鄧鐵濤“五臟相關”理論研究
劉小斌，邱仕君，鄭 洪，鄧鐵濤△
(廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405)
關鍵詞:鄧鐵濤;五臟相關;學術源流;應用基礎
中圖分類號:R22311+1 文獻標識碼:A 文章編號:100623250(2008)0120020203
基金項目:國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目(2005CB23502)
1 鄧鐵濤教授“五臟相關”理論學術論著整理研究
五臟相關,首見于鄧鐵濤教授1961年《廣東中醫(yī)》第4期“研究整理中醫(yī)學遺產”一文:“以研究五行學說為例，我們可以定兩種題目:①五臟相關學說;②五行學說的局限性。”鄧鐵濤教授認為選擇前者比較好，可以把中醫(yī)學精華部分提煉出來，合理解釋神經與五行在機體內誰起主導作用的問題。
1962年11月16日，鄧鐵濤教授在《光明日報》發(fā)表“中醫(yī)五行學說的辯證法因素”,認為中醫(yī)的五行學說，主要落實于藏象學說。臟腑配五行這一抽象概念，是經過無數(shù)醫(yī)療實踐而提煉出來的。
1963年鄧鐵濤教授在《廣東中醫(yī)》第3期發(fā)表“什么是中醫(yī)學理論的核心”的談話，針對當時有人認為“陰陽五行是玄學”說:中醫(yī)學有其獨特的中心思想，這就是陰陽五行學說，古代哲學的五行學說生克關系有循環(huán)論和機械論傾向，但中醫(yī)的五臟相生相克內容就不然。未來的明天中醫(yī)學與現(xiàn)代自然科學結合之后，將會起到質的變化，可能不再用五行這一名稱。這是鄧鐵濤教授提出要用現(xiàn)代語言表述古代中醫(yī)理論的觀點。
1975年鄧鐵濤教授“再論中醫(yī)五行學說的辯證法因素”(載《學說探討與臨證》1983年廣東科技出版社出版)，指出中醫(yī)五行生克，實質是臟腑組織器官之間、人與環(huán)境之間、體內各個調節(jié)系統(tǒng)促進和抑制之間的關系。并從理論指導臨床、臨床凝練理論的角度，探討具體病種五臟之間關系。
1988年鄧鐵濤教授在《廣州中醫(yī)學院學報》第2期發(fā)表“略論五臟相關取代五行學說”。弘揚中醫(yī)五行科學內核，舍棄五行循環(huán)機械模式，解決中醫(yī)五行名實不符、內容與形式不統(tǒng)一的矛盾，并回答了什么是五臟相關:指在人體大系統(tǒng)中，心、肝、脾、肺、腎及其相應的等組織器官，分別組成五個臟腑系統(tǒng)，在本臟腑系統(tǒng)內部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然界社會之間，存在著多維聯(lián)系。簡而言之曰——五臟相關。
可見，鄧鐵濤教授是經過長期研究五行學說之后得出五臟相關的結論。
2 五臟相關理論古代學術源流的探討與梳理
“五臟系統(tǒng)相互關聯(lián)”是中醫(yī)學術思想的基本特征之一，古已有之。如“五臟相通”(《內經》)、“五臟病論”(漢·張仲景)、“五行互含”(敦煌遺書《輔行訣》)、“五臟旁通”(唐·孫思邈)、“五運主病”(金·劉完素)、“五臟穿鑿”(明·李 )、“五行互藏”(明·張介賓)、“五臟互相關涉”(清·何夢瑤)等，舉隅以說明。
2.1 五臟相通
經考證與鄧鐵濤教授“五臟相關”詞義最接近、最早期的文獻，是《素問·玉機真臟論》:“五臟相通，移皆有次。”五臟之氣何以相通并有次序輸移?古人借助五行學說作以下解釋:①通過相互資生、相互制約體現(xiàn)臟氣相通輸移，所謂肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，腎生骨髓，髓生肝等;②通過相乘相侮推理病氣相通傳變模式，所謂每臟之病有五，一臟有五臟之傳，五五二十五變;③通過臟腑相合相應體現(xiàn)五臟之氣相通，所謂臟腑各有相合，是為一表一里;④通過氣機升降出入體現(xiàn)五臟之氣相通，所謂肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市，左右者，陰陽之道路也。
2.2 五行互含
