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文 | 鯨魚

來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

[1] Nat Rev Endocrinol：全球甲亢、甲減流行病學(xué)

DOI：10.1038/nrendo.2018.18.

Fig 1.1 綜述發(fā)表在Nat Rev Endocrinol

全球不同地區(qū)的甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）與甲狀腺功能減退（hypothyroidism）的患病率各不相同，其中環(huán)境因素的影響很大，尤其和某一地區(qū)碘含量、食用加碘鹽等密切相關(guān)。

table 1.1 甲亢及甲減的病因

table 1.2 甲亢及甲減的危險(xiǎn)因素

比如，在碘缺乏地區(qū)，結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病頗為常見，而在碘充足地區(qū)自身免疫性甲狀腺疾病更為常見。此外，衰老、吸煙、遺傳、種族、內(nèi)分泌干擾物以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新的療法也可能與甲狀腺疾病的發(fā)生有關(guān)。

Fig 1.2 全球甲亢地圖

Fig 1.3 全球甲減地圖

綜述匯總了200多項(xiàng)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碘缺乏地區(qū)的甲亢患病率比碘充足地區(qū)更高，但中國的情況相反，而碘充足和碘過量地區(qū)則沒有發(fā)現(xiàn)明顯的差異。而關(guān)于甲減，原發(fā)性甲減絕大多數(shù)和碘缺乏以及自身免疫性疾病相關(guān)，其中女性和老年人的患病率更高。

Fig 1.4 加碘鹽地圖

最近25年來，世界上大約有120個(gè)國家都實(shí)行了強(qiáng)制性的加碘鹽計(jì)劃，大大改善了碘缺乏的情況。中國的研究顯示，加碘鹽有助于改善碘缺乏病。中國能夠從一個(gè)碘缺乏病多發(fā)的國家，到2000年基本消除碘缺乏病，加碘鹽的使用功不可沒。

綜述指出，碘在全世界都是甲狀腺功能的決定性因素，雖然目前許多碘缺乏區(qū)域的情況有所改善，但依舊需要對(duì)于碘缺乏的死灰復(fù)燃保持警惕。碘缺乏引起的甲狀腺功能損害往往更為嚴(yán)重。雖然中國目前的碘缺乏情況已經(jīng)得到明顯改善，但由于大部分地區(qū)的環(huán)境中缺碘，而人體中80%~90%的碘來自于食物，其中近半來源于加碘鹽，因此依然需要警惕碘缺乏病卷土重來。不過，不同地區(qū)、不同人群應(yīng)該科學(xué)補(bǔ)碘，有需要也能找到無碘鹽。

REF

Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018 May;14(5):301-316. doi: 10.1038/nrendo.2018.18.

[2] Diabetes：中國糖尿病的流行病學(xué)趨勢和治療展望

DOI：10.2337/dbi17-0013.

Fig 2.1 綜述發(fā)表在Diabetes

近幾十年來，中國2型糖尿病以及糖尿病前期的患者迅速增加，與歐洲相比，中國糖尿病患者診斷時(shí)年齡較小、BMI較低。老年人、男性、城市居民、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和超重/肥胖的人群糖尿病患病率較高。2013年流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國4%的人群患有糖尿病，6.9%新診斷為糖尿病，35.7%診斷為糖尿病前期，遠(yuǎn)超之前15.5%的數(shù)值。

Fig 2.2 不同人群的糖尿病易感基因不同

糖尿病的發(fā)病與遺傳、表觀遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系。目前已經(jīng)確定的2型糖尿病易感基因位點(diǎn)已經(jīng)超過100個(gè)，大多數(shù)遺傳變異對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響有限，但結(jié)合多個(gè)遺傳位點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可用于識(shí)別糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。其中，有不少東亞人群中特有的基因位點(diǎn)。同時(shí)，DNA甲基化、組蛋白修飾和小RNA相關(guān)的表觀遺傳改變也對(duì)糖尿病的發(fā)病有影響。

