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作者：王睿

單位：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

ARDS肺保護性通氣策略涵蓋小潮氣量通氣策略（VT 6 ml/kg PBM），限制平臺壓（Pplat）25～30 cmH2O，允許性高碳酸血癥，肺開放通氣策略。對于呼氣末正壓（PEEP）水平的滴定，觀點不一，有學者認為可能需要稍高水平的PEEP，也有學者認為應(yīng)個體化設(shè)置PEEP，包括通過跨肺壓監(jiān)測、肺復(fù)張手法以及電阻抗斷層成像（EIT）滴定PEEP等。

為了優(yōu)化肺保護性通氣策略，呼吸力學監(jiān)測必不可少，除了常規(guī)的壓力和潮氣量等參數(shù)外，較新的呼吸力學監(jiān)測指標包括驅(qū)動壓、動態(tài)驅(qū)動壓、跨肺壓、跨肺驅(qū)動壓、應(yīng)力（stress）、應(yīng)變（strain）和機械能（MP）。

一、驅(qū)動壓

驅(qū)動壓（ΔP）是Pplat與PEEP的差值（ΔP=Pplat -PEEP），是形成潮氣量的壓力。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（CRS）的計算公式為VT除以（Pplat-PEEP），此公式變換之后得出驅(qū)動壓等于VT除以CRS。對于某一患者來說，其對潮氣量的需求相對固定（如500 ml），如果該患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性越大，則驅(qū)動壓越小，反之則越大，也就意味著，如果我們測得該患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性極低，則其驅(qū)動壓要很高才能維持所需的潮氣量，提示患者病情非常嚴重。

驅(qū)動壓與應(yīng)變有一定的相關(guān)性。盡管“應(yīng)變”是一個物理概念，但其已經(jīng)被引用到呼吸力學中有很多年。應(yīng)變是指物體受力變形時，變形量與原尺寸的比值，在呼吸力學中，應(yīng)變即為潮氣量除以功能殘氣量（VT/FRC）。對于罹患各種疾病的患者來說，我們通常將功能殘氣量替換為呼氣末肺容積（EELV）。研究證實，功能殘氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性之間具有一定的相關(guān)性，患者功能殘氣量越小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性越差，反之亦然[1]。所以，驅(qū)動壓反映的是患者應(yīng)變的水平，驅(qū)動壓越大，說明患者通氣時的應(yīng)變越大，肺損傷風險越高。正常人的功能殘氣量約為2000 ml，潮氣量為500 ml，應(yīng)變?yōu)?.2。如果病情加重，功能殘氣量下降，應(yīng)變可從0.2升高至0.5，則肺損傷風險顯著增加。2015年發(fā)表在N Engl J Med 的文獻顯示，當驅(qū)動壓＞15 cmH2O，患者病死率明顯升高，所以驅(qū)動壓控制在15 cmH2O以內(nèi)相對安全[2]。

圖源：N Engl J Med, 2015, 372(8):747-755.

驅(qū)動壓受很多因素影響，包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、肺順應(yīng)性、平臺壓、潮氣量、鎮(zhèn)靜肌松藥物、自主呼吸用力以及體位等。對于肥胖患者，其胸廓順應(yīng)性很差，驅(qū)動壓無法區(qū)分胸廓順應(yīng)性和肺順應(yīng)性。所以，對于肥胖的ARDS患者，控制驅(qū)動壓似乎并不能降低病死率[3]。因此，驅(qū)動壓在臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性。

圖源： Intensive Care Med, 2018, 44(7):1106-1114.

二、跨肺壓

為了彌補驅(qū)動壓的不足，我們經(jīng)常會監(jiān)測跨肺壓（PL），因為跨肺壓可以區(qū)分胸壁順應(yīng)性和肺順應(yīng)性。跨肺壓等于氣道壓（Paw）與胸腔內(nèi)壓（Ppl）之差（PL=Paw-Ppl）[4]。跨肺壓其實就是我們所說的“應(yīng)力（stress）”，指的是單位面積上承受的對抗力。

圖源：Am J Respir Crit Care Med, 2021, 204(10):1120-1121.

