扒一扒膽囊息肉：會(huì)不會(huì)癌變，要不要切？
作者丨李萬(wàn)禎
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
最近有朋友很惆悵地問(wèn)我，“體檢B超報(bào)告單提示膽囊有塊5mm×6mm大的息肉，會(huì)不會(huì)是腫瘤，要不要做手術(shù)，吃藥可不以消掉……”，有同樣困擾的，我猜不止她一個(gè)。今天界哥就針對(duì)膽囊息肉，跟大家好好聊一聊。如果你也同樣困擾，別客氣，坐下吃瓜。
一
膽囊息肉，有真假之分
膽囊息肉，全稱(chēng)為“膽囊息肉樣病變”，是指來(lái)源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，因此也稱(chēng)為膽囊隆起性病變。
臨床上大多數(shù)息肉是體檢時(shí)，通過(guò)B超檢查發(fā)現(xiàn)，少部分患者因有癥狀到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)資料顯示我國(guó)膽囊息肉的總體發(fā)病率約為4.5%～8.7%。
膽囊息肉可根據(jù)病理特點(diǎn)分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩類(lèi)。
?腫瘤性息肉，也稱(chēng)為真性息肉，包括腺瘤性息肉和息肉型膽囊腺癌，其他少見(jiàn)的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤；
非腫瘤性息肉，也稱(chēng)為假性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌病、腺肌增生等，其他少見(jiàn)的還有腺瘤樣增生、黃色肉芽腫等。
二
膽囊息肉會(huì)癌變嗎？
這個(gè)無(wú)疑是大家最關(guān)心的問(wèn)題！以下就常見(jiàn)的幾種類(lèi)型息肉進(jìn)行闡述。
（1）膽固醇息肉，最為常見(jiàn)，約占60%，實(shí)際上是膽汁中膽固醇過(guò)飽而析出的膽固醇結(jié)晶，常為多發(fā)，直徑多<10 mm，黏附在膽囊黏膜表層，柔軟，蒂細(xì)小，較容易與黏膜分離。大量臨床病理資料證明膽固醇性息肉的實(shí)質(zhì)細(xì)胞喪失增殖能力，其癌變幾率為零。
（2）炎癥性息肉，表現(xiàn)為膽囊黏膜向腔內(nèi)隆起或結(jié)節(jié)形成，與長(zhǎng)期慢性炎癥刺激相關(guān)，單個(gè)、多個(gè)均可，體積小，一般直徑<5 mm，蒂粗或不明顯，顏色稍紅或與鄰近黏膜相似。目前尚無(wú)癌變報(bào)道。
（3）膽囊腺肌病、腺肌瘤是一組膽囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病，表現(xiàn)為膽囊壁發(fā)生肥厚性改變的病變，多為呈良性經(jīng)過(guò)，其是否惡變?nèi)源嬖跔?zhēng)議，癌變率較低。
（4）腺瘤性息肉是膽囊常見(jiàn)的良性腫瘤，又稱(chēng)膽囊腺瘤，占膽囊息肉的2.3％～4.1％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病好發(fā)于中老年女性，且臨床表現(xiàn)不典型。腺瘤性息肉常單發(fā)，膽囊體、底部為好發(fā)部位，蒂短而粗，基底部寬，表面光滑或呈分葉狀。
現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為膽囊腺瘤及腺瘤樣病變?yōu)槟懩野┣安∽儯?/strong>其惡變率為20％～38.9％，但從腺瘤到惡變所需的時(shí)間還未明確。
（5）息肉型膽囊腺癌，即息肉本身已經(jīng)癌變，所占的比例極小，約為0～0.7％。
因此，這個(gè)問(wèn)題的答案是，大部分的膽囊息肉不會(huì)癌變，只有少部分類(lèi)型息肉潛在癌變或已經(jīng)癌變，如腺瘤性息肉、膽囊腺肌病和息肉型膽囊腺癌等。
三
膽囊息肉，一刀切嗎？
臨床上診斷膽囊息肉，首選超聲，但對(duì)其良惡性的判定還存在一定的困難，而增強(qiáng)CT、超聲內(nèi)鏡及膽囊造影等，可作為補(bǔ)充檢查，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。
治療方面，尚無(wú)藥物可消除膽囊息肉，所以手術(shù)成為其主要的治療方式。那么，是不是一發(fā)現(xiàn)膽囊息肉就要趕盡殺絕，一刀切？
答案是否定的！
有癥狀的膽囊息肉在排除“息肉”為膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無(wú)明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)。
但我們知道，大部分膽囊息肉是無(wú)癥狀的，無(wú)須過(guò)分擔(dān)心，可以長(zhǎng)期存在，不會(huì)對(duì)生活造成影響，不需行手術(shù)干預(yù)。
但，綜合國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)，對(duì)以下情況，應(yīng)引起重視，需及時(shí)行手術(shù)治療：
（1）息肉直徑≥10mm（約1/4發(fā)生惡變）；
（2）息肉直徑<10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；
（3）膽囊頸部息肉或息肉生長(zhǎng)部位鄰近于膽囊管開(kāi)口；
（4）若息肉直徑介于6～9mm，有以下任一項(xiàng)惡變高危因素，均建議手術(shù)治療：年齡>50歲；原發(fā)性硬化性膽管炎；單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，且迅速增大者（增長(zhǎng)速度>3mm/個(gè)月）；局灶性膽囊壁增厚，厚度>4mm；印第安族裔。
對(duì)于暫不適合手術(shù)的膽囊息肉患者，需定期超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察。具體隨訪可參考《2017年歐洲多學(xué)會(huì)聯(lián)合指南：膽囊息肉管理和隨訪》：
