提要：腰椎最容易產(chǎn)生勞損與外傷，腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，外傷是發(fā)病的重要誘因。
一、腰椎間盤突（膨）出癥的病因病理
二、腰椎間盤突出癥的主要癥狀
三、腰椎間盤突出癥的鑒別診斷
四、腰椎間盤突出癥急性期的物理法
五、腰椎間盤突出癥的藥物治療
腰椎間盤突（膨）出癥的病因病理
腰椎在人們?nèi)粘趧?dòng)生活中活動(dòng)度最大，承受來自上肢及軀干的重力，是最容易產(chǎn)生勞損與外傷的部位，腰椎的椎間盤也最易受到損害。一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷是發(fā)病的重要誘因。
（1）腰椎間盤的生理性退變因素：正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強(qiáng)大的抗壓能力。但隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤組織易產(chǎn)生退變，這種退變即老化的過程。一般認(rèn)為人在20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退。其中纖維環(huán)、軟骨終板、髓核均產(chǎn)生病理性退變。
（2）外在因素:大體可分為外傷占70%，受風(fēng)、寒、濕侵襲占20%，居處環(huán)境、工作條件、生活習(xí)慣、遺傳因素等占10%。具體可分為12種誘發(fā)因素：
（一）急性損傷 急性損傷如腰背扭傷或拉傷，并不能引起腰椎間盤突出。臨床上嚴(yán)重的脊柱骨折，椎體壓縮1/3—1/2以上，亦少有椎間盤纖維環(huán)破裂，使椎間盤向椎管內(nèi)突出。但是，可使椎間盤軟骨終板破裂，使髓核突入椎體內(nèi)。Martin(1978)認(rèn)為外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變?cè)谟跓o痛的髓核突入內(nèi)層纖維環(huán)，而外傷使髓核進(jìn)一步突出到外面有神經(jīng)支配的５層纖維引起疼痛。
（二）過度負(fù)荷
從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)常因過度負(fù)荷造成椎間盤早期退變。當(dāng)脊柱負(fù)重100kg時(shí)，正常的椎間盤間隙變窄1.0mm，向側(cè)方膨出0.5mm。而當(dāng)椎間盤退變時(shí)，負(fù)同樣的重量，則椎間盤壓縮1.5－２mm，向側(cè)方膨出１mm。但Ｋelsey(1975)的調(diào)查未能證明從事重體力勞動(dòng)者易產(chǎn)生椎間盤突出。當(dāng)過度的腰部負(fù)荷，如長(zhǎng)期從事彎腰工作如煤礦工人或建筑工人，需經(jīng)常彎腰提取重物。Galante(1967)測(cè)定了纖維環(huán)后側(cè)部分纖維的強(qiáng)度低于100kp/cm2．當(dāng)雙下肢直立彎腰提取20kg的重物時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力增加到30kg/cm2以上，如長(zhǎng)期處于如此大的椎間盤壓力時(shí)，即易在早期使纖維環(huán)破裂。
（三）脊柱畸形
脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變脊柱畸形如對(duì)稱或不對(duì)稱的移行椎、脊柱側(cè)彎或畸形的腰椎是腰椎間盤突出的誘發(fā)因素。脊柱生理曲度的改變易誘發(fā)椎間盤退變。在脊柱側(cè)彎癥，原發(fā)性側(cè)彎與繼發(fā)性側(cè)彎處，椎間隙不僅是不等寬，并且常扭轉(zhuǎn)，這使纖維環(huán)承受的壓力不一，致使纖維環(huán)在脊柱的凸側(cè)承受更大的應(yīng)力，加速退變。此外，有腰椎單側(cè)骶化時(shí)，當(dāng)發(fā)生椎間盤突出常可為多發(fā)突出。Ｎoren(1991)分析了脊柱小關(guān)節(jié)幾何形態(tài)與椎間盤退變的關(guān)系。用磁共振確定椎間盤變性，用ＣＴ確定小關(guān)節(jié)面的角度和方向不對(duì)稱。在檢查腰3-4、腰4-5、腰5-骶１，方向不對(duì)稱與椎間盤變性有明顯關(guān)系。小關(guān)節(jié)面的平均角度從腰3-4、腰4-5和腰5-骶１都增加。但這三個(gè)平面的椎間盤變性與小關(guān)節(jié)面角度的大小關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)論為小關(guān)節(jié)方向不對(duì)稱存在就有椎間盤變性的危險(xiǎn)。
（四）腰穿
