武漢大學(xué)人民醫(yī)院 張英民
一、為何提出此問題
單純性膽囊息肉樣病變術(shù)前多無癥狀，大多在膽囊切除術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，膽道疾病廣泛采用B-US、EUS、CT等檢查，膽囊息肉樣病變的發(fā)現(xiàn)率大為增加，約占膽囊疾病的5%~8%。日本市川和男對門診12611名膽系疾病患者進(jìn)行B-US檢查，發(fā)現(xiàn)息肉樣病變224例，占1.78%。其中膽固醇性息肉占96.42%，腺瘤1.80%，膽事癌1.78%。換言之，224例膽囊息肉樣病變中僅4例是癌。病人一旦發(fā)現(xiàn)本病，每每聯(lián)想到息肉與腫瘤的關(guān)系，惶惶不可終日，頻繁就醫(yī)，反復(fù)檢查，思慮該不該切除膽囊？可是臨床上在術(shù)前很難確認(rèn)鑒別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，更難判斷其惡變傾向程度。若為腫瘤性息肉，手術(shù)切除膽囊已為學(xué)者們共識；而非腫瘤性息肉，如何選擇手術(shù)時機(jī)，尚無統(tǒng)一意見，其手術(shù)指征也顯得較為混亂。加之LC大幅度地臨床應(yīng)用，開展之初，多愿選擇膽囊息肉樣病變病例，是否存在手術(shù)指征過寬？因此，很有必要共同探討膽囊息肉樣病變的手術(shù)適應(yīng)證。
二、膽囊息肉樣病變診斷的準(zhǔn)確性
1．定義：膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向囊腔內(nèi)突出的局限性息肉樣改變，又稱膽囊隆起性病變，膽囊微小病變。根據(jù)Jones等提出以polypoid lesions of the gallbladder PLG比較確切，故目前多稱膽囊息肉樣病變。
2．分類：分類方法很多，Christenen和Ishak等提出，將PLG分為①膽固醇息肉，占96%；②膽囊腺肌瘤病，占1.83%；③膽囊癌，約占1.28%；④膽囊腺瘤，占0.89%；目前臨床上將PLG分為兩大類：①腫瘤性病變：包括上皮腫瘤、間質(zhì)瘤、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀腺瘤、腺癌，占4%；②非腫瘤性病變：包括膽固醇息肉，約占62%；腺肌瘤病，占24%；炎性息肉，占10%。
3．診斷：①癥狀：臨床表現(xiàn)不一，大多數(shù)病例表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛，乳頭狀腺瘤可引起疼痛；腺瘤脫落，位于膽囊頸部的PLG及長蒂息肉，均可導(dǎo)致膽囊頸梗阻，膽汁排空障礙而引起腹痛、腹脹；炎性息肉，主要是間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，可引起腹痛。②體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，無特殊發(fā)現(xiàn)。③超聲檢查：（ultrasonography US）目前公認(rèn)B-US是PLG檢查的首選方法，診斷價值甚高，其聲像圖上顯示膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，該光團(tuán)不伴聲影，不隨體位改變而移動，息肉附著的囊壁無局限性增厚。有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師對≥2mm的PLG，65%以上可被發(fā)現(xiàn)，≥6mm的息肉100%呈陽性；內(nèi)窺鏡B超（edoscopic ultrasonography EUS）的臨床應(yīng)用，對良性疾病可清楚地分出三層膽囊壁，惡性病灶使膽囊壁結(jié)構(gòu)層次消失，使PLG的診斷率進(jìn)一步提高。kyorin對一組65例膽囊≥20mmPLG常規(guī)行US及EUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EUS可觀察出病灶的大小、數(shù)目、部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與膽囊壁的關(guān)系，克服了US因病人腹壁肥厚、腸腔充氣、膽囊填滿性病灶、萎縮性膽囊顯影不佳的缺限。因此，EUS被認(rèn)為是準(zhǔn)確性高、安全、極小侵入性的影像學(xué)檢查。
病名 US陽性率% EUS陽性率%
膽固醇息肉 60 95
腺肌瘤病 67 100
腺瘤或癌 100 100
④CT檢出率僅40%，對微小息肉容易漏診，不例為首選檢查方式。⑤其他的檢查尚有MRI、口服膽囊造影（OCG）、ERCP、PTC、經(jīng)皮膽囊鏡檢查（PTCCS）、經(jīng)皮膽囊雙重造影（PTCC）、腫瘤標(biāo)記物CEA檢測。其診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性各家報道不一。
