提 要：介紹國(guó)家級(jí)名中醫(yī)湯一新主
關(guān)鍵詞：炙甘草湯 中醫(yī)藥治療 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
湯一新主
一 、用方知要
炙甘草湯是《傷寒論》名方，用于治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”。湯師應(yīng)用該方，要點(diǎn)有四：
1、謹(jǐn)守病機(jī)，施治有度。
炙甘草湯之功效在調(diào)理陰陽、氣血雙補(bǔ)。所適應(yīng)之脈結(jié)代、心動(dòng)悸乃陰陽兩虛，心失所養(yǎng)。癥見心臟跳動(dòng)而形之于外。“動(dòng)”者悸之甚也，其心慌、心跳較一般心悸更為嚴(yán)重。脈結(jié)代乃脈律不整而有歇止，止無定數(shù)為“結(jié)”，止有定數(shù)為“代”，一般均以“脈來遲緩”為特點(diǎn)之一，但“更來小數(shù)”并不乏見?！稙l湖脈學(xué)》云“結(jié)脈緩而時(shí)一止，獨(dú)陰偏盛欲亡陽”，“代脈都因元?dú)馑ァ?。可見心?dòng)悸而脈結(jié)代，為臟氣虛衰，正氣虧損，運(yùn)行無力，脈搏不續(xù)所致。故臨床除主癥主脈外，當(dāng)有胸悶氣少，頭昏力乏，面色少華，舌質(zhì)淡紅或嫩紅或暗紅，舌苔薄白共同組成辯證要點(diǎn)。凡病機(jī)符合者，“效如桴鼓”絕非虛語；病癥兼夾者，審慎加減而用之仍有良效；非陰陽兩虛者，如舌紅無苔之陰虛證，不得一成不變套用此方；實(shí)證如痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、熱毒侵心，或以實(shí)證為主者，雖心有動(dòng)悸，脈見結(jié)代，亦不得施用此方。
2、謹(jǐn)宗方圓，藥量規(guī)范。
用量準(zhǔn)確乃此方取效之又一關(guān)鍵。臨證當(dāng)盡量遵循仲景制方之意，改動(dòng)藥味和比例不能隨心所欲。炙甘草湯由炙甘草、生地、大棗、桂枝、人參、生姜、麥冬、阿膠、麻仁、清酒組成，方以炙甘草為主藥，補(bǔ)中益氣，通經(jīng)脈，利氣血?！侗静輩R言》曰：甘草“健脾胃，固中氣之虛羸，協(xié)陰陽，和不調(diào)之營(yíng)衛(wèi)，故治虛勞內(nèi)傷，……其甘溫平補(bǔ)，效與參、芪并也?！庇峙淙藚?、大棗，補(bǔ)氣滋液，使氣血生化有源，以復(fù)脈之本。配生地、麥冬、阿膠、麻仁，養(yǎng)心血，滋心液，以充脈之體。更加桂枝振奮心陽，配生姜更能溫通血脈。用清酒煎煮通陽以利血脈，使滋陰而無滯結(jié)之患。如此，辛溫助陽之品與甘寒養(yǎng)陰之味相配，令陽生陰長(zhǎng)，陰陽雙補(bǔ)，滋陰養(yǎng)血，使心悸得安，病脈得復(fù)。方需重用炙甘草、生地、大棗。湯師常用量為：炙甘草25克，生地45克，大棗45克，桂枝6至10克，其他藥物用量在10至
3、謹(jǐn)察脈證，化裁御變。
世存經(jīng)方不可動(dòng)其藥動(dòng)其量之說，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)方法度之嚴(yán)謹(jǐn)和權(quán)威，但湯師認(rèn)為那僅是針對(duì)方證切合者而言。他說：“仲景自序云： 雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。已示意我等當(dāng)領(lǐng)悟大法有常有變，知隨機(jī)應(yīng)變者，方可為上工?！敝烁什轀C(jī)在虛，但臨床虛實(shí)相兼也多，治療不可守株待兔，需根據(jù)具體情況適當(dāng)變通，以求更切疾病的變化，追求最佳的治療效果。變化求效也有門道，其訣竅在于加減精當(dāng)，萬變不離仲景立意之根本。湯師常用應(yīng)變規(guī)律如下：
(1) 心動(dòng)過數(shù)加龍骨、蓮子芯；心動(dòng)過緩加附子、蟲草。還可根據(jù)病證酌情選加當(dāng)歸、葶藶子、茵陳；
(2) 氣短明顯者加黃芪；心陽欲脫，證見汗出肢冷、脈微弱者，合參附湯并加龍骨、牡蠣；
(3)舌紅少津陰虛熱重者，加五味子、沙參、黃連，桂枝、生姜可減少用量但不可去之；
(4)心前區(qū)刺痛、舌紫或瘀點(diǎn)、脈澀挾血瘀者，選加三七、丹參、郁金、紅花、桃仁；