將食道測壓管置入食道中下1/3即可測量跨肺壓，用食道壓（Pes）代替胸腔內(nèi)壓，從呼吸機參數(shù)上讀取氣道壓，二者相減即得到跨肺壓。

下圖是吸氣末和呼氣末跨肺壓的監(jiān)測圖，可以看到，呼氣末跨肺壓是用PEEP（14 cmH2O）減去食道壓（18 cmH2O），結(jié)果為-4 cmH2O；吸氣末跨肺壓是氣道壓（35 cmH2O）減去食道壓（25 cmH2O），結(jié)果為10 cmH2O。

2008年Talmor教授團隊發(fā)表在N Engl J Med 的文章告訴我們，調(diào)節(jié)PEEP使呼氣末跨肺壓在0～10 cmH2O之間，同時限制潮氣量使吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O，能夠顯著改善患者氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，有降低死亡率的趨勢[5]。自此開始，跨肺壓就被引入到了肺保護性通氣相關(guān)呼吸力學體系中，也提示我們跨肺壓指導(dǎo)的機械通氣策略似乎是有益的。

朝陽醫(yī)院RICU使用跨肺壓監(jiān)測實現(xiàn)ECMO支持的ARDS患者個體化的通氣參數(shù)設(shè)置，我們試圖保留“肺休息”策略，限制平臺壓和潮氣量，但又認為“肺休息”策略的PEEP設(shè)置太低，經(jīng)常會導(dǎo)致肺泡塌陷，所以為了避免肺泡塌陷，我們就通過跨肺壓監(jiān)測來滴定PEEP，使呼氣末跨肺壓大于零，如此就避免了低PEEP所致的肺萎陷。PEEP設(shè)置使呼氣末跨肺壓在0～5 cmH2O之間，氣道峰壓≤25 cmH2O，吸氣末跨肺壓≤20 cmH2O，兼顧了“肺休息”和“肺保護”。該研究納入重度ARDS接受VV-ECMO治療患者115例，最終入組104例，隨機分為跨肺壓組（52例）和肺休息組（52例）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，跨肺壓組患者在ECMO支持過程中的PEEP水平明顯高于肺休息組，驅(qū)動壓和機械能明顯低于肺休息組，跨肺壓組ECMO的撤機成功率明顯高于肺休息組，病死率明顯低于肺休息組[6]。

對于VV-ECMO治療的重度ARDS，跨肺壓指導(dǎo)的機械通氣策略能夠穩(wěn)定肺泡形態(tài)，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷，有助于肺臟病變的恢復(fù)，最終提高VV-ECMO的成功撤機率。

三、跨肺驅(qū)動壓

跨肺驅(qū)動壓（ΔPL）是吸氣末跨肺壓減去呼氣末跨肺壓，是每一次患者吸呼氣時，作用于肺泡上的壓力差值。從圖形上可以看到，吸氣末跨肺壓是33.5 cmH2O，呼氣末跨肺壓是-10.1 cmH2O，則跨肺驅(qū)動壓為43.6 cmH2O。對于該患者來說，吸呼氣之間作用于肺泡上的壓力差值為43.6 cmH2O，肺損傷風險非常高。

跨肺驅(qū)動壓可以區(qū)分肺順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性，且不受二者的影響，所以能夠真實反映肺泡應(yīng)力。有研究觀察跨肺驅(qū)動壓對ARDS患者病死率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活組患者跨肺驅(qū)動壓在治療24 h后明顯下降[7]。

四、機械能

機械能將所有呼吸力學監(jiān)測數(shù)據(jù)（容積、壓力、頻率）歸納到一個公式中，了解呼吸機每分鐘對患者的肺做了多少功，做功越多，肺損傷的風險越大。通過單一指標（如跨肺壓、驅(qū)動壓）評價肺損傷，其預(yù)測性都不盡如意，存在不足，所以考慮將所有指標融合在一起，能否更好地反映肺損傷，利用機械能這一指標判斷患者呼吸參數(shù)設(shè)置是否合適以及是否需要調(diào)整。

對于容控和壓控分別有各自的估算公式。個人認為，容控的估測公式相對比較準確，壓控的估測公式計算的結(jié)果可能會高估機械能，準確性略差。

Mechanical power（VCV）=0.098 × VT ×（Ppeak- ΔP/2）× RR

Mechanical power（PCV）=0.098 × VT ×（ΔP + PEEP）× RR

機械能與呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）之間的關(guān)系，目前的結(jié)論不一致。動物實驗發(fā)現(xiàn)，機械能＞12 J/min，就會導(dǎo)致VILI；而臨床試驗發(fā)現(xiàn)，機械能＞17 J/min，患者病死率增加。也有學者認為，單純通過機械能的高低不能預(yù)測病死率。有研究利用標準體重（或預(yù)測體重）來標準化機械能，結(jié)果顯示用預(yù)測體重標準化的機械能是預(yù)后的獨立危險因素[8]。近期研究結(jié)論為：機械能與病死率不存在因果關(guān)系，通氣良好肺組織重量和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性標準化的機械能與ARDS病死率獨立相關(guān)[9]。