4．良、惡性息肉的鑒別：2000年Teriz從7536例膽囊切除標(biāo)本中，隨機(jī)認(rèn)定PLG 100例，其中良性74例，惡性26例，而從下列諸多因素進(jìn)行鑒別。
良、惡性息肉鑒別表
項(xiàng)目 良性 惡性
病人年齡 >60歲占27% >60歲占73%
性別 男性占23% 女性占77%
癥狀 無 上腹痛、惡心、嘔吐
病理 膽固醇息肉腺肌瘤病 腺瘤腺癌
病灶直徑 >10mm占12% >10mm占88%
數(shù)目 多發(fā) 單個
蒂 有，細(xì)蒂 廣基
光團(tuán)回聲 中、強(qiáng)回聲 低回聲
膽囊壁 正常 增厚三層結(jié)構(gòu)消失
伴結(jié)石 有，占33% 有，占67%
三、PLG惡變的可能性
1．何種PLG可能惡變：Kozuka研究了1605份膽囊組織學(xué)，發(fā)現(xiàn)7例腺瘤有癌變，腺癌是腺瘤發(fā)展的結(jié)果。法國Paraf等報道，5例腺肌瘤病發(fā)展成膽囊癌。認(rèn)為膽囊腺瘤是膽囊癌的危險因素，不論是乳頭狀、管狀或混合型均有惡變可能。腺肌瘤病并非無害，也是膽囊癌的癌前病變。而膽固醇息肉和炎性息肉未見有癌變的報道。國內(nèi)西安交大一院統(tǒng)計(jì)1898例原發(fā)性膽囊癌，息肉惡變者僅占4例。Tetsuya報告將膽囊腺瘤增生癥分為三型：①基底型；②節(jié)段型；③彌漫型。其中以節(jié)段型惡變的可能性最大。
2．PLG惡變的客觀證據(jù)：用膽囊組織學(xué)追蹤檢查Kozuka認(rèn)為膽囊原位癌和19%侵潤癌內(nèi)存有腺瘤成分，證實(shí)這些腺癌是腺瘤演變的結(jié)果。
3．PLG惡變的發(fā)生率，學(xué)者們認(rèn)為膽囊腺瘤或腺肌瘤病為膽囊癌的癌前病變，其惡變率分別為33%、6%。
4．<10mm的PLG是否惡變：2001年 Csendes取智利圣亞哥大學(xué)醫(yī)院1987年~1999年收治的111例<10mm PLG病例，經(jīng)B-US檢測隨訪，時間長達(dá)44個月~144個月（12年），結(jié)論認(rèn)為：①B-US對PLG的追蹤隨訪是有用的；②<10mm的PLG不發(fā)生癌變；③不伴發(fā)膽道疾病的癥狀和并發(fā)癥。
四、治療
是否所有PLG均需行膽囊切除？回答是否定的。
1．腫瘤性息肉，不論有否癥狀，均應(yīng)手術(shù)。
2．年齡>60歲，病灶直徑>10mm，伴有膽囊結(jié)石，宜手術(shù)。
3．具有癥狀的PLG，不論息肉大小，數(shù)目多少，部位如何，屬手術(shù)范疇。
4．經(jīng)追蹤觀察，病灶增大，繼發(fā)結(jié)石者，極積手術(shù)。
相對而言，對非腫瘤性息肉，尤其是膽固醇息肉，因其為膽固醇代謝異常，其產(chǎn)物被大量泡沫細(xì)胞吞噬，集聚而成，目前尚未見有癌變的報道，手術(shù)治療，應(yīng)持慎重態(tài)度。
未接受手術(shù)的PLG有必要定期接受B-US或EUS檢查隨訪觀察，一旦發(fā)現(xiàn)病灶增大，則高度懷疑為癌變，應(yīng)積極行手術(shù)治療。
五、膽囊切除術(shù)后對人體的影響
因患膽囊疾病而行膽囊切除，其治療效果肯定，術(shù)后絕大多數(shù)病人恢復(fù)良好。但膽囊切除術(shù)是具有潛在危險性手術(shù)，術(shù)后對人體也不無影響，諸如膽囊正常功能消失，膽道壓力紊亂，膽汁返流，術(shù)前的癥狀消失不夠滿意等等。Bodwall分析1930例膽囊切除術(shù)后病例約36%仍有癥狀，常稱為“膽囊切除術(shù)后綜合征”。更重要的也是被關(guān)注較多的是膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期與結(jié)腸癌發(fā)病率的關(guān)系。Almond指出：膽囊切除后
石膽酸、脫氧膽酸
肝臟分泌的初級膽酸 腸道細(xì)菌 生成甲基膽蒽→致癌
酮膽酸 （多環(huán)芳香烴）
Turnbull認(rèn)為膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的危險性比正常高出45倍；Verinck對706例結(jié)腸癌病例分析中發(fā)現(xiàn)64例有膽囊切除史，占9%；Mannes報告經(jīng)結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)的4035例結(jié)腸癌，其中331例有膽囊切除史，占8.2%，并指出膽囊切除10年以上，大于60歲者比未切除膽囊者大腸癌發(fā)生比例明顯增加。有關(guān)國內(nèi)臨床研究和統(tǒng)計(jì)資料報道不多，仍應(yīng)引起我們臨床工作者的高度重視。慎重考慮膽囊切除的必要性，遵循手術(shù)適應(yīng)證，對膽囊內(nèi)腫瘤性息肉、結(jié)石、已無功能者，宜手術(shù)切除膽囊。而對小于60歲、膽囊息肉小于10mm、臨床無任何癥狀者，宜嚴(yán)密定期行超聲檢查。