Fig 2.3  遺傳、表觀遺傳和環(huán)境因素共同影響2型糖尿病的發(fā)生

此外，各種環(huán)境因素，如超重/肥胖、衰老、更多精制食品和脂肪的膳食模式、久坐的生活方式也與糖尿病的流行有關(guān)。2014年中國成人超重率已達(dá)41.2%，肥胖率達(dá)12.9%、向心性肥胖率達(dá)24.9%。加之東亞人群的內(nèi)臟型肥胖傾向以及較低的β細(xì)胞代償功能，進(jìn)一步增加了糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

Fig 2.4 中國超重/肥胖率不斷攀升

世界上60%的糖尿病患者來自于發(fā)展中國家，中國患病人數(shù)領(lǐng)先全球。綜述回顧了中國2型糖尿病的流行病學(xué)趨勢和危險(xiǎn)因素并探討了遺傳因素在2型糖尿病預(yù)防和個(gè)體化治療中的應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)糖尿病遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)、藥物基因組學(xué)以及基因-基因和基因-環(huán)境相互作用的理解將有助于應(yīng)對(duì)這一局面。

REF

Hu C, Jia W. Diabetes in China: Epidemiology and Genetic Risk Factors and Their Clinical Utility in Personalized Medication. Diabetes. 2018 Jan;67(1):3-11. doi: 10.2337/dbi17-0013.

[3] Nat Rev Endocrinol：更年期癥狀、流行病學(xué)、生理學(xué)及其影響

DOI：10.1038/nrendo.2017.180.

Fig 3.1 綜述發(fā)表在Nat Rev Endocrinol

圍絕經(jīng)期（menopause）是每個(gè)女性都需要面對(duì)的問題，它有一個(gè)更為人所熟知的名字叫更年期。圍絕經(jīng)期既是婦女從成年進(jìn)入老年期所必須經(jīng)歷的生理階段，亦是婦女從生殖功能旺盛狀態(tài)過渡到非生殖期的年齡階段。45周歲以上的健康女性，至少12個(gè)月沒有服用過激素類避孕藥或無相應(yīng)的癥狀，可以稱為絕經(jīng)。

Fig 3.2 生殖系統(tǒng)的變化：從初潮到末次月經(jīng)

絕經(jīng)并不可怕，但圍絕經(jīng)期的種種癥狀卻讓人苦惱，包括潮熱、盜汗、失眠、尿頻、尿路感染、體重增加、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、情緒不穩(wěn)定、性功能障礙和皮膚松弛衰老等一系列癥狀，對(duì)于女性的生活和工作都有重大的影響。此外，血管舒縮癥狀和失眠可能會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而血管舒縮癥狀和抑郁同樣可能會(huì)影響認(rèn)知功能。

Fig 3.3 圍絕經(jīng)期的種種癥狀

這些癥狀的背后是一系列生理改變，雌二醇（E2）和抑制素B（inhibin B）的分泌減少，對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋消失，卵巢對(duì)卵泡刺激素（FSH）和促黃體激素（LH）的敏感性喪失，最終導(dǎo)致了促性腺激素釋放激素（GnRH）、FSH和LH的水平升高，引發(fā)了一系列癥狀。這些癥狀對(duì)所有女性都很常見，但也受到地區(qū)、種族和個(gè)人因素的影響。

Fig 3.4 圍絕經(jīng)期的生理改變

綜述呈現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀在全球的流行情況并闡述其背后的生理機(jī)制。對(duì)臨床實(shí)踐而言，了解某些癥狀與未來疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，能夠使婦女及早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，緩解更年期癥狀，改善生活方式并降低未來的風(fēng)險(xiǎn)。

REF

Monteleone P, Mascagni G, Giannini A, et al. Symptoms of menopause - global prevalence, physiology and implications. Nat Rev Endocrinol. 2018 Apr;14(4):199-215. doi: 10.1038/nrendo.2017.180.

