病歷卡上，醫(yī)生的診斷書猶如狂草，病人無論怎么辨識都看不懂，這種情況很多人都經(jīng)歷過。近日，一則展示醫(yī)生潦草字跡的微博，再次引起網(wǎng)友熱議，人們甚至揣測醫(yī)生寫狂草，是否有什么秘密目的？記者為此專門采訪了幾位醫(yī)生，探尋這背后的名堂經(jīng)。
“神阿，救救我吧！誰能幫我看看，醫(yī)生開給我的診斷書上頭寫的都是什么啊？”近來，微博上有個西安網(wǎng)友的帖子特別熱，在他詳列的病歷卡上，除了年月日期，幾乎所有的漢字都像“火星文”，很難辨認(rèn)。他的微博引來很多網(wǎng)友加入辨字游戲，有人對此感同身受，“醫(yī)生手寫的病歷卡我就從來沒看懂過。”有人發(fā)動“蟲蟲特工隊”對照字跡對病癥猜東猜西，甚至就連身為醫(yī)生的網(wǎng)友也回復(fù)聲稱難以辨認(rèn)同行的字跡。
網(wǎng)友微博發(fā)帖：
這是醫(yī)生寫的病歷還是哪個星球的書法？為什么醫(yī)生寫字都這么難認(rèn)？難道學(xué)醫(yī)的都有固定的字體病歷書寫基本規(guī)范實施 醫(yī)生寫字同行也難認(rèn)天書？火星文？暗語？代碼？恐怕很多人拿到自己的病歷卡時都會這種感受。雖說我們早已對醫(yī)生的草書見怪不怪，但作為病歷卡的主人我們也該享有最起碼的“知情權(quán)”吧。其實，2010年3月1日起，衛(wèi)生部已出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，要求醫(yī)生書寫病歷要做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。然而，在實際操作中，不知出于何種原因，醫(yī)生的字跡依然我行我素，形同天書。
醫(yī)生們的“天書”如此隱晦，是否出于某種考慮？越是神秘，各種揣測就越不絕于耳。除了病人太多，醫(yī)生迫不得已提高書寫速度這個常規(guī)答案，還有很多人懷疑，醫(yī)生故意把診斷書寫成天書，是“為了保護(hù)自己的知識不受到別人的剽竊，因此故意把字跡寫得只有他自己才能看懂”，“杜絕病人拿著病歷卡到藥店配藥，故意把字跡寫得潦草，甚至使用一些院內(nèi)的記號，讓病人和院外的人士都不知所云”，甚至還有“醫(yī)生為避免‘醫(yī)療糾紛’留下錯誤診斷的依據(jù)，故意把字跡寫得潦草”這樣的猜測。
對于潦草字跡的原委，當(dāng)事人才最有發(fā)言權(quán)，為此生活周刊記者特地對幾位資深的業(yè)內(nèi)人士進(jìn)行了小范圍調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)這些說法大都是以訛傳訛，醫(yī)生們的門檻可沒那么高深莫測。
資料圖，和本文無關(guān)
業(yè)務(wù)繁忙是主因
“給我配置ipad、iphone還有文字錄入員，偶就不寫天書。要是不龍飛鳳舞，怕是不吃不喝，也完不成工作。”面對網(wǎng)友對病歷天書的熱烈討論，一位醫(yī)生忍不住在自己的微博上“吐槽”。
普陀區(qū)社區(qū)醫(yī)院的韋醫(yī)生告訴記者：“醫(yī)生的書寫量非常巨大。一天門診的出診量多則150人，少說也有近100人，為了減少患者等待的時間，加快診斷速度，醫(yī)生的字不得不變得潦草。以前（上世紀(jì)七八十年代）有協(xié)定處方，3個藥名連在一起，我們會使用首字母簡寫。不過現(xiàn)在電腦輸入以后，必須輸入全名，否則藥名就打不出來，病歷書寫就越來越規(guī)范了。至于說是‘暗語’、說醫(yī)生‘故意寫不清楚怕負(fù)醫(yī)療責(zé)任’、‘怕患者自己去買藥’這都是沒有根據(jù)的猜測。”
“火星文”是專業(yè)代碼
