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高血壓常常合并糖代謝異常，同時(shí)高血壓又是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，高血壓一旦合并糖尿病，無(wú)論血壓水平如何及是否有其他并發(fā)癥，在分級(jí)上均屬于“高危/極高危”。

高血壓伴糖尿病可使心血管病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變等的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以對(duì)這類(lèi)患者需綜合干預(yù)多重心腦血管危險(xiǎn)因素。臨床對(duì)這類(lèi)患者的治療，既要考慮降壓藥對(duì)血糖、血脂的影響，又要考慮降糖藥對(duì)血壓、體重、血脂的影響，綜合考慮，才能做到“不顧此失彼”，那么臨床上遇到這樣的患者究竟該怎樣遣方用藥呢？筆者參考文獻(xiàn)，做一總結(jié)以饗讀者。

• 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》建議，T2DM患者的空腹血糖應(yīng)控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；

• 對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者，可采用更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)如＜6.5%，前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)；

• 有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者，可采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如＜8.0%）。

• 《糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)》建議高血壓合并糖尿病一般患者血壓控制在＜130/80mmHg；

• 老年或伴嚴(yán)重冠心病的患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制目標(biāo)可放寬至＜140/90mmHg；

• 合并腎損害或視網(wǎng)膜病變者控制在＜125/75mmHg。
  

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》建議TC＜4.5mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL-C：男性＞1mmol/L、女性＞1.3mmol/L；LDL-C:合并冠心?。?.8mmol/L，未合并冠心病＜2.6mmol/L。

降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥（特別是心血管事件），降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。選擇降糖藥物時(shí)，除關(guān)注降糖療效外，還應(yīng)特別注意心血管安全性，原則上以不增加體重，不影響血壓、血脂代謝的降糖藥為佳。 

1. 二甲雙胍的主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出、改善外周胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收降低血糖；有降低體重的作用，對(duì)改善肥胖，降低體重指數(shù)有幫助，研究證實(shí)，二甲雙胍具有明確的心血管獲益，且其獲益具有延續(xù)效應(yīng)。
2. SGLT-2抑制劑恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈降糖、減重、降壓、保腎。臨床研究顯示，該類(lèi)藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，可顯著降低心衰住院率。
3. 利拉魯肽、利司那肽、艾塞那肽等GLP-1受體激動(dòng)劑也有一定的降壓作用，應(yīng)用于有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者，安全有效。
4. α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖等降糖的同時(shí)可能減重或中性，對(duì)血壓、血脂無(wú)影響。
5. DPP–4抑制劑西格列汀、利格列汀、阿格列汀等降糖效果好，不增加體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，CARMELINA研究結(jié)果顯示，在心血管和（或）腎臟病高危患者中應(yīng)用利格利汀的安全性與安慰劑相似；此外，在延緩蛋白尿進(jìn)展和減少微血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面，利格列汀較安慰劑更優(yōu)。
6. 羅格列酮、吡格列酮為胰島素增敏劑，其中吡格列酮可能有一定的降壓作用，但本類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用可能引起水腫，增加體重，心血管的效應(yīng)為中性，既不增加也不降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
7. 胰島素促泌劑磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而起到降糖作用，容易導(dǎo)致體重增加，可能不利于體重控制和血脂控制。
8. 胰島素降糖作用強(qiáng)，但單獨(dú)使用會(huì)增重及增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

從上述降糖藥的特點(diǎn)看二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、GIP-1受體激動(dòng)劑降糖、減重或降壓，或?qū)ρ獕?、體重?zé)o影響，具有一定的心血管保護(hù)作用，均可作為單藥治療的選擇，當(dāng)然其他降糖藥也不是完全禁忌，必要時(shí)也可以聯(lián)合使用。如無(wú)禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療T2DM的首選、全程用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中，若存在禁忌證或無(wú)法耐受，可視患者的具體情況考慮選擇具有心血管保護(hù)作用或中性的降糖藥物或其他降糖藥二聯(lián)、三聯(lián)治療。

除考慮降壓藥的療效外，還應(yīng)考慮有無(wú)靶器官（如心腦腎）保護(hù)作用、對(duì)糖代謝、脂代謝控制或低血糖癥狀有無(wú)影響、能否降低大血管及微血管并發(fā)癥等。

常用降壓藥特點(diǎn)如下：

1. ACEI和ARB：降壓并能夠預(yù)防糖尿病患者微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進(jìn)展。
   國(guó)內(nèi)外眾多指南均推薦ACEI/ARB作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物，足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果，保護(hù)靶器官。
2. 鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB能選擇性地作用于血管平滑肌和心肌細(xì)胞膜，阻止鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時(shí)對(duì)糖脂代謝無(wú)影響。長(zhǎng)效CCB是高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合用藥的首選。
3. 利尿劑：小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)代謝的影響較小，不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其與ACEI/ARB聯(lián)用，具有協(xié)同降壓作用，利尿劑的不良反應(yīng)減少，從而降低糖尿病患者的病死率和心血管病發(fā)生率。RAAS抑制劑聯(lián)合低劑量利尿劑的固定復(fù)方制劑也推薦用于高血壓伴糖尿病的治療。當(dāng)大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或與β受體阻滯劑聯(lián)用可能對(duì)糖脂代謝或電解質(zhì)平衡有影響，不建議大劑量應(yīng)用或二者聯(lián)用。
4. β受體阻滯劑：高選擇性β1受體阻滯劑或α-β受體阻滯劑對(duì)血糖、血脂的影響很小或無(wú)影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/分的患者。非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，阻礙β2受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，加重糖尿病周?chē)懿∽?，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。反復(fù)低血糖發(fā)作的患者應(yīng)慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。
5. α1受體阻滯劑：對(duì)糖脂代謝無(wú)影響，僅在難治性高血壓和合并前列腺肥大的高血壓患者中應(yīng)用。