[4] Nat Rev Rheumatol：高尿酸血癥和痛風(fēng)遺傳學(xué)最新進(jìn)展

DOI：10.1038/s41584-018-0004-x.

Fig 4.1 綜述發(fā)表在Nat Rev Rheumatol

痛風(fēng)的發(fā)生在臨床上分為幾個(gè)階段，包括高尿酸血癥、尿酸鈉晶體沉積，最終發(fā)展為有臨床癥狀的痛風(fēng)，其中血清尿酸鹽濃度的升高是發(fā)病的核心階段。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）證明，高尿酸血癥的遺傳學(xué)基礎(chǔ)主要與尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)的基因位點(diǎn)有關(guān)，腎臟、腸道負(fù)責(zé)尿酸鹽的排泄，而這正是血清尿酸水平升高的關(guān)鍵所在。

Fig 4.2 高尿酸血癥及痛風(fēng)

在控制尿酸水平的基因研究中，SLC2A9/GLUT9和SLC22A12/URAT1基因變異在歐洲、東亞和非裔人群中均能檢測到，這些基因編碼從原尿中重吸收尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。歐洲和東亞人群中能檢測到ABCG2基因變異，能解釋血清尿酸水平的1%。不過，不同人群顯著的基因位點(diǎn)數(shù)量明顯不同。

Fig 4.3 血清尿酸相關(guān)基因位點(diǎn)

GWAS研究已經(jīng)鑒定出一系列編碼尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和相互作用蛋白，如SLC2A9、ABCG2、SLC22A11、SLC17A1-SLC17A4和PDZK1等，以及與代謝途徑相關(guān)的蛋白，如GCKR、A1CF和IGF1R等。這些位點(diǎn)的變異在不同組織中的豐富程度不同。研究人員推測，在肝臟更豐富的基因變異更可能在尿酸的產(chǎn)生中起作用，而在腎臟和胃腸道中更常出現(xiàn)的變異則與尿酸排泄有關(guān)。

Fig 4.4 組織特異性的基因變異提示不同基因在尿酸代謝中的作用

尿酸水平增高并不意味著一定會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，從高尿酸血癥到痛風(fēng)發(fā)作，遺傳因素也起到重要作用。然而，相關(guān)的基因位點(diǎn)卻發(fā)現(xiàn)得不多，無癥狀的高尿酸血癥患者作為對(duì)照的研究能夠發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)特異性的基因位點(diǎn)，從而揭示痛風(fēng)發(fā)病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。

Fig 4.5 痛風(fēng)相關(guān)的基因位點(diǎn)

此外，使用GWAS方法檢測不常見的、群體特異性的基因位點(diǎn)，有助于將遺傳學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，比如，開展藥物基因組學(xué)的研究，預(yù)測高尿酸血癥患者對(duì)于降尿酸藥物的反應(yīng)等。

REF

Major TJ, Dalbeth N, Stahl EA, et al. An update on the genetics of hyperuricaemia and gout. Nat Rev Rheumatol. 2018 Jun;14(6):341-353. doi: 10.1038/s41584-018-0004-x.

[5] PNAS：口服胰島素

DOI：10.1073/pnas.1722338115.

Fig 5.1 研究發(fā)表在PNAS

隨著糖尿病的流行，越來越多的患者需要使用胰島素治療。傳統(tǒng)胰島素只能是“打”的，而不能“吃”，一旦“吃”進(jìn)肚子里，胰島素就會(huì)分解變性，不能起到降血糖的作用。然而，“打”胰島素雖然效果好，使用時(shí)的“切膚之痛”卻讓不少患者感到苦惱。不過，今年發(fā)表在PNAS上的一項(xiàng)研究則可能改變這一現(xiàn)狀。

