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全世界每年約超過(guò)1300萬(wàn)人被診斷為癌癥，其中約90%的癌癥患者在病程的不同階段可經(jīng)歷“疼痛”這種不愉快的體驗(yàn)，然而其中近50%的癌痛未得到很好的控制，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。這一現(xiàn)狀不得不引起臨床醫(yī)生的重視和思考！

癌痛治療的主要目標(biāo)是使癌癥患者的疼痛最小化、機(jī)體功能最優(yōu)化、使抗癌治療和康復(fù)治療能夠順利進(jìn)行，最終提高患者的總體生活質(zhì)量。癌癥患者的疼痛可以分為兩個(gè)階段：手術(shù)后的急性疼痛和終末期的慢性疼痛。終末期的癌痛可對(duì)患者身體、精神、情感等各個(gè)方面造成嚴(yán)重的傷害，因此有一個(gè)確切的名稱叫總疼痛(Total pain)。癌痛治療自1986年意大利的Vittorio Ventafridda 醫(yī)生提出的“WHO疼痛三階梯療法”概念以來(lái)，已經(jīng)成為癌痛治療的基本框架和指南。然而，隨著癌癥治療方法的不斷發(fā)展、患者生存率的提高及癌痛治療理念的轉(zhuǎn)變，更新現(xiàn)有的癌痛治療勢(shì)在必行，而非僅僅局限于“三階梯療法”的框架， step by step的“爬”。2017年3月《Current Pain Headache Report》雜志刊登了題為《New Cancer Pain Treatment Options》的文章，針對(duì)癌痛治療的第四階梯療法做了較好的綜述和總結(jié)，筆者結(jié)合其他相關(guān)的文獻(xiàn)，在這里向大家做簡(jiǎn)單的介紹，供大家思考和討論。

2016年發(fā)表的一篇綜述分析了從2005-2014年期間的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)39.3%的癌痛是治療后引起的，55%的癌痛是抗腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生的，66.4%的癌痛是在癌癥的疾病進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移以及終末期發(fā)生的；其中38.0%的患者主訴伴有中-重度的疼痛（NRS評(píng)分≥5分）。有趣的是，這個(gè)分析結(jié)果與10年前發(fā)表于《Annals of Oncology》另一篇綜述的分析結(jié)果沒有很大的區(qū)別。而目前的發(fā)展現(xiàn)狀：醫(yī)學(xué)界在癌痛發(fā)生的病理生理機(jī)制領(lǐng)域已經(jīng)有了重大進(jìn)展，全球?qū)Π┩吹闹匾暥纫嘣诓粩嗵岣?，全球阿片類藥物總消耗量也大幅增加以及新的?zhèn)痛藥物層出不窮的涌現(xiàn)，出現(xiàn)這樣的結(jié)果不禁讓臨床醫(yī)生有一種強(qiáng)烈的挫敗感?。?！其實(shí)，對(duì)此結(jié)果可以解釋的部分原因有：一方面，抗腫瘤治療方法的不斷發(fā)展使得癌癥患者生存率大幅提高，因此存活的癌癥患者數(shù)量大幅度增加；另一方面，疼痛評(píng)估方法的改善以及患者主動(dòng)報(bào)告疼痛的意識(shí)也大大提高。

Azevedo等學(xué)者分析結(jié)果表明：自WHO三階梯疼痛治療指南使用20年以來(lái)，有效的鎮(zhèn)痛只能達(dá)到45-100%，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)；惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以耐受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。在前幾期的“論腫道麻”中也提到過(guò)，疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生危害，此外，作為疼痛治療的一線藥物——阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過(guò)將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制法、精神療法、理療等多種方法巧妙的聯(lián)合應(yīng)用。基于此，有學(xué)者建議在原來(lái)疼痛三階梯療法的基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法：1）非阿片類藥物（NSAIDs），2）弱阿片類藥物，3）強(qiáng)阿片類藥物，4）介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。同時(shí)，每一階梯都可以聯(lián)合輔佐藥物，急性痛和輕度痛可選擇低階梯的療法，慢性痛和中重度疼痛可選擇高階梯的療法（圖1）。

圖1. 癌痛的階梯治療

對(duì)于癌痛三階梯療法，臨床醫(yī)生都能耳熟能詳了，但是四階梯療法中第四階方法有哪些呢？筆者在此做個(gè)簡(jiǎn)要介紹。

1. 區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：

外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無(wú)效或者無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。

肋間神經(jīng)阻滯(Intercostal nerve block, ICNB)已在我院廣泛開展并主要應(yīng)用于乳腺良性腫瘤切除術(shù)。當(dāng)然，它也能夠用于胸部和上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有文獻(xiàn)報(bào)道，肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于食管癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果；也有學(xué)者嘗試用化學(xué)藥物酚進(jìn)行肋間神經(jīng)毀損治療難治性癌痛。除此以外，胸部椎旁阻滯(Thoracic paravertebral nerve block, TPVB)主要用于乳腺手術(shù)、胸外科手術(shù)和上消化道手術(shù)或者病理性肋骨骨折的鎮(zhèn)痛。腹橫平面阻滯(Tranversus abdominis plane block, TAP)主要阻滯 T6-L1脊神經(jīng)平面，用于前腹壁鎮(zhèn)痛，目前也已經(jīng)廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