敦煌古醫(yī)籍考釋發(fā)現(xiàn)，《張仲景五臟論》有甲、乙、丙、丁四種版本。五臟論是古代以臟腑學說為中心撰寫的醫(yī)書總稱，張仲景以臟腑論雜病，故把“臟腑經絡先后病脈證第一”列卷首。《張仲景五臟論·甲本》:“天有五星，地有五岳，運有五行，人有五臟。所以肝為將軍，脾為大夫，心為帝王，肺為丞相，腎為列女。肝與膽合，脾與胃通，小腸連心，大腸連肺，膀胱合腎。”上述文獻經考證雖為六朝末葉之產物，但反映了自漢代至晉唐時期醫(yī)家，對五臟所主病證與天地四時及人體各組織器官相關聯(lián)系的認識。
2.3 五臟旁通與五臟穿鑿
五臟之道，皆出于經隧，五臟旁通是臟與腑的另一種對應關系。周易有旁通卦，考五臟旁通說，始見《孫氏思邈五臟旁通明鑒圖》。日·丹波元胤《中國醫(yī)籍考》記載唐宋時期已有“五臟旁通”的著述，但均亡佚。迄至明代，李 提出“五臟穿鑿論”解釋五臟旁通說。李 《醫(yī)學入門·卷一臟腑》:“五臟穿鑿論曰:心與膽相通(心病怔忡，宜溫膽湯為主;膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補心為主)，肝與大腸相通(肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主)，脾與小腸相通(脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤脾土為主)，肺與膀胱相通(肺病宜清利膀胱水，后用分利清濁;膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法)，腎與三焦相通(腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎為主)，腎與命門相通(津液胃虛，宜大補右腎)，此合一之妙也。”五臟旁通，是明清醫(yī)家根據臨床經驗對五臟關系的理論補充，尤其是心與膽相通，治心宜先溫膽，膽通則心自安，至今仍有效指導臨床。
上述研究表明，古代醫(yī)家為了體現(xiàn)“五臟系統(tǒng)相互關聯(lián)”的思想，曾借用了哲學中的陰陽學說、五行學說來進行說理。但隨著醫(yī)學學術的發(fā)展，抽象的哲學觀念已不能完全反映具體的實踐經驗。因此，我們在梳理中醫(yī)五行學說以及其他理論的基礎上，提出應超越古代“假哲理以言醫(yī)道”的思維方式，建立從醫(yī)學角度體現(xiàn)五臟關聯(lián)性的應用理論模型。
3 中醫(yī)“五臟相關”理論的應用基礎研究
3.1 五臟相關理論科學內涵可以用“三個層次”表述:①五臟系統(tǒng)內部的關聯(lián)，即五臟的功能系統(tǒng)觀;②系統(tǒng)之間的關聯(lián)，即五臟之間的聯(lián)系觀;③系統(tǒng)與外部環(huán)境的關聯(lián)，即天人合一的整體觀。這是鄧鐵濤教授的學術思想。
3.1.1 五臟的功能系統(tǒng)觀 即人體可分為肝、心、脾、肺、腎五臟機能子系統(tǒng)，五臟系統(tǒng)呈多層級功能結構，構成一個多維聯(lián)系的立體網絡。這樣一個多層級功能結構體現(xiàn)了中醫(yī)學對人體系統(tǒng)復雜性的認識，也隱含著對五臟功能子系統(tǒng)的非線性特征的啟示。因此，對肝、心、脾、肺、腎五臟機能子系統(tǒng)中任何一子系統(tǒng)的研究，都可以認為是屬于五臟相關的范疇，如脾主肌肉、腎主骨研究。對多發(fā)性肌炎動物模型肌酶譜檢測及其肌細胞組織與它臟器組織病理改變的相關性進行研究，結果多發(fā)性肌炎病位在脾，除肌酶譜異常升高外，還合并間質性肺炎或其他臟器的損害。對骨質疏松癥虛證的五臟相關性進行探討，結果63名經腰椎骨密度檢測確診骨質疏松癥虛證患者，僅有915%(6P63)為單腎虛的單臟證，9015%(59P63)為腎虛合并它臟虛證的多臟證，腰椎骨密度值越低，涉及病變的臟腑越多。
3.1.2 五臟之間的聯(lián)系觀 即臟與臟系統(tǒng)之間的聯(lián)系，以最基本的兩兩相關為單元，按數(shù)學排列與組合公式:五臟之間可以發(fā)生的兩兩關系應有10種，發(fā)生三臟關聯(lián)系也有10種，四臟關系有5種。
兩兩相關模式有:脾腎相關、心腎相關、肝腎相關、心脾相關、心肺相關、肝脾相關、肺腎相關、脾肺相關、心肝相關、肺肝相關。