如果患者沒(méi)有上述惡變危險(xiǎn)因素且膽囊息肉6～9 mm，或有惡變風(fēng)險(xiǎn)因素但膽囊息肉≤5 mm，建議在6個(gè)月、1年，然后每年直至5年進(jìn)行隨訪超聲檢查。
無(wú)惡變危險(xiǎn)因素，且膽囊息肉≤5 mm者，建議在第1、3、5年做隨訪。
膽囊息肉管理和隨訪流程圖
（圖片摘自盧昊等.《2017年歐洲多學(xué)會(huì)聯(lián)合指南:膽囊息肉管理和隨訪》摘譯）
一
存在的爭(zhēng)議，過(guò)度治療 or 治療不足？
膽囊息肉的發(fā)病率遠(yuǎn)比膽囊癌高，當(dāng)前手術(shù)治療的目標(biāo)是預(yù)防膽囊癌，因此對(duì)于明確哪些息肉已經(jīng)惡變或正在發(fā)生惡變，進(jìn)而決定哪些患者需要切除膽囊，給目前的診斷和治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。
以上所述關(guān)于膽囊息肉的治療和隨訪，是根據(jù)當(dāng)前回顧性研究而達(dá)成的一些指南共識(shí)，目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量的證據(jù)。因此，按照目前治療指南也難免存在過(guò)度治療或治療不足。
過(guò)度治療，即指做了不必要的膽囊切除術(shù)，損傷了膽囊正常生理功能；而治療不足，主要指延誤手術(shù)，造成病情加重與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。
爭(zhēng)議一：以10mm作為膽囊息肉手術(shù)治療的臨界值
臨床上以息肉直徑≥10mm為標(biāo)準(zhǔn)切除膽囊是國(guó)內(nèi)外的主流共識(shí)，是基于當(dāng)前一些回顧性的研究結(jié)果而制定的。
從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)看，膽囊息肉的手術(shù)病理學(xué)檢查顯示膽固醇性息肉所占比例最高，而這種類(lèi)型的息肉并無(wú)惡變可能，只有25%的病例發(fā)生了惡變，由此可知道目前以10mm作為手術(shù)治療的臨界值，會(huì)錯(cuò)殺一部分功能良好、無(wú)惡變潛能的“無(wú)辜膽囊”，對(duì)這部分患者來(lái)說(shuō)是一種雙重打擊，既要承擔(dān)了因失去膽囊而引起的相關(guān)并發(fā)癥，又要承擔(dān)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，同時(shí)也是一種醫(yī)療資源浪費(fèi)。
以此標(biāo)準(zhǔn)是否避免膽囊癌漏診，這也是一個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題。有學(xué)者對(duì)10篇文獻(xiàn)1958例膽囊息肉病例的Meta分析顯示，在43例腫瘤性息肉中，有20例為惡性，其中7例（35%）息肉直徑＜10mm，說(shuō)明了直徑＜10mm膽囊息肉也有惡性可能。因此，以此標(biāo)準(zhǔn)也難以避免膽囊癌漏診。
膽囊息肉越大，膽囊癌的發(fā)生率越高，但究竟以多大的息肉作為手術(shù)治療的臨界值仍需更高質(zhì)量的研究證據(jù)。膽囊癌有一個(gè)由小逐漸長(zhǎng)大的生長(zhǎng)過(guò)程，單純以息肉大小作為手術(shù)指征是不夠科學(xué)的，還應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、息肉的增長(zhǎng)速度和血供及合并癥等情況，綜合考慮后方確定手術(shù)，應(yīng)拋棄以息肉的大小來(lái)篩查膽囊癌的根深蒂固觀念。
爭(zhēng)議二：膽囊切除術(shù)，還是保膽取息肉術(shù)？
在微創(chuàng)時(shí)代之前，膽囊手術(shù)大多選用膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的成熟，保膽息肉摘除術(shù)是一個(gè)理想的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，既切除息肉又留存膽囊，對(duì)全身影響??；
若術(shù)中診斷為惡性息肉，則行膽囊癌根治性切除術(shù)。然而，保膽取息肉術(shù)，也難免會(huì)面臨息肉復(fù)發(fā)，以及術(shù)后局部粘連對(duì)膽囊功能影響等問(wèn)題，對(duì)其長(zhǎng)期治療效果的評(píng)價(jià)還需時(shí)間的考證。
保膽取息肉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是有目共睹的，也是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，不應(yīng)排斥，但也不能濫用，應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行選擇性應(yīng)用。
上海東方醫(yī)院的學(xué)者認(rèn)為對(duì)膽囊功能良好患者，且年齡在 60歲以下，如果息肉符合以下條件可考慮行息肉摘除術(shù)：?jiǎn)伟l(fā)的腺瘤、炎性息肉、增生性息肉，以及異位組織在術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果未提示中度及以上異型增生情況下可考慮行息肉摘除術(shù)；
單發(fā)膽固醇性息肉，如果患者全身情況良好且無(wú)嚴(yán)重代謝疾病，可考慮行息肉摘除術(shù)；
多發(fā)膽固醇性息肉(特別是有癥狀者)，由于目前尚無(wú)可靠預(yù)防復(fù)發(fā)方法，仍建議行膽囊切除術(shù)。
體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，不必人人自危；息肉也有真假之分，大多息肉是良性病變，只少數(shù)“不良分子”會(huì)癌變；定期觀察是基本，手術(shù)治療是根本，但要避免過(guò)度治療，保留膽囊功能，同時(shí)避免治療不足，爭(zhēng)取在癌前病變階段及時(shí)清除。
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