2019年發(fā)表于Am J Respir Crit Care Med 的一項國際多中心前瞻性隊列研究分析了ARDS患者ECMO上機之后機械能的變化，發(fā)現(xiàn)ECMO上機之前患者的機械能在24 J/min左右，ECMO上機之后，患者的機械能降至4～5 J/min，建立ECMO后機械能顯著下降[10]，可見ECMO能充分做到“肺保護”和“肺休息”。

圖源：Am J Respir Crit Care Med, 2019, 200(8):1002-1012.

我們團隊的研究也顯示，患者機械能由ECMO上機之前的26.5±7.4 J/min下降至ECMO上機之后的5.3±3.1 J/min，維持這一水平，患者肺臟才有可能逐漸恢復(fù)。

五、小結(jié)

小潮氣量、限制平臺壓、稍高PEEP是肺保護性通氣策略的主要內(nèi)容，其中的“小潮氣量”臨床中有時做得不夠充分。驅(qū)動壓與順應(yīng)性有關(guān)，其比單純的潮氣量和平臺壓更具有代表性和預(yù)測性?？绶螇耗壳皯?yīng)用很廣泛，主要用于指導(dǎo)PEEP的設(shè)定，合適的PEEP能夠保證呼氣末肺泡不塌陷。將跨肺壓指導(dǎo)的通氣策略用于ECMO治療的ARDS患者中，能夠降低患者病死率。機械能是一個綜合的物理量，高機械能對預(yù)后不利，但單純機械能這一指標與患者預(yù)后的相關(guān)性并不是很好，“標準化”后的機械能可能對評估預(yù)后有所幫助。如果患者機械能＞17 J/min，出現(xiàn)肺損傷的風險將會增加。

參考文獻

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[1] Xie J, Jin F, Pan C, et al. The effects of low tidal ventilation on lung strain correlate with respiratory system compliance[J]. Crit Care, 2017, 21(1):23.

[2] Amato M B P, Meade M O, Slutsky A S, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2015, 372(8):747-755.

[3] De Jong A, Cossic J, Verzilli D, et al. Impact of the driving pressure on mortality in obese and non-obese ARDS patients: a retrospective study of 362 cases[J]. Intensive Care Med, 2018, 44(7):1106-1114.

[4] Ranieri V M, Tonetti T, Nava S. Transpulmonary Pressure to Guide Mechanical Ventilation: Art or Science?[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2021, 204(10):1120-1121.

[5] Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury[J]. N Engl J Med, 2008, 359(20):2095-2104.

[6] Wang R, Sun B, Li X, et al. Mechanical Ventilation Strategy Guided by Transpulmonary Pressure in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Treated With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation[J]. Crit Care Med, 2020, 48(9):1280-1288.

[7] Baedorf Kassis E, Loring S H, Talmor D. Mortality and pulmonary mechanics in relation to respiratory system and transpulmonary driving pressures in ARDS[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(8):1206-1213.

[8] Zhang Z, Zheng B, Liu N, et al. Mechanical power normalized to predicted body weight as a predictor of mortality in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(6):856-864.

[9] Coppola S, Caccioppola A, Froio S, et al. Effect of mechanical power on intensive care mortality in ARDS patients[J]. Crit Care, 2020, 24(1):246.

[10] Schmidt M, Pham T, Arcadipane A, et al. Mechanical Ventilation Management during Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome. An International Multicenter Prospective Cohort[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 200(8):1002-1012.

作者簡介

王睿

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，博士，副主任醫(yī)師，講師，中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會青年委員。從事呼吸重癥專業(yè)工作10余年，擅長重癥肺炎的救治，熟練掌握體外膜肺氧合（ECMO）的建立和管理。入選青海省“昆侖人才·高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”。主持和參與多項ECMO相關(guān)研究，并在國際知名重癥醫(yī)學雜志和北大核心期刊發(fā)表多篇學術(shù)論文。

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