呂氏，季脅之傍是虛里穴，今跳躍如梭，乃陽明絡(luò)空也。況沖脈即血海，亦屬陽明所管。經(jīng)行后而病忽變......大凡絡(luò)虛，通補最宜。身前沖氣欲脹，沖脈所主病，《內(nèi)經(jīng)》所謂男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。今也痛無形象，諒無結(jié)聚，只以冷汗跗寒，食入惡心，鼻準(zhǔn)明，環(huán)口色青。肝胃相對，一勝必一負(fù)。今日議理陽明之陽，佐以宣通奇脈。仲景于動氣一篇，都從陽微起見，仿以為法。”本案沖脈空虛、陽微逆氣，以人參、附子為主藥補氣升陽，配伍茯苓甘淡，能健脾益氣以助化生氣血；桂枝木、生蘄艾溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈；紫石英鎮(zhèn)攝沖脈，與人參共同大補精血，《臨證指南醫(yī)案》有言“如沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆”，“先生用急固真元，大補精血法，如人參、枸杞、五味、熟地、河車、紫石英之類也”[1]70。全方合用，氣沖血盈、脈絡(luò)通利，則病可痊愈。
葉天士在運用苓桂藥對時繼承和發(fā)展了仲景的思想，在將藥對用于治療痰飲水氣病證的基礎(chǔ)上，擴展應(yīng)用至35個病證，可分為以下四類病證：一是痰飲、濕、腫脹、泄瀉等水飲病證；二是胸痹、胃脘痛、腹痛、腰腿足痛等疼痛病證；三是咳嗽、吐血、嘔吐、噎膈反胃等上逆病證；四是調(diào)經(jīng)、淋帶、胎前、產(chǎn)后、瘕等婦科病證。葉氏運用苓桂藥對有自己獨到的見解，認(rèn)為茯苓能通補胃陽、引陽入陰，桂枝能通營衛(wèi)、疏利肝氣。同時，葉氏在治療時重視“通”法的運用，認(rèn)為“腑宜通即是補”，治飲當(dāng)以“溫藥通和之”，“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”[1]283，故在運用苓桂配伍時常寓以“通陽”之義。葉氏在運用苓桂藥對時，師古而不泥古，隨證靈活加減，自創(chuàng)新方，擴展苓桂使用的范圍。筆者將葉氏運用苓桂之規(guī)律加以總結(jié)，以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供更多思路和方法。
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（錢琳琳，馬曉北.《臨證指南醫(yī)案》對苓桂藥對的應(yīng)用發(fā)揮.江蘇中醫(yī)藥，2021，53(9):64）
相關(guān)話題：臨證指南醫(yī)案、藥對
