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我的主題是「肺功能最大化策略」。我們首先看看慢阻肺病的控制，GOLD指南對(duì)慢阻肺病的策略是改善癥狀，降低急性發(fā)作；患者治療后肺功能改善，癥狀改善，生活質(zhì)量提高，急性加重減少；但是，患者往往仍然存在咳嗽咳痰活動(dòng)后氣急，以及肺功能的持續(xù)性下降，仍然存在急性加重后肺功能斷崖式下降。

我們應(yīng)幫助患者避免或減少危險(xiǎn)因素、改善減少氣道炎癥、最大化肺功能、改善咳嗽/咳痰、改善小氣道功能，并傳遞康復(fù)、修復(fù)的理念，進(jìn)行綜合評(píng)估與治療。

在肺功能的變化方面，正常人的肺功能從胎兒時(shí)期就受到外界環(huán)境影響，孕婦接觸的PM2.5濃度如果比較高，會(huì)影響胎兒肺的發(fā)育，出生后接觸濃度過(guò)高的PM2.5也會(huì)影響肺的發(fā)育，整個(gè)嬰幼兒期間、兒童期間如果接觸粉塵，這些環(huán)境因素也會(huì)影響肺功能。成年人的肺功能在25歲時(shí)會(huì)達(dá)到最大，25歲以后逐年下降，如果有慢性氣道疾病、哮喘、支擴(kuò)、慢阻肺病，肺功能下降的速度會(huì)加速。

我們?yōu)槭裁匆S護(hù)正常人的肺功能？

這是非常形象的圖片：

Daiana Stolz et al. Lancet, 2022.

圖的上半部分是目前慢阻肺病的診治現(xiàn)狀，患者的肺功能很早就開始出現(xiàn)下降（橙色三角），而且癥狀慢慢顯現(xiàn)（綠色三角），卻常常在慢阻肺病的中間狀態(tài)時(shí)、進(jìn)展到一半時(shí)，我們臨床才能診斷出來(lái)（灰色虛線）?？梢娫\斷治療是嚴(yán)重滯后的。

未來(lái)，我們希望慢阻肺病的診斷治療如圖的下半部分所示，在肺功能剛開始下降時(shí)、在癥狀剛開始出現(xiàn)時(shí)，我們就已經(jīng)把慢阻肺病診斷出來(lái)了，然后及時(shí)去做干預(yù)，有可能患者肺功能下降的速率會(huì)顯著延緩、生活質(zhì)量明顯改善，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的病理生理變化、逆轉(zhuǎn)整個(gè)疾病的進(jìn)展。

呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)包括組成復(fù)雜、機(jī)制復(fù)雜、受全身影響（全身血液經(jīng)過(guò)肺循環(huán)，血液中的成分會(huì)影響肺血管的生理和病理）、功能多樣（肺的功能包括通氣，換氣，免疫與防御，液體轉(zhuǎn)運(yùn)，造血，血管緊張素的轉(zhuǎn)換與調(diào)控），并且肺具有低壓高容的特性，儲(chǔ)備功能強(qiáng)大，我們肺功能的代償能力太強(qiáng)了，很早期的一些病變很難發(fā)現(xiàn)，甚至就連切掉一側(cè)肺后照樣可以正常生活，例如肺癌往往到了很晚期才能診斷出來(lái)，因?yàn)閾p失的肺功能不足以影響患者的活動(dòng)，所以到很嚴(yán)重的時(shí)候才會(huì)有癥狀。

肺也是有再生能力的，以前不受關(guān)注，現(xiàn)在大家意識(shí)到進(jìn)行康復(fù)可以促進(jìn)肺的再生。

肺功能達(dá)到最大化后，可以改善一些疾病的進(jìn)程，以下是影響肺功能的因素，我們?cè)谂R床診斷治療時(shí)要考慮把它們?nèi)コ海?）慢性氣道炎癥：抗炎；（2）大小氣道病變：舒張平滑??；（3）呼吸肌，膈?。涸鰪?qiáng)收縮舒張能力；（4）胸壁厚度：減重；（5）肺氣腫，肺纖維化等肺實(shí)質(zhì)病變：肺纖維化治療；（6）中樞驅(qū)動(dòng)：OSAS，低通氣。通過(guò)這些手段可以維護(hù)肺功能的最大化、改善生活質(zhì)量。

改善慢阻肺病患者肺功能的具體策略有哪些？支氣管擴(kuò)張劑（LABA/LAMA，三聯(lián)藥物）；祛痰抗氧化藥物（NAC等）；抗炎藥物（羅氟司特）；康復(fù)鍛煉；細(xì)顆粒藥物改善小氣道功能；吸入裝置，順應(yīng)性；減少急性發(fā)作的措施；其他措施。

延緩肺功能的下降速度非常關(guān)鍵，相較于靜脈和口服給藥，給藥、吸入療法直接作用于肺部，具有起效迅速、療效佳、安全性好的優(yōu)勢(shì)。GOLD、GINA和我國(guó)指南均一致推薦吸入療法作為慢阻肺病和哮喘患者的一線基礎(chǔ)治療方法。

吸入給藥與口服、靜脈給藥的特性比較：

在呼吸康復(fù)干預(yù)措施中，包括藥物療法（如吸入用藥，支氣管擴(kuò)張劑、阿片類藥物）和非藥物療法（呼吸模式訓(xùn)練、氣道廓清、有氧訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、其他）；推薦依據(jù)：吸入支氣管擴(kuò)張劑可以緩解氣流受限、減輕癥狀，是慢阻肺病患者在呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前使的主要治療方法之一。用短效和長(zhǎng)效支氣劑均有助于提高運(yùn)動(dòng)能力。