(5)舌苔白滑而膩挾痰濕者，加栝樓或合輕劑溫膽湯；
(6)水腫者，合五苓散、車前子；
(7)便溏者，輕麻仁用量并加茯苓、炒白術(shù)；
(8)外感病后低熱綿纏余毒未清者，選加玄參、鱉甲、青蒿、銀花藤。
此外，湯師認(rèn)為：葉天士將炙甘草湯用于邪少虛多之溫病、雜病、胎產(chǎn)等病，吳鞠通在炙甘草湯基礎(chǔ)上化裁為加減復(fù)脈湯，一、二、三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠等，使本方成為治療溫病后期的重要方劑，其創(chuàng)建和擴(kuò)展，均有效法價(jià)值。
4、謹(jǐn)取眾長(zhǎng)。古今合參。
湯師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，可作炙甘草湯臨床運(yùn)用之借鑒。例如，對(duì)心律不齊由冠心病所致者，宜增強(qiáng)化瘀之力；由風(fēng)心病、肺心病所致者，宜增強(qiáng)開肺、利濕之力，病毒性心肌病所致者，宜增強(qiáng)清熱解毒之力；伴心衰浮腫者，宜增入淡滲利水之品。另外在辨證施治基礎(chǔ)上，選加含鉀(如梔子、枸杞、馬齒莧、桑椹)、硒(如大蒜、沙苑子、地龍)、鎂(如丹參)、鋅(如何首烏)、酮(如甘松)等元素的藥物，有利于改善心肌代謝，穩(wěn)定心電活動(dòng)；選加丹參、桃仁、紅花可改善心肌血氧供應(yīng)，有利于心肌病灶的消退。
二 、驗(yàn)案例舉
驗(yàn)案1：李某某，女，70歲，反復(fù)心悸、心跳間歇5年，多次因病重住院，西藥治療當(dāng)初有效，但療效日減，半年來很難見效。患者心悸動(dòng)不安，焦慮甚重，于2003年4月6日來診。癥見：心悸心慌，胸悶，頭昏，氣短乏力，腿膝酸軟，睡眠不佳，舌暗紅苔薄白，脈結(jié)沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：冠心病，頻繁性早搏二聯(lián)律。證屬心陰陽兩虛，心失所養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。方用炙甘草湯加減：炙甘草25克，生地45克，大棗45克，紅參10克，桂枝6克，阿膠10克（烊化），麥冬15克，麻仁10克，丹參15克，生姜三片，醪糟酒為引。水煎溫服。藥進(jìn)五劑，諸癥悉減，脈轉(zhuǎn)微數(shù)，繼以上方加減治療月余而愈，隨訪兩年來未見復(fù)發(fā)，身體健康。
按語：患者反復(fù)心悸5年并日趨加重，以心悸動(dòng)不安和脈結(jié)代并見為癥狀特點(diǎn)，心陽不振，心血不足為其主要病機(jī)，證屬陰陽兩虛，心失所養(yǎng)，故以炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈治之。病久多瘀，又舌見暗紅，乃加丹參促進(jìn)活血之力。藥證相合，療效顯捷，足證“中醫(yī)不能解決頻繁性早搏”之說，是脫離臨床實(shí)踐的臆想。
驗(yàn)案2：張某，女，80歲，2003年5月初診。高血壓病史十五年，常交替服用若干降壓藥。近期血壓時(shí)有升高，波動(dòng)于180mmHg～150 mmHg／105mmHg～85mmHg之間，伴見心悸心慌，面色少華，耳鳴力乏，頭暈腰酸。服西藥后癥狀改善不明顯。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈結(jié)而細(xì)數(shù)，一息五至。心電圖診斷：室性早搏。西醫(yī)診斷：高血壓、心律失常。中醫(yī)辨證：陰陽兩虛，正氣虧損，心失所養(yǎng)。治以養(yǎng)心復(fù)脈。方用炙甘草湯加龍骨30克，蓮子芯10克，五味子6克。日一劑，水煎溫服。五劑后癥狀緩解減，繼服五劑，精神好轉(zhuǎn)，結(jié)脈消失，后繼續(xù)守方調(diào)治而安。其后較少發(fā)病。2005年以八十二歲高齡只身境外旅游亦安然無恙。
按語：本例雖血壓甚高，但“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”伴一派虛象。虛則補(bǔ)之，獲效滿意。可知堅(jiān)持辨證論治，參考而不囿于西醫(yī)病名之羈絆，乃是提高中醫(yī)臨床治療永恒的課題。
聯(lián)系客服
