專家介紹
肖建平教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。1982年畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)大醫(yī)療系本科學(xué)士學(xué)位。畢業(yè)后就職于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科歷任住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。2001年9月至今主任醫(yī)師，2006年5月至今博士生導(dǎo)師。1991～1992年德國紐倫堡國立中心醫(yī)院放射治療中心進(jìn)修醫(yī)師。2012～2018年擔(dān)任中國抗癌協(xié)會中國神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會副主委。2015～2018年擔(dān)任中國抗癌協(xié)會北京市神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會副主委。2004-2012年擔(dān)任中國抗癌協(xié)會中國神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會常委。中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定委員會聘任專家，中國科技部、國家自然科學(xué)基金評審專家，中國科技進(jìn)步獎評審專家。
會議報(bào)道
【據(jù)《全國放射治療靶區(qū)勾畫培訓(xùn)班》2017年5月報(bào)道】
中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤定義為顱內(nèi)和椎管內(nèi)的腫瘤，可分為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤、良性和惡性腫瘤?；谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的解剖及功能的復(fù)雜性，手術(shù)切除難度大，很難獲得全部切除，甚至只能做簡單的活檢手術(shù)，因此放療的重要性不言而喻。腫瘤治療的決策和技術(shù)同等重要，對腫瘤放射治療而言，首選需要明確放療的意義和時機(jī)，其次是放療的技術(shù)選擇，包括定位掃描、靶區(qū)勾畫、處方劑量、治療計(jì)劃及相關(guān)設(shè)備等。
放療在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中最主要的應(yīng)用是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，目前國際上有兩個重要的指南：2015年ASTRO膠質(zhì)母細(xì)胞瘤指南和2016年ESTRO-ACROP膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶區(qū)勾畫指南。
2015年ASTRO膠質(zhì)母細(xì)胞瘤指南
1、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后放療、化療和其他系統(tǒng)治療的價(jià)值：
1）術(shù)后放療較單純化療或支持治療而言，明顯提高總生存（強(qiáng)烈推薦）；
2）年齡≤70歲，采用放療聯(lián)合替莫唑胺（同步和輔助）可以提高總生存和無疾病進(jìn)展生存，不良反應(yīng)小，對生活質(zhì)量影響?。◤?qiáng)烈推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方案）；
3）放療聯(lián)合替莫唑胺（同步和輔助）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合貝伐單抗可能提高無疾病進(jìn)展生存，并不能延長生存，且早期不良反應(yīng)增加，不推薦常規(guī)應(yīng)用。（強(qiáng)烈推薦）；
4）其他系統(tǒng)治療的作用仍需要研究證實(shí)。（強(qiáng)烈推薦）。
2、放療分割方式的制定，并根據(jù)年齡、一般狀況等因素進(jìn)行調(diào)整：
1）年齡≤70歲，KPS≥60分，強(qiáng)烈推薦使用常規(guī)分割模式：60Gy/30f，并對重要結(jié)構(gòu)做劑量限制；
2）年齡＞70歲，KPS≥50分，預(yù)后相對較差，推薦術(shù)后放療。對MGMT啟動子甲基化的患者，可以做同步及輔助TMZ治療；否則，不推薦TMZ作為一線治療。（強(qiáng)烈推薦）；
3）對高齡患者，40Gy/15f放療療效與常規(guī)分割相似，毒副作用小。（強(qiáng)烈推薦）；