一位不愿意透露姓名的外科醫(yī)生告訴記者：有些醫(yī)生的書寫習(xí)慣不太好，即使作為同行，有時也只能依據(jù)病情推測出病歷上的內(nèi)容。另一方面，藥店店員大多數(shù)只是售賣員，并非專業(yè)的藥學(xué)醫(yī)師，只知道藥品的商品名，不知道藥品的化學(xué)名，而醫(yī)生的書寫規(guī)范要求必須使用藥品化學(xué)名。此外，有很多國際通用的專業(yè)術(shù)語可以使用縮寫字母代替，醫(yī)生之間能看懂病歷，主要是基于專業(yè)知識的判斷和書寫習(xí)慣，而不是什么“密碼文”。他們所使用的醫(yī)學(xué)簡寫和代號，在不懂醫(yī)學(xué)的外行人看來，自然無異于天書了。比如，每日一次、兩次、三次的簡寫分別為qd、bid、tid，id表示皮內(nèi)注射，h表示皮下注射，這些都是拉丁文縮寫。
規(guī)范病歷字體對誰都有利
華山醫(yī)院血液科醫(yī)生陳勤奮，從業(yè)經(jīng)驗20余年，她笑稱醫(yī)生字跡潦草確實很普遍?！皠傋鲠t(yī)生那會，我的字還能看得懂，其實，醫(yī)學(xué)院不可能專門教這樣一門課，讓病人看不懂醫(yī)生的字?？赡芪覀儗懙奶幏?、用法都是專業(yè)代碼，所以病人看不懂罷了。”
她認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)生倒是主張病人看一下病歷。醫(yī)生在診病過程中通常很忙，一邊詢問病人病情，一邊想診斷思路，醫(yī)生會把來不及說的注意事項和診斷都寫在上頭。很多病人認(rèn)為醫(yī)生的字反正也看不懂所以壓根不看，我們會盡量把字跡寫清楚些，并提醒他們看看。
對醫(yī)生來說，寫清楚字跡對他們自己也很有利。醫(yī)生的診斷指南，在病人轉(zhuǎn)院時就等于同行之間的交流記錄。到醫(yī)院看專家的病人大都是疑難雜癥，過往病史就是診斷線索，這對判斷病情就顯得格外重要，節(jié)省的不但是病人的時間也是醫(yī)生的時間。當(dāng)然，逐步推行電子病歷了這種情況就會得以改善。
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@梅逝流芳1：醫(yī)生都是大書法家，筆體都是龍飛鳳舞??！狂草得出神入化??！我估計凡人想要把病歷卡上的字認(rèn)全，那要死不知其數(shù)的腦細(xì)胞。
@兩只老鼠：病歷卡上面寫得龍飛鳳舞，我問醫(yī)生，上面寫的是什么，他竟然說：和你沒什么關(guān)系。傷不起啊，強烈呼吁醫(yī)生用正楷寫我們認(rèn)識的字。
@阿菜：看不懂病歷上寫的什么字，已經(jīng)習(xí)慣了。在病歷面前，任你多有學(xué)問，都是睜眼瞎。
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長寧閘北試點電子病歷
根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《電子病歷試點工作方案》，上海市衛(wèi)生局于2011年第一季度在長寧、閔行、閘北和所有三級醫(yī)院開展電子病歷試點。此舉可讓個別醫(yī)生書寫潦草的“天書病歷”消失。
“每次患者來復(fù)診時，只要一刷卡就能看到病史和用藥信息?！遍L寧區(qū)衛(wèi)生局局長張平介紹，醫(yī)生和護(hù)士也不必重復(fù)抄寫病歷，只需進(jìn)入電腦程序就可以查看。
電子病歷放在醫(yī)院里，萬一被修改了怎么辦？病人能否帶一份回家存起來？對此張平解釋說,衛(wèi)生部對電子病歷有一套嚴(yán)格的規(guī)范，要求電子病歷的審查、修改必須設(shè)定相應(yīng)的權(quán)限和時限。如在二級醫(yī)院使用電子病歷，醫(yī)生都可以做記錄，但只有主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師才具備修改權(quán)限，而且電腦系統(tǒng)會將修改過程全部記錄。如果患者想帶一份病歷回家，醫(yī)院可以幫忙打印出來并蓋章簽字，不會因為電子化而影響患者的知情權(quán)。
http://hi.online.sh.cn/content/2012-03/27/content_5216114.htmhttp://hi.online.sh.cn/content/2012-03/27/content_5216114_2.htmhttp://hi.online.sh.cn/content/2012-03/27/content_5216114_3.htm