三臟相關模式有:肺脾腎相關、肝心脾相關、肝心肺相關、肝心腎相關、肝脾肺相關、肝脾腎相關、肝肺腎相關、心脾肺相關、心脾腎相關、心肺腎相關。
四臟相關模式有:肝心脾肺相關、肝心脾腎相關、心脾肺腎相關、肝心肺腎相關、肝肺脾腎相關。
課題組重點對兩兩相關模式“心脾相關”、“脾腎相關”、“肝脾相關”、“肺脾相關”進行研究。如心脾相關，以冠心病心衰為載體，對廣東省中醫(yī)院413例住院心衰患者，采取前瞻性調查方式進行信息采集(臨床病例直接觀察法)。結果所有心衰患者病位均在心占100%，涉及兩臟以上占9718%，其中涉及心脾兩臟378例(9115%)，涉及心腎兩臟184例(4415%)，涉及心肺兩臟131例(3117%)，涉及心肝兩臟27例(615%);涉及三臟以上163例占3915%，其中涉及心脾腎三臟86例占2018%，涉及心肺腎三臟51例占1213%，涉及心肺脾三臟42例占1012%，涉及四臟以上24例占518%，涉及五臟8例占212%，說明疾病相關性客觀存在。
3.1.3 天人合一的整體觀 五臟相關不僅是指“小五行”臟腑系統(tǒng)，同時也包括“大五行”的天人相應。課題組對100例重癥肌無力患者與100例健康人在構建PRO量表理論模型進行比較研究，經由專家重要性評分、離散度分析、因子分析、逐步回歸分析、判別分析和內部一致性分析等方法，篩選出條目52條，組成正式MG2QOL量表，包括除藥物干預以外的其他因素，如外界環(huán)境、社會環(huán)境、精神心理等相關因素的影響，統(tǒng)計分析T值=101695(P<01001)，結果有明顯差異性。
3.2 五臟相關理論對重大疑難疾病防治指導鄧鐵濤教授指導課題組對冠心病、心衰、重癥肌無力、阻塞性肺氣腫、肝硬化、骨質疏松癥、小兒紫癜等7個病種1925例證候流行病學調查研究信息采集，根據不同病種建立數(shù)據庫。
3.2.1 心脾相關理論診治心血管疾病信息采集 對廣東省中醫(yī)院住院的319例經冠脈造影確診為冠心病胸痹心痛患者進行臨床調研。結果三證相兼者共150例占4710%，兩證相兼者122例占3812%，其他47例占1417%。胸痹心痛患者證候中氣虛占比例最大，占8711%，其次為血瘀和痰濁，分別為7919%和7817%。胸痹心痛的證候要素以血瘀、氣虛和痰濁為最多見，而在實際辨證分型中，此三者多共存而成組合證:心脾氣虛、痰瘀阻絡證。冠心病的病機以心、脾為定位臟腑，氣虛為本，痰濁和血瘀為標。心脾相關理論指導下創(chuàng)立的調脾護心法與除痰化瘀法綜合運用，是當代防治冠心病的診療方法之一。
3.2.2 脾腎相關相關理論診治肌肉疾病信息采集 對廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院212例“重癥肌無力證候流行病學信息采集表”住院患者回顧性調查資料的收集，采用雙人雙錄方法進行數(shù)據計算機處理和分析。結果五臟受累13例，為總例數(shù)的6113%;四臟受累50例，達23158%;三臟受累96例，達45128%;兩臟受累43例，達20128%;脾臟單獨受累10例，僅占4172%。重癥肌無力治療至今仍然為世界性難題，危象搶救是難中之最，在“脾胃虛損，五臟相關”理論指導下，成功搶救重癥肌無力危象患者85例。
3.2.3 肺脾相關理論診治呼吸疾病信息采集
阻塞性肺氣腫(COPD)，基于描述性統(tǒng)計、四診樣本聚類分析、臟腑變量聚類分析等方法的結果，對266例急性加重期患者調研，顯示出肺脾關系最為密切，其次為肺腎，肺脾腎之間常相互影響，肺心之間的相關程度在肺脾、肺腎、肺肝之后;對234例COPD穩(wěn)定期患者調研，臟腑相關程度顯示出“肺脾同病，肺脾相關、涉及腎臟”以及“虛實夾雜，本虛以肺脾氣虛為主，標實以痰瘀為主”的病機特點。
臨床證候信息采集表明，疾病在發(fā)生、發(fā)展的過程中，不僅是兩兩相關，而是三臟甚至多臟系統(tǒng)之間相關，有一證與多臟相關，一病與多臟相關。病情越重，證侯組合越復雜，涉及病變的臟腑也越多?，F(xiàn)行臨床辨證標準主要是基于單臟證的主要證候表現(xiàn)，并不反映疾病往往以多臟證為主時，相關證候的組合排列規(guī)律及其辨證診斷價值。
