2020年中國癌癥統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)顯示，中國癌癥新發(fā)人數(shù)增加到457萬，占世界的1/4。其中，約有70%癌癥患者的疼痛癥狀并未得到有效控制，由于各種原因?qū)е履芙邮芤?guī)范化鎮(zhèn)痛治療的患者僅為30%-40%左右，治療現(xiàn)狀不容樂觀。
癌痛不僅會給患者帶來身體創(chuàng)痛，更會造成精神折磨，嚴重地威脅患者的生活質(zhì)量。不少患者由于飽受疼痛折磨，導致失眠、食欲減退、疲勞和乏力，還可能出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等心理問題，最嚴重的甚至選擇了自殺。這一現(xiàn)狀不得不引起臨床醫(yī)生的重視和思考！
2018年，由美國癌癥學會(AmericanCancer Society)主辦的頂刊A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS （CA，IF=224）刊登的一篇綜述強調(diào)：
癌痛治療可改善患者的生活質(zhì)量，并提高免疫力，最終延長總的生存時間。因此癌痛治療至關重要，其主要目標是使癌癥患者的疼痛最小化、機體功能最優(yōu)化、使抗癌治療和康復治療能夠順利進行，最終提高患者的總體生活質(zhì)量，延長生存期。
癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？
WHO三階梯疼痛治療指南使用20年以來，完全的緩解癌痛仍較難實現(xiàn)；惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應，癌癥患者有時難以耐受阿片類藥物的不良反應，導致藥物治療的失敗或者終止。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念在近年來受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)控、精神療法、理療等多種方法巧妙的聯(lián)合應用。
多模式鎮(zhèn)痛
神經(jīng)阻滯 | 硬膜外鎮(zhèn)痛 | 靜脈/鞘內(nèi)自控給藥 | 脊髓神經(jīng)刺激等
基于此，在原來疼痛三階梯療法的基礎上，目前國際上已將疼痛治療修正為四階梯療法：
1、非阿片類藥物（NSAIDs）
2、弱阿片類藥物
3、強阿片類藥物
4、介入治療、鞘內(nèi)藥物輸注泵和神經(jīng)調(diào)控等。
同時，每一階梯都可以聯(lián)合藥物同時治療，急性痛和輕度痛可選擇低階梯的療法，慢性痛和中重度疼痛可選擇高階梯的療法。
1. 區(qū)域阻滯麻醉技術
外周神經(jīng)阻滯
是可以在床旁或者門診超聲引導下進行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應的慢性難治性癌痛患者。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯等。上述所有的外周神經(jīng)阻滯都可以同時用化學藥物進行神經(jīng)毀損、射頻消融獲得暫時的鎮(zhèn)痛效果。
2. 神經(jīng)毀損阻滯術
（射頻神經(jīng)切斷術、神經(jīng)根切斷術）
用藥物、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術等。此類毀損阻滯術對于內(nèi)臟神經(jīng)疼痛具有良好的治療效果。
3. 神經(jīng)調(diào)控
1965年首次提出，目前神經(jīng)調(diào)控裝置已經(jīng)成功用于治療多種慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。在癌痛相關領域治療方面，目前主要局限于治療癌癥相關的胸壁痛、后背痛、帶狀皰疹后遺痛、盆腔神經(jīng)損傷痛、放療引起的神經(jīng)損傷痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。鑒于在難治性神經(jīng)痛領域的優(yōu)異表現(xiàn)，我們期待神經(jīng)調(diào)控將來能廣泛應用于癌痛治療，尤其是對于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。
4. 植入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)
這是國際疼痛界治療癌痛和慢性頑固性疼痛的終極方法之一，對許多其他鎮(zhèn)痛方法不能緩解的疼痛，該方法具有立竿見影的神奇療效。
所謂鞘內(nèi)藥物灌注療法，是指將一枚“小月餅”（藥物泵）植入體內(nèi)，藥物通過鞘內(nèi)給藥泵，輸入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于疼痛中樞，從而緩解疼痛。用藥量僅為傳統(tǒng)口服給藥劑量的1/300，達到更好更快的鎮(zhèn)痛效果，又減少了對身體的副作用。
此外，醫(yī)師可根據(jù)患者個體病情的需要，體外調(diào)節(jié)藥物的劑量。更值得一提的是，患者有一個屬于自己的體外遙控器，只有半個手機大小，如果有爆發(fā)痛發(fā)作時，患者可以自己一鍵式爆發(fā)給藥，藥物在短短幾分鐘內(nèi)控制住爆發(fā)痛，相較于口服藥物進入體內(nèi)，需要消化吸收，至少半個小時以上才能起效，這個小小的遙控器，能夠更快更便捷地管理好疼痛。
新療法帶來新希望
71歲的俞大叔在2020年查出肺癌低分化腺磷癌，1年后MRI提示發(fā)生腰椎輕度壓縮性骨折伴隨椎骨轉移，全身疼痛劇烈，無法忍受，每天口服近200mg嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛貼劑才能勉強控制，除了忍受惡心、便秘等嗎啡的副作用外，俞大叔每時每刻還要擔心爆發(fā)痛的發(fā)生。
患者因疼痛每天承受巨大的痛苦，無法正常走路，沒有睡過一個安穩(wěn)覺，每天痛苦萬分。家屬看在眼里，急在心里，尋求到了我院麻醉科許平波副主任。許主任在綜合俞大叔的情況后，確定疼痛與彌散性的骨轉移相關，口服途徑副作用明顯，已無法從止痛藥加量中獲益。決定為俞大叔實施目前全球最先進的全植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）。
俞大叔的脊柱因為轉移有部分已經(jīng)被腫瘤侵犯占位，發(fā)生狹窄，許主任在術前對手術穿刺路徑做了周密的方案準備，最終僅用兩小時，患者成功植入鞘內(nèi)泵，由原來每天的多渠道給藥，轉化為每天鞘內(nèi)泵0.6mg的背景劑量，無須吃藥及輔助鎮(zhèn)痛貼劑?；颊咦灾踩肭蕛?nèi)泵以來，已經(jīng)能正常下床走路，睡一個好覺，甚至外出，不再被疼痛和副作用困擾。
自這項新技術開展以來，腫瘤醫(yī)院麻醉科許平波教授在張軍主任帶領下已獨立完成多例IDDS的植入，幫助多名患者回歸舒適、愉快的社會生活，更為腫瘤后續(xù)治療贏得了寶貴時間。
哪些患者適合植入式鞘內(nèi)輸注？
1、需要長期大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不能耐受大劑量阿片類藥物毒副反應者；
2、經(jīng)濟條件允許，預計預期生存期＞３個月，且無相關的穿刺和手術禁忌證的患者均可考慮；
3、經(jīng)保守的藥物治療無效，不能夠使用其它疼痛微創(chuàng)治療方法。
哪些患者不適合植入式鞘內(nèi)輸注？
1、現(xiàn)有感染；
2、病人BMI<16或體型太小無法適應泵的體積和重量；
3、脊柱存在異常，這可能使導管的植入和固定變得復雜
面對癌痛，患者不要“忍”
大家有個根深蒂固的老觀念：有痛忍一忍，介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。
介入治療的發(fā)展延長了癌癥患者的生存期，減少阿片類藥物帶來的過度鎮(zhèn)靜、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應，從而為終末期患者提供一個能夠與家人良好交流和互動的機會來度過人生中最后的時光。攻克癌癥之路是坎坷的，征服癌痛之路亦是艱辛。最大程度減輕癌癥患者疼痛就是為每一個生命帶去尊嚴。
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編輯：王廣兆