Fig 5.2 口服胰島素可以長期保持穩(wěn)定

既然胰島素既怕胃里的胃酸，又怕腸道里的酶，那就給它穿上一件“盔甲”保護(hù)起來！研究人員使用膽堿和香葉酸（CAGE）制成離子液體包裹在胰島素外，外面包裹上一層耐酸的“外衣”使得藥物只能在腸道溶解并穿過腸壁成功被吸收，達(dá)到降糖的效果。

Fig 5.3 胰島素CAGE經(jīng)空腸給藥可明顯降糖

胰島素“藥丸”在4攝氏度或室溫的條件下能夠在4個(gè)月里保持穩(wěn)定，甚至比一些注射用胰島素還易于保存。而在大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果表明，較低劑量的口服胰島素就具有良好的降糖效果——可以降低45%的血糖，持續(xù)時(shí)間長達(dá)12h?？诜葝u素使用方便的同時(shí)，還能避免注射相關(guān)并發(fā)癥，提高患者依從性，改善血糖控制。

Fig 5.4 胰島素CAGE膠囊可明顯降糖

接下來的實(shí)驗(yàn)將進(jìn)一步檢測這一制劑長期使用的耐受性，并在糖尿病動(dòng)物模型中檢測其療效。由于該制劑不需要改變胰島素結(jié)構(gòu)或進(jìn)行復(fù)雜的改造，一旦被證實(shí)安全有效，轉(zhuǎn)化為工業(yè)生產(chǎn)也更為容易。此外，還能推廣到其他蛋白質(zhì)或肽類藥物的制備中。

Fig 5.5 CAGE使胰島素易于吸收

此外，PNAS還刊發(fā)了關(guān)于膽堿和香葉酸體系性質(zhì)討論的Letter。

[6] NEJM：戒煙等危險(xiǎn)因素與體重變化及2型糖尿病

DOI：10.1056/NEJMoa1800256; 10.1056/NEJMoa1803626.

Fig 6.1 研究發(fā)表在NEJM

不論是基于發(fā)達(dá)國家數(shù)據(jù)的薈萃分析，還是來自中國人群的研究均表明，吸煙會(huì)大大增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙則能夠緩解糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。今年的NEJM進(jìn)一步探索戒煙對(duì)體重變化以及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的影響。

Fig 6.2 危險(xiǎn)因素越多，糖尿病預(yù)后越差

第一項(xiàng)來自瑞典的研究共納入超過27萬例2型糖尿病患者并為之匹配了135萬余名對(duì)照患者，特別關(guān)注這些糖尿病患者的五大危險(xiǎn)因素，包括糖化血紅蛋白（HbA_1c）水平升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高、白蛋白尿、吸煙和高血壓。

Fig 6.3 吸煙和血糖水平是死亡和心血管疾病最強(qiáng)的預(yù)測因子

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)僅略高于對(duì)照組，但隨著危險(xiǎn)因素的增加，心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)不斷節(jié)節(jié)攀升，5項(xiàng)危險(xiǎn)因素均未得到很好控制的小于55歲的人群最危險(xiǎn)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)常人的近5倍。一系列危險(xiǎn)因素均可能與糖尿病患者的預(yù)后有關(guān)，吸煙、運(yùn)動(dòng)和婚姻是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的三大預(yù)測因子，其中又以吸煙最強(qiáng)——你吸的是煙，煙吸的是你的命！

Fig 6.4 戒煙后的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)先升后降的態(tài)勢

第二項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來自護(hù)士健康研究I/II期以及健康專業(yè)人士隨訪研究（HPFS），在19.6年的隨訪期間，共出現(xiàn)12384例糖尿病，而戒煙后的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)先升后降的態(tài)勢。

Fig 6.5 戒煙降低心血管及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)

具體來說，戒煙2~6年的參與者，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與目前吸煙者相比會(huì)有所升高，并在戒煙后5~7年達(dá)到高峰，隨后風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)逐漸下降，直到戒煙30年后，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)恢復(fù)到從未吸煙的人群水平。同時(shí)，戒煙也會(huì)引起體重增加并帶來相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。不過，不論體重如何變化，戒煙者的心血管死亡率在短期內(nèi)均會(huì)明顯下降，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)較目前吸煙者減半，而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也有相似的變化——選擇了戒煙，就是選擇了活下去！