持續(xù)性的胸壁疼痛也可以用相對(duì)新的技術(shù)——胸壁神經(jīng)阻滯（Pecs blockⅠ和Pecs block Ⅱ）。Pecs blockⅠ是在超聲引導(dǎo)下在胸大肌和胸小肌之間注射局麻藥阻滯胸前神經(jīng)（胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)）（圖2）。因Pecs blockⅠ僅阻滯胸前神經(jīng)不能夠?yàn)槿橄偈中g(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此出現(xiàn)了改良的Pecs blockⅠ（即Pecs block Ⅱ），是在超聲引導(dǎo)下在胸大肌和胸小肌之間以及前鋸肌上方注射局麻藥來(lái)阻滯胸前神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、第Ⅲ-Ⅵ肋間神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)等治療急慢性術(shù)后疼痛（圖3）。一項(xiàng)招募了120例的乳腺癌根治術(shù)的RCT結(jié)果表明，胸壁神經(jīng)阻滯能有效的減輕術(shù)后疼痛、對(duì)阿片類藥的需求更少以及較少出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。同時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)也已經(jīng)被用于治療慢性前胸壁神經(jīng)病理性疼痛。

對(duì)于肺癌或乳腺癌侵犯臂叢神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性腫瘤性臂叢病引起的慢性頑固性上肢神經(jīng)病理性疼痛，臂叢神經(jīng)阻滯（Braxial plexus block, BPB）不失為一種較好的選擇。持續(xù)的臂叢神經(jīng)阻滯可提供長(zhǎng)程的鎮(zhèn)痛，但是癌癥患者低免疫力可能會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，這無(wú)疑又給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)！因此，很多學(xué)者推薦單次劑量推注局麻藥和糖皮質(zhì)激素提供即刻的和長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果。另外，股神經(jīng)阻滯可用于骨肉瘤引起的骨痛；坐骨神經(jīng)阻滯可用于骶骨骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。

上述所有的外周神經(jīng)阻滯都可以同時(shí)用化學(xué)藥物進(jìn)行神經(jīng)毀損、射頻消融、冷凍消融獲得長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果。盡管外周神經(jīng)阻滯有如此多的優(yōu)點(diǎn)，但是在臨床實(shí)踐中并沒有得到廣泛的推廣，分析其原因可能是：外科的快速周轉(zhuǎn)、缺乏熟練的技術(shù)以及時(shí)間的有限性，因此限制了區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)在癌痛治療方面的應(yīng)用。

2.神經(jīng)毀損阻滯術(shù)（射頻神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)）：

是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。

在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)(the European Palliative Care Research Network, EPCRN)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯(Celiac plexus blocks, CPB)在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯而不是上腹下叢阻滯(Superior hypogastric plexus blocks, SHPB)用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。

3.神經(jīng)調(diào)制法（Neuromodulation）：

在1965年首次提出，設(shè)想在脊髓后角存在一種神經(jīng)調(diào)制，使神經(jīng)信號(hào)在誘發(fā)痛覺前受到閘門控制，這個(gè)閘門可以增強(qiáng)或者減弱傷害性信號(hào)的傳遞。其中脊髓刺激（Spinal cord stimulation, SCS）在1967年首次被Shealy等人應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，3年后則應(yīng)用于臨床實(shí)踐；目前，神經(jīng)調(diào)制裝置已經(jīng)成功用于治療多種疼痛綜合征。大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來(lái)能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。

4. 植入式輸注系統(tǒng)（Implantable Drug Delivery Systems, IDDS）：

主要用于需長(zhǎng)期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱取⒖蓸范?、巴氯芬或者嗎啡和可樂定?lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。

鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無(wú)疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過(guò)程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。

癌痛治療的進(jìn)展尤其是第四階梯療法的出現(xiàn)是令人欣慰的，介入治療延長(zhǎng)了癌癥患者的生存期，減少阿片類藥帶來(lái)的過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，從而為終末期患者提供一個(gè)能夠與家人良好交流和互動(dòng)的機(jī)會(huì)來(lái)度過(guò)人生中最后的時(shí)光。攻克癌癥之路是坎坷的，征服癌痛之路亦是艱辛。因此，最大程度減輕癌癥患者疼痛，熟練掌握現(xiàn)有的癌痛治療方法和技術(shù)是臨床醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)；同時(shí)，進(jìn)一步探索更有效和更安全的治療方法并給癌痛患者提供多一種選擇是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，更是在未來(lái)所面臨的挑戰(zhàn)之一！

（編譯 朱序勤；審校 繆長(zhǎng)虹）