4）一般情況差的患者可選擇單純大分割放療、單純TMZ化療或最佳支持治療。（強(qiáng)烈推薦）。
3、放療靶區(qū)和劑量的設(shè)定：
1）部分腦照射和全腦照射的生存率相當(dāng)，推薦部分腦照射作為標(biāo)準(zhǔn)方案。（強(qiáng)烈推薦）；
2）目前共有兩個靶區(qū)勾畫共識被廣泛接受。?RTOG勾畫共識（二程放療）：一程PTV包括術(shù)腔、殘留腫物及周圍水腫區(qū)（46Gy），二程Boost包括殘留腫物、術(shù)腔（16Gy）；?ESTRO勾畫共識（單程放療）：PTV包括術(shù)腔、殘留腫物，不要求包全水腫區(qū)（強(qiáng)烈推薦）；
3）減小靶區(qū)體積可減少正常腦的受量，降低晚期毒性，但仍需研究證實(shí)。（弱推薦）。
4、標(biāo)準(zhǔn)一線方案治療后復(fù)發(fā)患者的再放療方式：
1）對于年輕、一般狀況好的患者，局部再放療（SRS、FSRT）可能比支持治療或單純系統(tǒng)治療提高生存；
2）需結(jié)合腫瘤體積與位置等因素可能安全性。（弱推薦）。
2016年ESTRO-ACROP膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶區(qū)勾畫指南-技術(shù)細(xì)節(jié)
1、準(zhǔn)備工作：術(shù)后72小時內(nèi)應(yīng)復(fù)查頭MRI以明確是否有腫瘤殘留；應(yīng)有距CT定位2周內(nèi)的MRI片，便于融合，利于靶區(qū)勾畫；CT定位掃描要求：熱塑模固定，掃描范圍應(yīng)從包括顱頂?shù)筋i3水平，層厚1～3mm，增強(qiáng)掃描。
2、影像技術(shù)：目前推薦結(jié)合T1WI T2 FLAIR兩個序列進(jìn)行GTV勾畫，其中高級別膠質(zhì)瘤以T1WI為主，低級別膠質(zhì)瘤以FLAIR為主（少突膠質(zhì)瘤II級者，T1/T1增強(qiáng)上病灶呈低信號，T2相上高信號者均為腫瘤）。目前功能核磁（PWI/DWI）僅適用于前瞻性研究，不用在日常靶區(qū)勾畫中。尚無前瞻隨機(jī)研究證實(shí)PET-CT可用于GTV/CTV的勾畫，在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤的靶區(qū)勾畫中可能更精確（未經(jīng)證實(shí)）。
3、靶區(qū)勾畫策略：術(shù)后有殘留者主要是原發(fā)灶復(fù)發(fā)，其中80%～90%在2cm內(nèi)復(fù)發(fā)；而肉眼全切者主要是沿腦白質(zhì)束復(fù)發(fā)。勾畫GTV包括術(shù)腔 T1WI上增強(qiáng)區(qū)域（殘存腫瘤），不包括水腫區(qū)。殘存腫瘤需與術(shù)后梗塞或神經(jīng)膠質(zhì)增生鑒別：將定位時MRI與術(shù)前MRI、術(shù)后DWI對比。腫瘤殘存需與水腫相鑒別，提示腫瘤可能性大的因素有：既往有低級別腫瘤病史；有IDH1突變；動態(tài)磁敏感加權(quán)灌注成像上腦血容量比增加。CTV：GTV外擴(kuò)1.5～2cm（解剖屏障除外），顱骨（骨窗下）、視通路、視交叉、腦干處，不外擴(kuò)；而靜脈、大腦鐮、小腦幕處外擴(kuò)5mm。一般地，PTV=CTV外擴(kuò)3～5mm，不過根據(jù)各單位固定技術(shù)、質(zhì)控情況可以適當(dāng)調(diào)整，若應(yīng)用IGRT可適當(dāng)縮小。危及器官包括視神經(jīng)、視交叉、眼球、晶體、全腦、腦干；相對危及器官包括內(nèi)耳、淚腺、垂體、下丘腦、海馬。若PTV與OAR的PRV有重合，可接受PTV適當(dāng)虧量。危及器官限量：腦干≤54Gy，1-10cc＜59Gy；視交叉＜55Gy；理想情況下一側(cè)耳蝸平均劑量應(yīng)＜45Gy；黃斑劑量＜45Gy；淚腺＜40Gy；晶體的理想劑量應(yīng)＜6Gy，最高不超過10Gy；視神經(jīng)應(yīng)≤54Gy或＜55Gy；垂體＜50Gy。
4、照射技術(shù)建議使用IMRT，較之3D CRT而言，高劑量區(qū)適形度好，重要器官附近劑量跌落快，能帶來生存獲益。VMAT則比IMRT治療時間更短。
術(shù)后放療劑量
1)PTV1 50Gy/2Gy/25f；PTV2 10Gy/2Gy/5f；
2)PGTVtb 66Gy/2.2Gy/30f，PTV1 56Gy/1.87Gy/30f；
3)采用TOMO技術(shù)方案可為：
PGTVtb 60Gy/2Gy/30f，PTV 54Gy/1.8Gy/30f，PGTVp 63.6Gy/2.12Gy/30f。
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張敏 北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科副主任醫(yī)師
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編輯：李曉穎 謝木