Fig 6.6 同期發(fā)表的評(píng)論

此外，同期的NEJM還發(fā)表了評(píng)論文章《更重但也更健康-糖尿病與戒煙》指出，糖尿病相關(guān)的心血管疾病預(yù)防的重要性逐漸體現(xiàn)，這兩項(xiàng)研究為控制糖尿病患者的危險(xiǎn)因素提供了證據(jù)，但控制并不簡單，這需要健康生活、按時(shí)服藥等行為來實(shí)現(xiàn)。

[7] Lancet Diabetes Endocrinol：維生素D和骨骼肌肉健康

DOI：10.1016/S2213-8587(18)30265-1.

Fig 7.1 研究發(fā)表在Lancet Diabetes Endocrinol

雖然對(duì)維生素D（VD）和骨密度（BMD）、老年人跌倒和骨折發(fā)生關(guān)系的研究很多，早期的研究也普遍認(rèn)為補(bǔ)充VD有益于骨骼肌肉系統(tǒng)的健康，但最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析則對(duì)于這一觀點(diǎn)提出了異議，認(rèn)為補(bǔ)充VD其實(shí)并不會(huì)帶來實(shí)質(zhì)性的獲益。

Fig 7.2 文獻(xiàn)篩選過程

今年發(fā)表在Lancet Diabetes Endocrinol上的一項(xiàng)研究，篩選VD與BMD、跌倒和骨折相關(guān)的文獻(xiàn)41篇、37篇和42篇，共計(jì)81項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，病例總數(shù)達(dá)到了5萬多例，使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和序貫分析（sequential analysis）的方法評(píng)價(jià)了補(bǔ)充VD對(duì)于骨骼肌肉系統(tǒng)的影響。

Fig 7.3 VD補(bǔ)充組全身各部位骨折風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組無差異

Fig 7.4 VD補(bǔ)充組跌倒風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組無差異

Fig 7.5 VD補(bǔ)充1~5年全身各部位BMD的變化差異均無臨床相關(guān)性

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VD對(duì)全身各部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)（36 trial; n = 44790; RR=1 .00, 95％CI, 0.93~1.07）、髖部骨折（20 trail; n = 36655; RR=1.11, 95%CI, 0.97~1.26）或跌倒（37 trail; n = 34144; RR=0.997; 95%CI, 0.93~1.02）均沒有顯著影響。同時(shí)，高劑量給藥組和低劑量給藥組之間的療效也相近。VD補(bǔ)充1~5年對(duì)于全身各部位的BMD均沒有臨床意義。

Fig 7.6 全身各部位骨折的序貫分析（RR = 7.5%）

Fig 7.7 跌倒的序貫分析（RR = 7.5%）

Fig 7.8 腰椎BMD的序貫分析（RR = 0.5%）

這項(xiàng)研究中的亮點(diǎn)是采用了序貫分析的方法。設(shè)定相對(duì)危險(xiǎn)度為15%、7.5%和5%時(shí)，全身各部位的骨折以及跌倒的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與無效線相交，表示補(bǔ)充VD對(duì)于減少骨折或跌倒無效。當(dāng)設(shè)定的相對(duì)危險(xiǎn)度在15%時(shí)，髖部骨折的結(jié)果處于無效線和統(tǒng)計(jì)下限之間，表示補(bǔ)充VD不會(huì)減少髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但并不確定是否會(huì)增加髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，全身、髖部和前臂BMD相對(duì)危險(xiǎn)度設(shè)定在0.5%，腰椎、股骨頸設(shè)定在1%的情況下，統(tǒng)計(jì)結(jié)果和無效線相交，因此補(bǔ)充VD并不能改變BMD。