早在1935年Ｐease首先報(bào)告在腰穿后發(fā)現(xiàn)椎間盤狹窄。以后陸續(xù)有些病歷報(bào)告，在進(jìn)行腰穿或腰麻以后發(fā)生椎間隙狹窄。這些病歷多為少年甚至是４歲兒童。病人在腰穿后數(shù)天之內(nèi)，嚴(yán)重腰痛，脊背部肌肉強(qiáng)直，一系列的Ｘ線攝片顯示椎間隙比較迅速地狹窄。原因是在腰穿時(shí)，穿刺針穿破纖維環(huán)，髓核從針眼處漏出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用20號(hào)針穿刺椎間盤后，可觀察到不典型的髓核突出。在兔子做椎間盤穿刺后6-10月，在附近椎間盤的軟組織可發(fā)現(xiàn)髓核細(xì)胞增生，形成類似腫瘤的膠凍樣結(jié)節(jié)。但是，近年來自開展椎間盤造影和經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)以來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿刺針通過纖維進(jìn)入髓核，并不能導(dǎo)致髓核繼發(fā)突出，特別在穿刺針比較細(xì)和從旁側(cè)入路穿刺時(shí)更是如此。
（五）長(zhǎng)期震動(dòng)
汽車和拖拉機(jī)駕駛員在駕駛過程中、長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤承受的壓力較大。Nachemson測(cè)定駕駛汽車時(shí)的椎間盤壓力為0.5kp/cm2，當(dāng)踩離合器時(shí)，壓力增加1kp/cm2。長(zhǎng)期反復(fù)的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變或突出。同時(shí)震動(dòng)亦影響椎間盤的營(yíng)養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)中顯示，震動(dòng)頻率為5Hz，隨震動(dòng)時(shí)間增長(zhǎng)，髓核、內(nèi)層纖維環(huán)和外層纖維環(huán)的水含量亦隨之逐漸減少，特別是髓核內(nèi)。同時(shí)椎間盤內(nèi)的氧張力及細(xì)胞活動(dòng)度亦明顯減低。這些亦是震動(dòng)通過對(duì)微血管的影響而發(fā)生的變化。
（六）年齡
腰椎間盤突出的發(fā)病率在中年最高。青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院209例腰椎間盤突出癥病人中 20-40歲占64.46%，40歲以上占34.92%。Spangfort（1972)腰椎間盤突出2504次手術(shù)統(tǒng)計(jì)分析中，其平均年齡為40.8歲。說明椎間盤退變是一個(gè)重要因素。
（七）身高
超過正常男、女的平均高度以及較大的腰椎指數(shù)，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率高。（八）種族印地安人、愛基摩人和非洲黑人發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低。（九）遺傳因素遺傳的因素也可能是病因?qū)W中要加以考慮的方面。武漢醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(1979)曾有這方面的報(bào)告。15年內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一家族中有血緣關(guān)系的親屬有2人或更多人患腰椎間盤突出癥者，計(jì)有20戶41例，占同期病例總數(shù)的1.1%。其中女25例，男16例，男女之比為1:1.6，同一家族中以姐妹同患此病者多。Varlotta(1991)等對(duì)于21歲年輕病人以做腰椎間盤突出手術(shù)的63例的雙親，調(diào)查有關(guān)腰椎間盤突出的病史。另選63名年齡和性別與研究組相仿，但沒有脊柱疾患的病人作為對(duì)照組，其雙親也做上述同樣的調(diào)查。研究組中，32%病例有陽(yáng)性家族史，而對(duì)照組僅為7%有陽(yáng)性家族使的病人中，21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出的相對(duì)危險(xiǎn)性估計(jì)大約高出5倍。
（十）懷孕
生育懷孕生育過程中,孕婦體形改變 體重增加,導(dǎo)致腰椎間盤受力中心改變 受力加大,而膨出或突出 懷孕期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)。后縱韌帶在原先退變的基礎(chǔ)上使椎間盤膨出。O,connell和Kelsey等調(diào)查，多次懷孕腰椎間盤突出發(fā)病率高，但調(diào)查芬蘭的婦女，多次懷孕與椎間盤突出的發(fā)病率之間無聯(lián)系。
（十一）吸煙：