3.3 實驗研究為五臟相關理論提供佐證31311 “脾虛及腎”病理形態(tài)學實驗研究 用動態(tài)相關的理論指導實驗，改變了過去單臟器“腎的研究”、“脾胃研究”的模式。脾虛動物模型的制備，各組動物體內脾臟、腎臟、胸腺、肝臟等組織DNA和蛋白質含量變化的測定及強肌健力口服液對上述指標變化的實驗。結果提示，DNA、RNA、蛋白質、E2、T等可能是脾腎相關的物質基礎之一，強肌健力口服液能使脾虛小鼠所致脾、腎受損的組織結構得以修復，恢復到正常或接近正常水平。共形成9篇學術論文公開發(fā)表，其中“強肌健力口服液對脾虛小鼠RNA合成的影響”一文已被荷蘭《醫(yī)學文摘》(excerptamedicadatabase”embase)收錄，為開展重癥肌無力脾腎虛損患者血清蛋白質組學研究做好前期準備工作。
3.3.2 脾腎相關理論在干細胞(核受體轉錄因子)的研究 探討強肌健力提取物影響骨髓間充質干細胞(MSCs)增殖和分化的核受體機制，將強肌健力飲原藥材用遞增極性溶劑分步提取，所得提取物篩選活性有效組分，以MTT法測定細胞的增殖活力為篩選強肌健力口服液促MSC增殖有效成分的藥理學指標。結果不同化學組分對MSC增殖作用各異，強肌健力口服液乙酸乙酯部位促進MSC增殖作用，誘導MSCs向成肌細胞分化，以濃度依賴方式促進MSCsS期細胞增高，視黃酸受體(RAR)及維生素D受體(VDR)為強肌健力口服液的藥理靶點。結論:骨髓間充質干細胞(MSCs)在一定條件下可向神經元細胞轉化，也可向成肌細胞、肌腱細胞轉化。提出MSCs是脾腎相關細胞層次表達的存在形式的假說。
4 中醫(yī)“五臟相關”理論研究前景
4.1 與傳統(tǒng)五行學說比較繼承五行學說合理內核,創(chuàng)新五臟相關理論，這是它們的辨證關系。五行屬于哲學范疇各行業(yè)均可引用，而五臟相關僅屬于醫(yī)學理論適合于中醫(yī);兩者在學術發(fā)展進程中逐漸發(fā)生主客互易并帶有哲學性質的五行觀念，與中醫(yī)五臟的對應始終是有限度的。
中醫(yī)以五臟為中心的人體觀、診治觀隨實踐不斷豐富，最終在五行與五臟這一對關系中，逐漸發(fā)生變異以五臟配五行，這就是實踐對理論的反作用。因此，五臟相關是對傳統(tǒng)五行學說的繼承與發(fā)展。
4.2 與中基教材藏象學說臟腑病機比較中基教材藏象學說與臟腑病機，其理論來源有臨床觀察、哲理推導、取類比附和易理丹道等不同成分，而五臟相關是建立在臨床、實驗研究基礎上，解決中醫(yī)理論闡釋多源的問題，實際上是對現(xiàn)代中基教材內容的細化與補充。鄧鐵濤教授認為，五臟的關系，不是依靠書齋里五行相生相克推導出來的關系，而是中醫(yī)在長期臨床實踐中總結出來的關系。
中醫(yī)學理論體系的構成，包括中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)應用理論兩大理論范疇。中基教材屬于中醫(yī)基礎理論范疇，而五臟相關屬于中醫(yī)應用理論的一部分，它介于基礎與臨床之間，橫跨了兩個層次即理論層次與實踐層次，研究的對象有其具體性和特殊性，因此能夠發(fā)揮其他理論學說難以發(fā)揮的獨特作用和學術魅力。
4.3 五臟相關理論研究的前瞻性鄧鐵濤教授多次強調要把研究放在世界醫(yī)學的平臺上，21世紀醫(yī)學發(fā)展面臨諸多新的考驗，人類疾病譜的改變，生態(tài)環(huán)境的破壞，老年社會的到來，社會各階層對醫(yī)療保健的不同需求。醫(yī)學發(fā)展需要整體系統(tǒng)關聯(lián)的理念，而中醫(yī)五臟相關理論的提出以及解釋與研究，正是順應了時代的發(fā)展，它將引領中醫(yī)理論基礎的研究走到學術前沿。
收稿日期:2007203214
△指導老師
作者簡介:劉小斌(19512)，男，廣東臺山人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事名老中醫(yī)學術經驗整理研究。
《中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志》2008年第14卷第1期
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