Fig 7.9 同期發(fā)表的述評(píng)《VD與BMD、骨折和跌倒：故事就這樣結(jié)束了？》

研究指出，補(bǔ)充VD并不能預(yù)防跌倒或骨折，也不能增加臨床BMD的數(shù)值。不過，同期的述評(píng)則對(duì)數(shù)據(jù)分析的異質(zhì)性分析過程提出了異議，認(rèn)為亞組分析的結(jié)果并不能解釋異質(zhì)性的來源。此外，述評(píng)還提及數(shù)年內(nèi)可能會(huì)發(fā)表一項(xiàng)納入了10萬人的VD補(bǔ)充和安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果值得期待。

REF

Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis.  Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov;6(11):847-858. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30265-1

[8] Diabetes Care/Diabetologia：ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理共識(shí) 2018

DOI：10.2337/dci18-0033; 10.1007/s00125-018-4729-5.

Fig 8.1 共識(shí)同時(shí)發(fā)表在了Diabetes Care/Diabetologia

2018年10月04/05日，由美國糖尿病協(xié)會(huì)（the American Diabetes Association, ADA）和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（the European Association for the Study of Diabetes, EASD）共同著手更新的2型糖尿病高血糖管理共識(shí)終于在眾人期盼的目光中頒布。

2018版本的共識(shí)中，進(jìn)一步關(guān)注生活方式管理和糖尿病自我管理教育和支持。對(duì)于肥胖患者，共識(shí)建議采取行動(dòng)，包括改變生活方式、藥物治療，甚至是外科手術(shù)治療。關(guān)于高血糖的藥物管理，推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑以及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑用于患有心血管疾病的患者。對(duì)于患有慢性腎病、心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，建議使用SGLT-2抑制劑。此外，還推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為第一種注射藥物。

Fig 8.2 患者為中心的2型糖尿病降糖管理決策

Fig 8.3 2型糖尿病的降糖藥物

雖然有一系列的圖表簡明扼要地展示了共識(shí)的主要內(nèi)容，但2型糖尿病患者的高血糖管理目前已經(jīng)變得非常復(fù)雜，降糖藥物數(shù)量也越來越多。然而，以患者為中心的決策和支持以及改善飲食和堅(jiān)持鍛煉仍然是治療基礎(chǔ)。 藥物治療方面，建議首先使用二甲雙胍，然后根據(jù)患者的合并癥和偏好選擇和添加其它降糖藥物。這次的更新雖然填補(bǔ)了2012/2015版的ADA/EASD共識(shí)中的許多空缺，但在糖尿病的高血糖的管理中仍有許多問題等待我們?nèi)セ卮?，糖尿病管理的?yōu)化仍然在路上。

[9] JAMA：甲狀腺激素治療與亞臨床甲減患者的生活質(zhì)量及相關(guān)癥狀無關(guān)

DOI：10.1001/jama.2018.13770.

Fig 9.1 研究發(fā)表在JAMA

亞臨床甲狀腺功能減退患者的促甲狀腺激素（TSH）水平升高，但其游離甲狀腺素水平卻仍保持正常。這一疾病在女性和老年人中較為常見，可以出現(xiàn)疲倦、便秘以及原因不明的體重增加等癥狀。這些癥狀通常會(huì)使用甲狀腺素來治療，但患者是否能從這一治療中獲益呢？今年發(fā)表在JAMA的研究顯示，常規(guī)使用甲狀腺素與這些患者的癥狀改善無關(guān)。

Fig 9.2 甲狀腺素治療與生活質(zhì)量改善無關(guān)

Fig 9.3 甲狀腺素治療與甲狀腺相關(guān)癥狀改善無關(guān)