各種藥物的體外測(cè)試表明，更高的流速會(huì)產(chǎn)生更小的藥物顆粒，從而使藥物更多地在小氣道內(nèi)沉積。我們可以進(jìn)行吸入裝置阻力下的吸氣峰流速（PIFr）全波形監(jiān)測(cè)，吸氣期間患者吸氣流速的變化是曲線型的，吸氣流速在達(dá)到PIFr之前和之后有著加速和減速的過(guò)程，患者需要經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，將吸氣流速穩(wěn)定在最佳吸氣流速附近，以此增加有效吸氣時(shí)間（EIT）和有效吸氣容積（EIV），促使藥物劑量更多地沉積在肺部。

也可能遇到無(wú)效吸氣情況：當(dāng)吸氣流速未達(dá)到吸入裝置流速下限時(shí)，解聚的藥物顆粒不能輸送到肺部；或當(dāng)吸氣流速過(guò)高，導(dǎo)致導(dǎo)致藥物顆粒停留在口咽部，輸送到肺部的藥物劑量減少。

吸、呼氣要求以及手口協(xié)調(diào)性也是重要問(wèn)題，吸入裝置個(gè)體化選擇可參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》（下圖）：

吸入給藥原理：DPI：快速加速的吸入方式可以增加藥物顆粒的解聚，藥物顆粒的空氣動(dòng)力學(xué)直徑減小，細(xì)顆粒劑量增加；pMDI：緩慢加速吸氣，可以將PIFr控制在pMDI的最佳吸氣流速附近。

使用要領(lǐng)：使用DPI時(shí)，推薦患者吸氣前充分呼氣，吸氣開始時(shí)用力地吸氣，以克服裝置內(nèi)部阻力，快速達(dá)到PIFr；使用SMI、pMDI時(shí)，推薦患者吸氣前充分呼氣，吸氣開始時(shí)緩慢且深地吸氣。pMDI＋單向閥的儲(chǔ)物罐，可以降低對(duì)患者的手口協(xié)調(diào)性要求。

吸氣流速的測(cè)定方法比較：

其他藥物治療：化痰，抗氧化藥物，免疫調(diào)節(jié)藥物，抗生素，大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)藥物等。目前我們發(fā)現(xiàn)和需要重視的方面包括：口服阿奇霉素1年減少AECOPD發(fā)作、大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)銅綠假單胞菌及其生物膜的影響（使用注意事項(xiàng)：1、心電圖，聽力，肝臟功能；2、排除NTM定植和感染）、以及益生菌對(duì)呼吸道微生態(tài)狀態(tài)的影響等。

在慢阻肺病康復(fù)治療降低肺功能下降速度方面，257例COPD患者，康復(fù)訓(xùn)練三年，對(duì)照組肺功能：FEV1 1367ml 到1150ml， 康復(fù)組：1240ml到1252.4ml，提示長(zhǎng)期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可以延緩肺功能的下降，甚至反而比三年前還要高，慢阻肺病康復(fù)+支氣管擴(kuò)張劑可以有效改善運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能，可見康復(fù)的重要性不言而喻，而且康復(fù)后可以預(yù)防下一次疾病的發(fā)作，減少急性發(fā)作也可以延緩肺功能下降。

我們現(xiàn)在有很多措施來(lái)改善肺的形態(tài)、功能，有了形態(tài)和功能的改善就可以改變整個(gè)疾病進(jìn)展的進(jìn)程。此前慢阻肺病治標(biāo)不治本，我們現(xiàn)在又治標(biāo)又治本，可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程來(lái)進(jìn)行康復(fù)，通過(guò)腹式呼吸來(lái)改善肺功能等。

這是一些實(shí)際病例的對(duì)比，讓我們更加直觀地看到肺組織/氣道的修復(fù)能力：

1、64歲老年女性，反復(fù)咳嗽咳痰12年。CT顯示支擴(kuò)，三年后支擴(kuò)基本消失。

圖：（左）吉諾通+NAC治療前；（右）吉諾通+NAC治療三年后。

2、老年男性，反復(fù)咳嗽黃膿痰，每月急診一次。應(yīng)用阿奇霉素治療8個(gè)月，右下肺支擴(kuò)基本消失。

3、支擴(kuò)患者藥物治療后的氣道結(jié)構(gòu)與形態(tài)變化。

物聯(lián)網(wǎng)康復(fù)也是近些年的新關(guān)注點(diǎn)，它可以對(duì)患者進(jìn)行居家安全監(jiān)測(cè)與預(yù)警，在慢性氣道疾病綜合防治方面，我們成立呼衰防治聯(lián)盟，建立慢阻肺病自動(dòng)化數(shù)據(jù)收集軟件，研發(fā)穿戴設(shè)備，利用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的手段來(lái)進(jìn)行全專結(jié)合的慢阻肺管理，以及呼吸康復(fù)的計(jì)劃。整體來(lái)說(shuō)，呼吸慢病康復(fù)包括醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、居家康復(fù)管理等，希望呼吸康復(fù)能進(jìn)一步促進(jìn)呼吸慢病患者的健康。

本文完

責(zé)編：Jerry