椎間盤的營(yíng)養(yǎng)依靠椎間盤周圍血管提供。吸煙對(duì)血液流變學(xué)的改變已多有報(bào)告。實(shí)驗(yàn)將動(dòng)物處于吸煙環(huán)境中20分鐘至3小時(shí)，其結(jié)果顯示20-30分鐘后溶質(zhì)運(yùn)輸率明顯降低、代謝產(chǎn)物乳酸聚集、無氧環(huán)境下的細(xì)胞反應(yīng)硫酸鹽35S、甲基葡萄糖3H和氧的攝取率下降。停止在吸煙環(huán)境，其恢復(fù)正常時(shí)間帶電荷分子較不帶電荷分子時(shí)間更長(zhǎng)，這與兩種分子的差異有關(guān)。由于吸煙影響溶質(zhì)運(yùn)輸率，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能進(jìn)入椎間盤，代謝產(chǎn)物不能排出。長(zhǎng)此以往，不可避免的結(jié)果，椎間盤營(yíng)養(yǎng)不足，細(xì)胞功能不良，酶的降解促進(jìn)椎間盤的退變。Battie(1991)等用磁共振成像評(píng)價(jià)椎間盤退變是否吸煙者比非戲言著更多。為極大限度控制潛在混淆變量，選擇對(duì)吸煙有很大差異的幾對(duì)單卵性雙胎作為對(duì)象。資料分析顯示吸煙者的腰椎間盤退變平均評(píng)分比非吸煙者多18%。此項(xiàng)研究獲得1991年Voivo獎(jiǎng)的臨床科學(xué)獎(jiǎng)。
（十二）糖尿病
糖尿病常致動(dòng)脈硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明糖尿病對(duì)椎間盤的影響，其主要影響營(yíng)養(yǎng)椎間盤的周圍動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，降低血流量，減少了椎間盤組織的代謝要求，最終引起椎間盤組織的破裂。綜上所述,不管什么原因,只要增加了椎間盤的壓力或降低了椎間盤的承受力,使椎間盤受力不均勻,合力不為零,椎間盤就有可能膨出或突出這也是我中心所創(chuàng)‘脊柱三維平衡理論’的理論、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。
二、腰椎間盤突出癥的主要癥狀
一、腰痛并單腿放射痛、多數(shù)先腰痛而后發(fā)展的坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)后者疼痛明顯后腰痛反較前減輕。腰痛產(chǎn)生的機(jī)制與突出椎間盤組織對(duì)纖維環(huán)表層、后縱韌帶及硬膜前層產(chǎn)生的張力及刺激有關(guān)。這些組織都來自竇神經(jīng)的感覺纖維。當(dāng)突出物壓迫中線的后纖維環(huán)及后縱韌帶時(shí)則產(chǎn)生背中線痛，當(dāng)突出物消向外移動(dòng)0.5--0.6厘米時(shí)則可產(chǎn)生骰骼關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)痛。
二、當(dāng)突出的椎間盤組織壓迫刺激了位于椎管內(nèi)的神經(jīng)根時(shí)，則產(chǎn)生沿此神經(jīng)放射的下肢痛及大腿、小腿的外側(cè)[腰5神經(jīng)]、后外側(cè)[骶1神經(jīng)]痛，疼痛較腰背部敏感而清楚。當(dāng)纖維環(huán)急性破裂時(shí)則腰痛和腿痛可同時(shí)發(fā)作。只有腰痛或只有腿痛：腰痛是突出物牽引刺激纖維環(huán)表層、后縱韌帶及硬膜囊層等所致，腿痛則是刺激神經(jīng)根所致，因而當(dāng)突出物尚未刺激神經(jīng)根時(shí)可只有腰痛，如腰4、5的稍偏中心突出，腰4、5以上的較小的突出尚未壓迫馬尾神經(jīng)時(shí)，或椎管較大的神經(jīng)根可以由側(cè)凸代償性躲開時(shí)。
三、只有腿痛的原因，解釋尚未一致，有人認(rèn)為是纖維環(huán)缺乏痛覺神經(jīng)末梢或不敏感，突然破裂嚴(yán)重腿痛麻木的痛覺有時(shí)也會(huì)掩蓋了輕微的疼痛，或先有腿痛后出現(xiàn)腰痛三葉形椎管間盤退變膨出或橫貫性突出時(shí)，可壓迫兩側(cè)的神經(jīng)根同時(shí)；d生疼痛，但不傷及其余馬尾神經(jīng)一側(cè)腿痛以后又延及對(duì)側(cè)者，可因椎間盤突出由一側(cè)延及對(duì)側(cè)而先一側(cè)腿痛待對(duì)側(cè)腿痛后先發(fā)側(cè)緩解者，
四、可因原突出側(cè)萎縮或神經(jīng)根受壓麻痹所致＿應(yīng)結(jié)合體征判斷腰腿痛的加重或減輕，椎管內(nèi)壓升高可是椎間盤突出的腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便等。相反，椎管內(nèi)壓降低，椎間盤內(nèi)在亦降低，因而可使疼痛減輕或緩解病人常是卷曲側(cè)臥，使椎管保持在較寬暢狀態(tài)一癥狀反復(fù)發(fā)作是椎間盤突出的特殊癥狀之一。
五、間歇性跛行：間歇性跛行指的是病人步行時(shí)隨距離增加而感腰腿痛發(fā)作或加重，被迫停步，蹲下休息緩解后再走。間歇性破行的原因是椎管或神經(jīng)根管狹窄，步行時(shí)神經(jīng)根充血加重廠狹窄或阻礙卜申經(jīng)根血運(yùn)供應(yīng)所致椎間盤突出可促使狹小的椎管產(chǎn)生狹窄，或造成側(cè)隱窩或神經(jīng)根管的狹窄。
三、腰椎間盤突出癥的鑒別診斷