這項(xiàng)研究中共納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及2192名患者，分別接受了甲狀腺素或安慰劑治療。治療3~18個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，接受甲狀腺素治療的患者其TSH水平不出意料地回到了正常范圍（4.6~14.7 mIU/L vs  0.5~3.7 mIU/L），但其生活質(zhì)量并沒有明顯的改善（SMD, -0.11, 95%CI, -0.25~0.03, I²=66.7%），甲狀腺相關(guān)的癥狀，如疲勞、抑郁等，也沒有明顯的改善（SMD, 0.01; 95%CI, ?0.12~0.14; I²=0.0%）。此外，甲狀腺素治療與患者的認(rèn)知功能（SMD 0.09, 95%CI, -0.05~0.22; I²=14.7%）以及治療后3~6月或12個(gè)月后的收縮壓、體重指數(shù)（ BMI）均無明顯關(guān)系。

Fig 9.4 甲狀腺素治療與收縮壓無關(guān)

Fig 9.5 甲狀腺素治療與BMI無關(guān)

研究指出，目前的指南對(duì)亞臨床甲減患者的甲狀腺素治療持謹(jǐn)慎的態(tài)度，但90%以上的患者和TSH水平尚未超過10 mIU/L的患者接受了這一治療。此次薈萃分析的結(jié)果與這一做法不一致，甲狀腺素并不能改善患者生活質(zhì)量或甲狀腺相關(guān)癥狀，而甲狀腺素過量還可能導(dǎo)致相關(guān)的不良反應(yīng)，因此不建議這些患者常規(guī)使用甲狀腺激素治療。

REF

Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770.

[10] Science：飲食與健康——膳食脂肪，從敵人到朋友？

DOI：10.1126/science.aau2096.

Fig 10.1 專題《飲食與健康》占據(jù)Science封面

近幾十年來，脂肪一直被視為健康的大敵，包括肥胖、糖尿病、心血管疾病、癌癥等均被視為脂肪的“鍋”。然而，最近的研究也提示高碳水化合物飲食也不見得多么“健康”，反而可能會(huì)帶來不良的后果。這些研究使得人們重新重視起脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)這些常量營養(yǎng)素對(duì)于健康的影響。

Fig 10.2 低碳高脂飲食的效果

綜述首先關(guān)注最近被炒得火熱的高脂低碳水/生酮飲食。這種飲食方案主要是用高脂食物代替加工過的碳水化合物，這一比例的改變能引起一系列的代謝變化。初步數(shù)據(jù)表明這一方法或許具有改善代謝的效果，但其長期的安全性尚未得到充分證實(shí)。同時(shí)，生酮飲食”治療“糖尿病的研究尚顯不足，這一飲食方案是否能夠被普通人長期堅(jiān)持及其對(duì)環(huán)境的影響也需要進(jìn)一步考察。

Fig 10.3 不同脂肪與總死亡率的關(guān)系

綜述的另一個(gè)重點(diǎn)則放在常量營養(yǎng)素的具體種類，指出飲食中沒有一種特定的、最好的碳水化合物與脂肪的比例，飲食是否健康與攝入哪些類型的脂肪或碳水化合物有關(guān)。關(guān)注飲食質(zhì)量比關(guān)注飲食比例更重要，尤其應(yīng)減少加工食品，如糖和精制谷物的攝入，能夠使許多人的飲食出現(xiàn)很大的變化。而對(duì)于代謝功能障礙或糖尿病人群，具體的飲食處方可能才是合適的選擇。

Fig 10.4 同期共發(fā)表4篇綜述

除關(guān)注膳食脂肪之外，專題同期還刊發(fā)了《是時(shí)候節(jié)食了！》、《腸道微生物：飲食和人類健康的十字路口》以及《更快、更高、更強(qiáng)：菜單上有什么？》3篇綜述，分別討論節(jié)食、腸道微生物和運(yùn)動(dòng)飲食與健康的關(guān)系，同樣值得關(guān)注。至于吃什么最好……？專題指出：還需要更多研究！

REF

Ludwig DS, Willett WC, Volek JS, et al. Dietary fat: From foe to friend? Science. 2018 Nov 16;362(6416):764-770. doi: 10.1126/science.aau2096.