難治性高血壓由于臨床風(fēng)險(xiǎn)很高，需要有明確的診斷和有效的治療方法。難活性高血壓的診斷中需關(guān)注降壓藥物治療不足、治療依從性差等因素，同時要甄別出繼發(fā)性高血壓。其中動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭血壓測量在明確難治性高血壓的血壓水平確定方面至關(guān)重要。在血壓控制方面，嚴(yán)格生活方式干預(yù)可改善血壓，而合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關(guān)鍵。鑒于難治性高血壓的危害以及臨床診斷治療中的問題，《難治性高血壓的診斷治療中國專家共識》公布出臺，其特點(diǎn)和解讀供醫(yī)生們參考。
1. 藥物治療方面的難治性高血壓的定義
共識里指出：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的 3 種或 3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(nèi)（至少 > 1 月）藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用 4 種或 4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。
這里非常重要和需要關(guān)注的是治療時間。共識中一再強(qiáng)調(diào)：包括利尿劑在內(nèi)的 3 種及 3 種以上藥物治療在不斷調(diào)整可耐受的最佳治療劑量的降壓藥物穩(wěn)定治療后至少一個月以上的時間，如果血壓控制不良才考慮為難治性高血壓。
2. 難治性高血壓的診斷方法的確定和評估
2.1 正確的診斷
共識里指出：診室血壓作為主要診斷方法，家庭血壓測量以及動態(tài)血壓監(jiān)測作為難治性高血壓的輔助診斷方法。在診斷難治性高血壓的時候，不應(yīng)當(dāng)忽視家庭血壓測量和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，通過這些檢測方法可以排除白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象，不至于過度進(jìn)行高血壓治療或者將難治性高血壓誤診。
2.2 尋找影響血壓控制不良的原因
確定治療的依從性，治療依從性是難治性高血壓確定的關(guān)鍵，患者間斷的換藥和自己的停藥是治療依從性差的主要表現(xiàn)。分析可能的原因，應(yīng)注意如下的問題：①醫(yī)源性問題：患者每次就診時，醫(yī)生僅憑本次就診的血壓水平，沒進(jìn)行充分的問診就頻繁的修改治療方案，使血壓波動，患者不能耐受而停藥。另外藥物治療不滿意，或者高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確無法控制增高的血壓，使患者停藥及換藥。②藥源性問題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制持續(xù)性。
在服降壓藥物的同時，服用有影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥物（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等。
確定生活方式因素：一般來說，高鹽攝入（鹽攝入 > 6 g/d）、過度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛這些生活方式常常與血壓的控制不良有關(guān)，需要進(jìn)行有效的糾正。
盡可能尋找繼發(fā)性高血壓的線索：睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤，并應(yīng)警惕精神心理因素所導(dǎo)致的難以控制的高血壓，對疑似繼發(fā)性高血壓的患者，建議到有條件檢查的醫(yī)院進(jìn)行診斷和鑒別診斷。具體難治性高血壓診斷治療流程見圖 1。
3. 難治性高血壓的治療要點(diǎn)
3.1 糾正不良生活方式
這些措施主要包括：減輕體重，建議體重指數(shù)控制在 24 kg/m2以下；限酒，建議男性飲入酒精量<20-30 g/d，女性減半；限鹽，建議食鹽量<6 g/d；合理膳食，控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食；增加體育鍛煉，每次 30 min 左右，每周 3~5 次；同時注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。
3.2 藥物治療
藥物治療原則：在糾正生活方式的同時還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾藥物；正確的使用利尿劑。同時注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)方制劑），以達(dá)到最大降壓效果和最小副反應(yīng)。在藥物治療中應(yīng)盡量應(yīng)用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供 24 h 持續(xù)效果，另外必須遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。
藥物治療方法：需要聯(lián)合 ≥ 3 種不同降壓機(jī)制的藥物，應(yīng)選擇長效或固定復(fù)方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)。酌情將全天用藥一次或分成早晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感胺等，或減至最低劑量。