1.骨盆出口綜合征 骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時(shí)受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥狀群，其臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。病程長(zhǎng)時(shí)可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時(shí)也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達(dá)跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間隙性跛行。
2.臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴(kuò)散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。
3. 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長(zhǎng)，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉?。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。
4 臀肌勞損 急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點(diǎn)在髂后上棘外側(cè)，局封可立即消除癥狀。
5 棘間韌帶勞損 是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時(shí)下腰部酸疼無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。
6 骶髂關(guān)節(jié)勞損。 臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負(fù)重，活動(dòng)時(shí)加重，翻身困難。
四、腰椎間盤突出癥急性期的物理法
急性期常用的物理治療有：
（1）短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波電療法。治療時(shí)二個(gè)極板可在腰骶部對(duì)置 或在腰骶部、患 腿后側(cè)并置。溫?zé)崃浚咳?次，每次20-40分鐘。15-20次為1 療程。
（2）間動(dòng)電療闔：可用小圓形電極，于腰骶部及沿坐骨宰經(jīng)走行區(qū)逐點(diǎn)治療，密波2-5分鐘；疏刻波5分鐘；間升波5 分鐘。每日1-2次，15-20次為1療程。
（3）超刺激電流療法：可用兩個(gè)8x12平方厘業(yè)大小的電極，一個(gè)橫置于骶部，另一個(gè)豎放于腰部，接通電源后，盡快把電量調(diào)至8-12毫安，待強(qiáng)烈的通電感消失后，在2-7分鐘內(nèi)把電量再增加到18-23毫安。每次治療時(shí)間共15分鐘。每日或隔日1次，如有效，可繼續(xù)治療至6-12次。
(4) 我科吸收了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，獨(dú)創(chuàng)了局部無創(chuàng)傷直接中藥離子導(dǎo)入法，除具有超刺激電流之外、更重要的是導(dǎo)入椎體內(nèi)中藥和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)局部毛細(xì)血管再生及骨質(zhì)再生的藥物，直接導(dǎo)入突出部位，方法直接，無須通過胃腸吸收。經(jīng)皮膚通透等，不手術(shù)，無創(chuàng)傷、無毒副作用，可直接使已突出或膨出的且不可逆轉(zhuǎn)的得已快速還納吸收，使已受損的骨膜動(dòng)脈、骨髓動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈得以快速修復(fù)，重新建立側(cè)支循環(huán)，刺激周圍毛細(xì)血管生長(zhǎng)，恢復(fù)血運(yùn)，使壞死的細(xì)胞得以快速激活，并且得到充足的養(yǎng)分，并配合其它輔助療法，15-30天疼痛與功能即可雙緩解，經(jīng)我科系統(tǒng)完善的治療后所有癥狀都將逐漸消失，直至無任何癥狀為止，完全能正常工作與生活，開創(chuàng)了保守療法能治愈腰突之先河。
五、腰椎間盤突出癥的藥物治療
腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段。
（1）對(duì)于疼痛癥狀難以忍受、不能平臥、不能入睡的患 者可適當(dāng)給予抗炎和止痛藥物，如地塞米松0.毫克，每日次，口服；鎮(zhèn)痛片0.5克，每日3次口服； 或者可用解痙鎮(zhèn)痛酊外涂，以緩解局部疼痛。盡量減輕患者的痛苦，有利于施行其它康復(fù)治療方法。
（2）在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，口服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑。
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