一位男性高血壓患者服用降壓藥物后，血壓不降反升，而且自覺(jué)腰痛，醫(yī)生建議進(jìn)行腎性高血壓檢查。那么，什么是腎性高血壓呢？ 腎性高血壓的原因與分類(lèi) 腎性高血壓是指由腎臟疾病或腎血管病變導(dǎo)致的高血壓，主要表現(xiàn)為高血壓伴全身性水腫或水腫病史，蛋白尿、血尿或膿尿，或上腹部動(dòng)脈雜音，或腎功能損害。多見(jiàn)于各種腎臟疾病，如腎功能不全、腎小球腎炎、腎病綜合征等。 腎性高血壓是腎臟病變伴隨局部血管病變的一種類(lèi)型，除了會(huì)導(dǎo)致血壓升高，還會(huì)加大腎臟負(fù)擔(dān)，并且因此形成惡性循環(huán)，引發(fā)腎實(shí)質(zhì)病變、腎血管病變及心腦血管病變等多種問(wèn)題。 腎性高血壓一般包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓與腎血管性高血壓。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓是指各種腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的高血壓，是最為常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，約占全部高血壓的5%。 不同腎臟疾病所致高血壓的發(fā)生率不同，如腎小球腎炎性高血壓約為34%-80%，慢性腎盂腎炎性高血壓約為10%-30%，慢性間質(zhì)性腎炎性高血壓約為50%-60%，糖尿病腎病性高血壓約為65%-70%，終末期腎病性高血壓約90%。 與同等血壓水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓更易發(fā)展成惡性高血壓，患者常有蛋白尿、血尿、腎功能異常、血壓升高等表現(xiàn)。 腎血管性高血壓占高血壓人群的1%-5%，主要原因在于，腎動(dòng)脈狹窄引起腎臟血流減少，從而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能不全。同時(shí)，進(jìn)行性的管腔狹窄可能導(dǎo)致腎臟缺血，出現(xiàn)進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)破壞和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致腎功能衰竭。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療與用藥 治療原則： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，對(duì)腎臟原發(fā)病進(jìn)行有效治療，保護(hù)靶器官，延緩腎功能損害。應(yīng)將血壓控制在≤130/80mmHg；若尿蛋白≥1g/24h，更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓；終末期腎病的血壓目標(biāo)放寬為≤140/90mmHg。嚴(yán)格控制血壓是延緩腎臟病變進(jìn)展、預(yù)防心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵。 一般治療： 1.注意飲食，低鹽飲食，合理搭配，做到營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃蔬菜和水果，還要適當(dāng)?shù)財(cái)z入高生物價(jià)蛋白，酌情增加鉀的攝入。2.積極參加體育鍛煉。 藥物治療： 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB），也就是普利類(lèi)降壓藥與沙坦類(lèi)降壓藥，這兩類(lèi)藥可降壓及減少尿蛋白。常用藥物包括卡托普利、依那普利、馬來(lái)酸依那普利、厄貝沙坦、氯沙坦等。長(zhǎng)期使用藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀水平，若肌酐較基線升高> 30%，應(yīng)減量并密切觀察。必要時(shí)改用硝苯地平等鈣通道阻滯劑。 2.腎小球?yàn)V過(guò)率≤30ml/min或有大量蛋白尿者，應(yīng)選用袢利尿劑如呋塞米等。 3.可以選用阿替洛爾、美托洛爾等β受體阻滯劑，以及哌唑嗪等α1受體阻斷劑。
腎血管性高血壓的治療與用藥
藥物治療的主要目的是控制高血壓，預(yù)防腎功能惡化，RAS指的是腎素-血管緊張素系統(tǒng)。
1.鈣通道阻滯劑(CCB) ：即常用的地平類(lèi)降壓藥，是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物，其降壓作用為擴(kuò)張血管，對(duì)雙側(cè)RAS者，不會(huì)引起腎功能惡化，為治療腎血管性高血壓的首選藥物。
2.ACEI及ARB ：也就是我們常用的普利類(lèi)降壓藥與沙坦類(lèi)降壓藥。對(duì)單側(cè)RAS所致的腎素依賴(lài)型高血壓，在用其他藥物無(wú)效時(shí)，用普利類(lèi)降壓藥或沙坦類(lèi)降壓藥能有效地控制高血壓，防止并發(fā)癥，但此類(lèi)藥物可能降低狹窄側(cè)腎血流量,故服用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎臟功能改變。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄所致的容量依賴(lài)型高血壓，ACEI或ARB是絕對(duì)禁忌。
3.β受體阻滯劑：也就是我們常說(shuō)的洛爾類(lèi)降壓藥，由于對(duì)腎血管性高血壓降壓有效，多用于聯(lián)合治療。
4.利尿劑：在單側(cè)RAS引起的高血壓，主要原因是高腎素，而不是容量增多，這時(shí)使用利尿劑常會(huì)使血漿容量減少，血漿腎素活性升高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，不僅不降低血壓，反而升高血壓，因此單純單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓理論上不宜用利尿劑。在雙側(cè)RAS，高血壓特征性表現(xiàn)為水鈉潴留、容量擴(kuò)張、血漿腎素活性不高，使用利尿劑可以降低血壓。
常見(jiàn)聯(lián)合用藥
單藥使用到足量時(shí)血壓仍未達(dá)標(biāo)，可考慮更換降壓藥物種類(lèi)或聯(lián)合使用兩種降壓藥物。
腎性高血壓常用的兩藥聯(lián)合方案有：1.沙坦類(lèi)/普利類(lèi)+地平類(lèi)；2.沙坦類(lèi)/普利類(lèi)+噻嗪類(lèi)利尿劑；3.噻嗪類(lèi)利尿劑+地平類(lèi)。
常用三藥聯(lián)合方案為沙坦類(lèi)/普利類(lèi)+地平類(lèi)+噻嗪類(lèi)利尿劑，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min/1.73m2時(shí)采用袢利尿劑；當(dāng)出現(xiàn)難治性高血壓時(shí)可考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、中樞降壓藥，但須遵循個(gè)體化原則。
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