治療藥物的選擇：對高腎素及高交感患者以腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和 B 受體阻滯劑治療為主；對醛固酮增多癥患者，應(yīng)加用螺內(nèi)酯；對容量增高及循環(huán) RAS 低下患者，以鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑為主。對攝鹽量大或鹽敏感患者，在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑用量；對估算腎小球?yàn)V過率（eGFR） ≤ 30 mg/（ min·1.73 m2）的患者應(yīng)采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于 RAS 抑制劑的使用或劑量受限，應(yīng)增加 CCB 的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類 CCB 合用，必要時聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時可以考慮使用可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物。具體難治性高血壓藥物治療選擇流程見圖 2。
注：RH：難治性高血壓；RDN：腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)
根據(jù)患者服藥頻率和時間確定自測血壓的次數(shù)和時間，對血壓波動的患者應(yīng)囑咐患者在每次服藥前、清晨、傍晚、睡前需測定并記錄結(jié)果，并攜帶就診。了解患者的任何不適，尤其是體位性頭暈、黑朦；應(yīng)詢問患者對治療藥物的耐受情況和不良反應(yīng)。
3.3 介入治療
近年以腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（Renaldenervation，RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關(guān)注。
2007 年~2013 年多項(xiàng)小樣本前瞻性隊(duì)列研究（Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2 等）以及隨機(jī)對照研究（Symplicity HTN-3）對難治性高血壓患者進(jìn)行 RDN 術(shù)進(jìn)行了探討性研究。但仍然需要更大規(guī)模的研究以及更長期的隨訪來確定該項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性，需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行。對于難治性高血壓如需進(jìn)行 RDN 高血壓患者，見 2012 歐洲高血壓學(xué)會（ESH）RDN 立場文件。
4. 對難治性高血壓的主要臨床建議要點(diǎn)
難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測定、家庭自測血壓和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的方法共同確定。在此基礎(chǔ)上如已采用 3 種以上最佳劑量、最合理配比的聯(lián)合治療方案（包括利尿劑）治療至少 > 1 個月后血壓仍然在目標(biāo)水平以上方可確定為難治性高血壓。
對難治性高血壓患者應(yīng)評估降壓藥物治療的合理性、依從性，應(yīng)篩查、鑒別產(chǎn)生血壓控制不良的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，以鑒別出真性難治性高血壓。在血壓控制方面需堅(jiān)持限鹽、有氧運(yùn)動、戒煙、降低體重為主的強(qiáng)化生活方式性治療。
采用最合理的藥物聯(lián)合方案（腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑 + CCB + 利尿劑）以及最佳及可耐受的治療劑量。在腎功能允許情況下可加用醛固酮拮抗劑。同時試用β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α阻滯劑以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)拮抗藥物。
鑒于 RDN 還處于研究階段，對難治性高血壓應(yīng)在高血壓專業(yè)醫(yī)師的診斷治療的指導(dǎo)下進(jìn)行，在有經(jīng)驗(yàn)及有臨床資質(zhì)的血管介入性醫(yī)生的操作下進(jìn)行，由于我國還缺乏長期隨訪的結(jié)果，因此需謹(jǐn)慎、慎重開展。
上述臨床建議，有利于醫(yī)師掌握難治性高血壓基本要點(diǎn)及臨床應(yīng)用。
注：*：鑒于高鈉攝入常使血漿容量增加，故推薦使用利尿劑、CCB，低鈉攝八容量正?；蚱蜁r使用 RASI 則可充分體現(xiàn)其降壓療效。因此本共識引入以 24 h 尿鈉排泄量以計(jì)算鈉鹽的攝入。此部分適用于可以進(jìn)行 24 h 尿鈉排泄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)師。CCB：鈣拮抗劑；RASI：腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑。
難治性高血壓藥物治療選擇流程圖
進(jìn)行治療依從性評估以及療效和安全性的評估：結(jié)合家庭自測血壓和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測評估降壓療效。
轉(zhuǎn)載自《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》要點(diǎn)及解讀【中國循環(huán)雜志 2014年4月 第29卷 第4期 孫寧玲】
